【每周一案】 第119期 • 类中风
Aug 20
每周一案
欢迎大家来到每周一案第119期，今天图图将带大家了解类中风。
【辨证论治提要】
肝阳犯脑 ，络脉瘀阻，治以清镇息风，开窍活络。方用先生随证自拟方。李某，男，69岁，1976年11月8日初诊。
【初诊】
患者于当晚9时30分发病。数日来因安排打墙，劳倦过度。晚上站立与家人说话，先听见语蹇，然后感到头晕，家人立即扶到床上，即昏不知人,口眼歪斜，上下肢偏瘫。症见神志不清，口角歪斜，偶有哈欠，左侧肢体偏瘫，至半夜遗尿3次，血压24.2/13. 3kPa（182/100mmHg），体温正常，脉象弦滞而数。此属类中风，为肝阳犯脑，络脉瘀阻。
【治法】清镇息风， 开窍活络。
【处方】羚羊角4.5g（另包先煎），莲子心3g（研末冲服），明天麻9g，钩藤30g，僵蚕9g，菊花15g(后入)，广郁金9g（捣），石菖蒲9g，珍珠母30g（捣，先煎），荷叶边9g（后入），生赤芍9g，广地龙9g，桃仁泥9g，红花9g，小麦皮30g。
2剂，水煎，空腹服，一昼夜尽剂。同时急行十二井穴泻血，予50%葡萄糖6支，硫酸镁7ml。
二诊
11月11日，患者病情趋向缓和，昨晚身濈然微汗，为阳和舒畅之状，神识渐清，时能睁目顾人，口不能言，右手能指头部。
【处方】羚羊角4.5g（另包先煎），明天麻9g，钩藤30g。麦冬15g，僵蚕9g，菊花15g（后入），广郁金9g（捣），石菖蒲9g，珍珠母30g（捣，先煎），荷叶边9g（后入），赤芍9g，广地龙9g，广橘络9g，小麦皮45g。2剂，水煎，空腹服。因其腹挛急，二日未便，第二剂时加甘草9g，川大黄9g（后入）。
三诊
11月13日，服完上药同时给灌肠。大便已通，气逆不适，索食要喝，喝水时能合作，面有倦容，能识人，语言虽蹇涩，但偶有一两个字能说清楚 ，今天还写了几个字。血压左：12/6.7kPa（90/50mmHg）；右：4.7/9. 3kPa（110/ 70mmHg）、脉象：左脉弦数、右脉较细弱。
【处方】菊花15g（后入），钩藤30g，珍珠母30g（捣，先煎）。明天麻9g，木茯神15g，白僵蚕9g、天竺黄9g，石菖蒲9g，炒白芍9g，广橘络6g。旋覆花9g（纱布包），代赭石18g（捣、先煎），蝎尾3个，竹茹15g。荷叶边15g（后入），甘草6g，1剂，水煎，空腹服。
四诊
11月14日，神识逐日好转，说话稍不利索，头痛胃气上逆减轻，喉部作痛，稍有痰。
【处方】霜桑叶15g（后入）。菊花15g（后入）。抱茯神15g，僵蚕9g，石菖蒲9g，炒白芍9g，橘络4.5g，黑元参9g，桔梗9g，竹茹15g，甘草6g，荷叶边9g（后入）。1剂，水煎服。
五诊
11月15日，头仍痛，说话还不清楚，神识稍差，余俱佳。
【处方】菊花15g（后入）。明天麻9g，珍珠母30g（捣，先煎），钩藤30g，白僵蚕9g，桑寄生15g，茯神15g，石菖蒲9g，橘络4.5g， 荷叶边9g（后入），桑叶15g，竹茹15g，甘草6g。1剂，水煎服空心服。
六诊
11月16日，因探视病人多，患者感到疲劳过度，躁扰不宁，神倦而寐，询之示意头项痛，脉象弦数。仍为肝热上扰，肝风内动，调以清肝热，息肝风，镇肝搜络开窍续服。
【处方】龙胆草9g，菊花30g（后入），夏枯草30g，黄芩9g，明天麻9g，钩藤30g，莲子心3g（研末冲服），僵蚕9g，珍珠母30g（捣，先照），橘络4.5g，石菖蒲9g，郁金9g（捣），炒白芍9g，甘草6g，荷叶边9g（后入）。3剂，水煎服。
七诊
11月19日，药后情况良好，头痛消失，神识转清，语言仍蹇涩，但较前大有进步，肝经热减风息，更方滋下，佐以清息潜镇，搜络开窍。
