【胡希恕：临床医案细讲-感冒】
第一篇 感冒论治。
第一小节，感冒本属外感病，治病亦当用六经。
就说感冒本来就是外感的病，我们要用六经辨证来应对。
这里面列举了三个医案，我们先来看第一个。
陈某，男，24岁，病案号97771。初诊日期1965年10月9日：昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热（T38.6℃）、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，与麻黄汤。麻黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁三钱。结果：上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养两天自愈。
这个例子是比较典型的，胡老辩证为太阳表实证，治以麻黄汤。那我们先看看什么叫麻黄汤。《伤寒论》35条：“太阳病头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”这是麻黄汤的主条文。首先，它是太阳伤寒表实证的代表方，大家要明确一点，太阳病分太阳中风与太阳伤寒两种，而本例即是太阳伤寒表实证，既然是实证，不虚，那就不能用桂枝汤，直接发汗就好，这叫表实证，是病在表的实证。
胡希恕强调的重点是，先辨六经再辨方证。本案来说辨六经是在太阳，因为他恶寒又发热，对吧。依据是《伤寒论》第一条，也是太阳病的总纲：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”紧接着，病案上面说，口不渴，为何强调这一点？实际上，这是告诉你患者的病没有传经到阳明，没到阳明没化热所以不渴，那就还尙在太阳，也就不用考虑太阳和阳明的合病与并病了。
好，后文又说，脉浮紧，那是太阳伤寒的典型的脉象，依据是《伤寒论》第三条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”好，至此，辨六经，病在太阳，属于太阳伤寒。接下来，辩方证，为什么说它一定是麻黄汤证呢，咱们再回看35条，麻黄汤证的主要特点就是头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛。大家注意，张仲景在写伤寒的时候是很省字的，但是对于麻黄汤他提了疼呀痛的，共三条呀，身疼、腰痛、骨节疼痛。你就可想而知，麻黄汤证的一个特别典型的症状就是全身疼痛难受。对应到咱们这个案例，里面就有头痛、身酸痛，这两条就正好对应了上述条文吧。其实这样的情况临床上是非常多见的，病人感冒发烧，来以后说我浑身疼痛难受啊的，很常见的。这个就是麻黄汤证典型的代表，这就是辩方证。胡希恕为什么在临床上用药非常果断，甚至在常人看来胆量很大，就是因为他抓病症特点抓得非常独到，非常的准。
当然，这例来讲，还是比较简单的。抓到了脉浮紧，抓到了无汗恶寒，抓到了身上的各种疼，这些都是太阳伤寒，麻黄汤症的典型症状。同时，文中又告诉你口不渴，这就是用了一个排除法，告诉大家本案没有化热，没有传到阳明。好，那就简单了，直接用麻黄汤原方：麻黄、桂枝、甘草、杏仁。书上写
用麻黄汤原方，即煎即服，趁热喝，并盖上棉被，捂出汗来汗一出热就退了。
同时没有再服药，调养了两天，自己痊愈。这里也有个大家要注意的地方，也是《伤寒论》的原话，麻黄汤就该这样服的，汗出烧退就停止了，就不再服了，对吗？不过，这个东西对于咱们现在的中医就很难整了，现在的医院也好，诊所也好，开中药都是最少三副药，只开一副药是不行的，你开完三副药跟病人说，你吃一副以后，汗出烧退了你就不用吃后俩副了。那病人也会很奇怪，那你给我开三副干嘛啊，是吧。所以这里还有一个时代背景问题，现在环境与当时不同了。但是按道理来讲，应该按照胡老当时那样才对。由此，现代中医对于这种其实很典型的太阳伤寒病麻黄汤证有很多不用麻黄汤了，用紫苏叶、荆芥或者羌活、防风来代替，或者用麻黄也是用小小的量，来取一个平衡。当然具体怎么做，每个人有每个人的习惯，包括性格不同，或者是单位要求的不同，以及病人的条件不同，都会有影响，大家灵活掌握吧，这是题外话了。
还有一些时间，咱们继续说一下麻黄汤。刚才我们说的是麻黄汤的主要条文，它还有一些增补条文。比如说36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”这条具体说的什么？它就是告诉你如果太阳与阳明合病的话，你要先解表。这也是《伤寒论》里面的一大原则所在，说如果病人看上去又需要解表，又需要通下，一定要先解表。另外，条文里面的“喘而胸满者”，有喘的症状在，所以才用杏仁，所以麻黄和杏仁，这个药对儿，就是应对喘证的。
后面，还有55条：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”这里提到了麻黄汤应对鼻衄，也就是鼻子出血，这方面有一定的作用。这一条告诉我们，临床上有些鼻衄的病人，实际上是怎么样，是脉浮紧的，是有表寒实证所在的。所以，鼻衄这是人体机能的一部分，即用流鼻血来代替发汗，来排解表寒实的情况。这个时候我们用麻黄汤帮他一下，一发汗，不仅脉浮紧的寒邪散掉了，而且鼻衄很可能也随之好转。
日本有个经方家叫大冢敬节，大冢先生有一个医案，就说的这个例子。说有病人，他从小到大就一直爱流鼻血，后来有一次感冒，来看病，大冢先生一看是麻黄汤证，就给他用了麻黄汤。结果吃完以后，不仅感冒好了，而且他缠绵多年的流鼻血的怪病，也从此再也没有犯了。就是我们刚才说的道理，有的时候你莫名其妙地流鼻血，是因为有寒邪的存在，一旦用麻黄汤，把它发出去以后，鼻衄就随之痊愈了。
第二小节：感冒在表变匆匆，审证勿疏有合病
就是说，感冒初时多体现为表证，但它传经是非常快的，所以我们在辨证的时候不要疏忽，尤其是有两个甚至三个经的合病以及并病的情况。
例3，张某，男，44岁，病案号96718。初诊日期1965年3月25日：自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病，与葛根汤加石膏。葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。结果：上药服一剂，感冒证解。
分析：恶寒、无汗、脉浮紧，这些都是太阳伤寒麻黄汤证的典型症况，但仔细看，这里面多了一条：项背强。《伤寒论》31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。我们在伤寒病中应用葛根的一个典型的症状就是项背强几几，也就是脖子后面，肩颈部发紧，不舒服。具体来说，这种情况下如果有汗，就该用桂枝加葛根汤，而无汗就直接用葛根汤了。葛根汤：葛根四两、麻黄三两、桂枝二两、生姜三两、炙甘草二两、芍药二两，大枣十二枚。我们可以看到，这里麻黄与桂枝的用量，与麻黄汤是一样的；但是，葛根汤可并非是直接用麻黄汤加葛根而成的，它是不同于有汗而项背强几几的情况----简单地用桂枝汤加葛根。其原因在于，葛根本身就是一个解肌发表的药，麻黄更是发汗峻剂，只是简单的将其放到一起用，发汗量大增，如果不增加后勤补给，是不行的。所以葛根汤，实际可以看作在桂枝汤框架的基础上，加入了麻黄与葛根。
同时我们可以看到，这个案例，并非只是简单的葛根汤证，胡老用的是葛根汤加石膏，为什么还要加入石膏？就像小标题说的，我们要“审证勿疏有合病”。患者有一个症状是非常典型的，即“口唇干”。我们在讲第一个案例的时候，曾经提醒大家，有个重要的症状叫做“口不渴”，当时说，这就排除了该案向阳明病传经的可能，所以不加石膏，直接用麻黄汤就可以了。而本例相反，患者恰恰出现了“口唇干”的情况，即存在部分化热的倾向，但并不严重。故胡老在葛根汤基础上加入了生石膏一两，用量不大，但遏制了病情向阳明传经，很是关键。
小结一下，上一讲的案例与本案，都有恶寒、无汗、发热，同样的伤寒表实证，但细节却有不同。尤其要注意，胡老在外感病，用石膏的技巧。
我们来看感冒的第三个例子，是咱们书上第一小节的例2。
例2是相对复杂一点的，所以把它挪到最后来讲。患者是昨天受凉以后出现了鼻流清涕、喷嚏以及微恶寒的症状。初一看，这不就是简单的风寒表症吗？但是，我们还看到患者出现了咽痒，尤其是有舌苔黄、脉数的情况，呈现了热证。胡老用的是桑菊饮加石膏，将其辨证为风温病。原书说：“胡老常用经方，但感冒咳嗽初起，阳明里热轻证，也即温病学派所称的风温表证的时候，胡老善用桑菊饮来加减，疗效颇佳。”在上节课最后的时候我给大家讲了一些关于风寒、风温的理论知识，实际就为了应对今天这个案例。辨证为风温的证据：第一，脉细数，数脉即为典型的热证的脉；再来，舌苔发黄，即从舌像上也呈现了明显的热象；还有，咽痒也是风温的症状。这个病，并非从一开始来的情况就是这样，就是风温了，而是从受凉开始的，但后面迅速化热，产生了这些一系列热象。患者来诊的日期是8月30日，正像我们上节课所讲的，天气属于暑期，这种时节，病情就是容易热化的。不过，这种化热呢，并没有到《伤寒论》典型的阳明腑实的承气汤证，或者阳明气分大热的白虎汤证那么严重，都没有。