【处方】熟地15g，女贞子12g，怀牛膝12g，石斛12g，大麦冬12g，生白芍12g，莲子心3g（研末冲服），橘络4.5g，石菖蒲9g，郁金9g（捣），钩藤12g，僵蚕6g，珍珠母30g（捣，先煎），明天麻9g，炒谷芽30g，荷叶边9g（后入）。2剂，水煎服。
八诊
11月21日，食纳，睡眠均好， 神志逐日进步，19 日晚患者体温稍高（38℃），夜半始退，余无异常，嘱上方去牛膝、白芍再服两剂，饮食方面予清淡稀疏之品。
九诊
11月23日，患者体温未再升高，血压17.2/9. 3kPa(120/70mmHg) ，饮食、睡眠尚好，神志进一步好转，个别字能说清，但时有轻度头痛，自觉左侧肢体有麻木酸困感，不能自持，病在稳定期。
【处方】细生地15g，女贞子9g，石斛9g，桑寄生12g，双钩藤12g，菊花12g(后入)，石菖蒲9g，丹参15g，珍珠母30g(捣，先煎)，秦艽12g，地龙12g，生甘草6g，荷叶边9g(后入)。6剂，水煎，空腹服。
十诊
11月28日，饮食、睡眠、神志很好，语言虽蹇涩，但天天有进步，左肢偏瘫无明显进步，手有轻度浮肿，苔厚腻，脉象左弦大数，右脉缓平，更拟通经活络，息风开窍。
【处方】秦艽12g，鸡血藤30g，地龙15g，桑寄生30g，钩滕15g，清风藤30g， 橘络4. 5g，乌梢蛇12g， 石菖蒲9g，茯神15g，莲子心1.8g，怀牛膝18g， 明天麻9g，甘草6g。8剂，水煎，空腹服。
十一诊
12月12日，病已进恢复期，精神状态很好，食、眠均佳，言语较前流利，惟左肢偏废，仍浮肿。继以上法进一步通经活络， 增进功能。
【处方】秦艽15g，鸡血藤30g，地龙15g，桑寄生30g，钩藤30g，橘络4.5g，乌梢蛇12g，天麻9g，怀牛膝24g，生黄芪30g，甘草6g。5剂，水煎，空腹服。
十二诊
12月24日，一切情况恢复均好， 仍患肢浮肿， 方转补阳还五汤，补气，活血，通络，以利恢复。
【处方】生黄芪60g(逐渐加至120g)，赤芍3g，川芎9g，归尾15g，地龙12g，桃仁9g(捣)，红花9g，桑枝30g。水煎服，日1剂，早、晚分服。
【瑞霭按】
本案中医辨证属于类中风。根据临床表现，其病机当为肝阳犯脑，络脉瘀阻；故治以清镇肝风，开窍通络。方中羚羊角、天麻、钩藤、菊花、僵蚕清肝息风，平肝镇窍；赤芍、地龙、红花、桃仁、橘络等化瘀通络。一诊时因猝然发病，证情较急，故急行手十二井穴泻血。二诊因便干二日不行，加大黄通降腑气，平抑肝阳上冲犯脑。之后根据病情的变化调整治则，加减进退，至十二诊肝阳已平，血压平稳，神志清醒，言语流利。但下肢偏瘫无明显进步尚有浮肿，因病已进入恢复期，故以补阳还五汤加味，以治偏废。
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本案治法是什么？
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清镇息风，开窍活络。
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本案病机是什么?
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肝阳犯脑,络脉瘀阻。
03
方中大黄作用是什么?
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通降腑气。
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