它是在热邪的初期，病位在上焦，在肺。所以，这种情况就属于热邪犯肺。那为什么用桑菊饮呢？在温病学体系下，是有几个方子可选的。叶天士说：“温邪上受首先犯肺。”所以，化热初期，病位一定是在肺。如果病情不严重，并没有发热的情况。就像这个例子，喷嚏、头痛、头晕都有，但没提到发热。这就是化热以后，肺被风温初犯，病情尙轻的情况。所以，我们治疗上要以清解肺热、宣降肺气为主，尤其是有嗓子不舒服、咳嗽的情况，更要调畅肺气。同时，我们注意到，患者不发热，也没有咽痛、咽肿，即俗称的发炎的情况。所以这里选用桑菊饮。换言之，如果有发热、咽痛等症状，我们就不能再用桑菊饮了，要选银翘散。银翘散顾名思义，君药为银花、连翘，它的清热解毒功效更强，同时里面有荆芥、淡豆豉，所以，它除了能清热，可应对温病的发热、咽痛等症，还有一定的解表的效力，也就是说，辛凉解表的能力要更强一点。我们来对比一下这两个方子，桑菊饮，它出自吴鞠通的《温病条辨》：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”本例即是，身不甚热，没有发烧的情况，但是有微渴、咽痒咳嗽，那就用桑菊饮了。而银翘散在《温病条辨》里面的描述是：“太阴风温，温热、温疫、冬温初起恶风寒者桂枝汤主之；但恶热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”这里注意，《温病条辨》中桑菊饮被称作辛凉轻剂，而银翘散为辛凉平剂，平剂要比轻剂会用药重一些。具体来看，桑菊饮和银翘散里面都有连翘、薄荷、桔梗、芦根、甘草这五味药，所以它们都有疏风清热清肺的功用，均是应对外感风热的良方。但是，如前所述，桑菊饮是辛凉轻剂，它是疏散风热、清宣肺热，用的是桑叶和菊花辅以宣降肺气的的桔梗与杏仁，即用桔梗搭配杏仁的升降结构来应对肺气不利导致的咽痒咳嗽。所以，它是用在风温初起，表症比较轻（不发热），邪热不甚（无咽痛、红肿、大汗、大热、大便燥结等症），这时候用桑菊饮主要治的就是风温咳嗽，伴有微口渴的情况。而银翘散里边又加了金银花、竹叶、连翘，其中金银花和连翘的用量是很重的，它的清热解毒的功效要远远大于桑菊饮。同时，刚才说了，里面又有荆芥、淡豆豉、牛蒡子，这样辛凉透表的药，也能解表。所以，银翘散无论解表和清热的力量都强于桑菊饮。这就是吴鞠通说桑菊饮是辛凉轻剂而银翘散是平剂的原因了。不过，哪怕是银翘散，它也仅仅是平剂，而不是辛凉重剂，同样是用于温病初期的，它只是比桑菊饮证的情况热邪要重些，主要体现在可能有发热、同时伴咽喉肿痛等症。关于这两个方的具体讲解和应用大家也可去看我的跟我记方剂3-辛凉解表：银翘散、桑菊饮这篇文章。
对于本例还有一个点需要关注，胡老在桑菊饮基础上加了一两半的石膏，我们可以对比一下上一讲葛根汤的加味，当时葛根汤加味生石膏只加了一两，而本例这里面加了一两半，要更多些。这是因为本例从舌苔和脉象上均已呈现了明显的热像，而上一例只是“口唇干”而已。同时，石膏不仅用于阳明发热，也常用于阳明头痛，患者有头疼的症状，同时热像明显，这里用石膏也有镇痛的作用。
至此，第一小节的三个例子就都给大家说完了，你学习到了呢？当然，第一个是辨证施治；另一个，我们发现胡老非常善用石膏来加味，不论经方还是时方，只要有热象，又看到口干渴或者阳明头痛的石膏证，就可以用，再根据热像的多寡，来调节石膏的用量，这些都是我们要学习的地方。
最后补充一点，轻剂和平剂都有了，那辛凉重剂是什么？《温病条辨》：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”白虎汤证主要表现为：壮热多汗、口渴多饮、心烦头痛、面赤气粗，也即大热、大汗、大渴、脉洪大。我们刚才说到，外感热邪初起，一开始它是犯上焦肺的，如果没有及时的治疗，接着就会邪犯阳明了，成为《伤寒论》中典型的阳明病。尤其是，有些人素体体质就胃火偏盛，那就更容易传经，呈现阳明热重的情况。由此，我们凑齐了温病体系下三个典型的方：桑菊饮、银翘散和白虎汤，分别是辛凉轻剂、辛凉平剂以及重剂。
上面两节课，我们通过三个例子，主要讲的是感冒病邪在表，包括一些合病和并病的情况。我们下面这一小节的标题就叫做：感冒并非皆表症，治疗当忌都发汗。很明显，这一节说的肯定就不只是太阳表证了。这里面有两个例子，我们这先讲第一个。
这个例子是比较典型的。《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿（默默）不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”稍微熟悉《伤寒论》的朋友都应该知道，我们把往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，这四个症状称作柴胡四证，也就是说它们是少阳病应用柴胡类方的典型症况。那我们看回咱们例子，其中有：“不欲饮食”，即条文里面的“嘿嘿不欲饮食”；“心烦喜呕”对应了本例症状“恶心”；“胸胁苦满”对应了本例症状“右上胸痛”。然后还有“咽痛口干”这个症状虽然不在柴胡四证，但是在263条，讲少阳病的总纲：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”那么本例子的“咽痛口干”就应对了咽干；同样，本例中的“头晕”对应了条文中的“目眩”；再加上弦脉是少阳病典型的脉证了。所以总体上看，这是非常典型的一个少阳病的例子了。
胡老开的方是小柴胡加石膏桔梗汤。他在小柴胡汤的构架基础上加两味药，桔梗和生石膏。首先是辩证，该病辨为少阳和阳明的合病。少阳我们已经分析过了，那阳明病的证据在哪？第一点，证据还是在，“咽痛口干”上。《伤寒论》97条说：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，(一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛)小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”说的就是服柴胡汤已，还渴者属阳明，以法治之，也就是说你喝小柴胡汤完了以后，如果还渴，属阳明病。本例中，患者本身有咽痛和口干，再加上他的脉是“脉弦细稍数”的，虽然不严重，但有数脉即有化热倾向。可以看到阳明病的症况并不明显，但胡老依然用了一两半的石膏来镇痛清热，也对少阳向阳明传经起了截断作用，可谓一半治一半防了。
后面我们看看桔为什么放桔梗，因为放入了桔梗以后，桔梗和甘草就组成了桔梗汤。《伤寒论》311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。”甘草汤那就是只是用甘草了，桔梗汤是在甘草的基础上再加桔梗。桔梗在《药典》上本就有宣肺利咽的作用，所以这里面应用它主要是在咽喉症状，当然，里边也有对少阴病的截断意义。
所以这里面，胡老搭配就是一个比较丰满的搭配。当然了，如果是个人意见，我可能不太会用石膏，后者说石膏的用量不会那么大。本例胡老石膏用量达到了一两半，用量是否稍微大了一点？这个留给大家去考虑了。。。
结果上药连续服三剂，口干咽痛好了，咳嗽也不明显了。但是，还有恶心，腰痛和下肢凉的情况。我们来看，口干咽痛好了，说明热像已经不见，或者说已经截断了病症向阳明病传经的倾向。反而，还有恶心，恶心，我们还是将其归为少阳小柴胡汤证，所以后续小柴胡汤是继续用的。还有腰痛，一种理解是有表症在，即身疼痛，而另一种理解就是肾虚腰痛。那么下肢凉是怎么造成的？我认为，与三剂石膏，每剂一两半的用量有关。对于病人来讲可能是重了，造成了下焦虚寒的情况。所以胡老在二诊变方的时候，由于咽喉不适的症状已经没有，所以去掉了桔梗；加入了桂枝、芍药各三钱，这相当于加了桂枝汤进去；同时，又加入生龙骨、牡蛎各五钱，这一下子就变成了桂枝加龙骨牡蛎汤和小柴胡汤的合方。
桂枝汤就是有调和阴阳、调和营卫的作用。所以加桂枝汤好理解，因为患者腰痛、下肢凉，可能还有表症，或者营卫不调的情况，我们从解肌发表、调和营卫上，是不难理解的。那么为何还要加入龙骨牡蛎？
在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落。脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤的典型症况男子遗精、女子梦交，也可用于治疗多汗症。它既能调理阴阳以治本，又能重镇安神、潜阳摄阴以治标，临床用于治疗男子不育症、不射精症、阴冷症、癔症、神经衰弱、绝经前后诸症等疾病。可见，该方的适用于阴阳俱虚、脾肾俱虚，而又相火妄动，产生了一系列生殖系统、精神系统症状的人群。
胡老在本例应用该方，主要是针对病患二诊的“腰痛”与“下肢凉”症状。病患经过一诊之后，原有的症状减轻，但虚象显露。胡老用桂枝加龙骨牡蛎汤来调和应为，调理阴阳，潜阳摄阴以补虚。腰与下肢的症状，都与肾有着很大关系，加入龙骨、牡蛎固摄阴精，潜阳入阴，使阳气能固摄，阴精不外泄，心肾得以交通。
这个例子主要讲的是少阳病，同时有脉数和咽痛口干的症状胡老加味了石膏以及桔梗汤。