肺腺癌TNM分期影像学解读
译者简介：
薛琪，医师，2014年本科毕业于辽宁医学院影像诊断专业，就职于广东省河源市人民医院放射科。
河源市人民医院，始建于1906年，是一所集医疗、科研、教学、预防于一体的三级甲等综合性医院，暨南大学附属医院。放射科为本院重点建设学科，全科室分为四个亚学科：普通放射科、CT、MRI和介入诊疗中心。
第八版肺腺癌TNM分期影像学解读
美国德州大学安德森肿瘤中心
· 掌握第八版肺腺癌TNM分期
· 掌握与肿瘤病理相对应的影像学表现：
AIS（原位腺癌）
MIA（微浸润腺癌）
· 规范部分实性结节的测量与T分期标准
· 多发性磨玻璃结节和肺炎型腺癌肺内表现的处理
· 是肺癌最常见的组织学类型（非小细胞肺癌占比超过40%）；
· 临床分期（TNM）决定了治疗策略和预后；
· 原发性肺腺癌影像学表现包括：磨玻璃结节、亚实性结节、部分实性结节、实性结节及肿块。
· 影像学：表现为≤5mm纯磨玻璃结节（箭头）。
· 病理：II型肺泡细胞和/或Clara细胞的非典型性局灶性增殖，由终末呼吸单位发生的腺癌的一个亚群的前体。
· Tips:
· I型细胞：扁平细胞/小肺泡细胞，无增殖能力，组成气-血屏障。
· II型细胞：分泌细胞/大肺泡细胞，分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，
稳定肺泡直径 ，不断分化、增殖、修补损坏的肺泡上皮。
· Clara细胞：主要分布于细支气管及终末支气管粘膜上皮内，有丰富的分泌颗粒
1.分泌功能，降低肺泡表面张力（与II型细胞分泌物质不同）；
2.细支气管损失后的主要前体细胞，可转化成纤毛细胞或杯状细胞；
3.对吸入性和血源性异物有中和解毒作用。
胸部CT（A）显示左肺下叶背段9mm磨玻璃结节（箭头）。连续复查CT（B）3个月、（C）2年、（D）5年，显示结节增大（箭头）。活组织检查为腺癌。非典型性腺瘤性增生是腺癌的前体，表现为纯磨玻璃结节，生长缓慢。
· 影像学：CT显示纯磨玻璃结节（GGN），＞0.5cm，<3cm（箭头）。多发性AIS应归入多发性原发肿瘤，而不是肺内转移。
· 病理：增长类型的II型肺泡细胞（或克拉拉细胞），属于肺泡既有结构（上皮增长），缺乏基质、血管或胸膜入侵。细分为黏液性和非黏液性。
· 预后：如果完全切除，患者生存率100%。
· 影像学：磨玻璃结节≤3cm，固体成分≤5mm（箭头）。
· 病理：以上皮为主，肿瘤细胞浸润肌纤维细胞间质5mm。CT上的实性部分对应病理上的浸润部分。有任何侵犯淋巴组织、胸膜、血管或肿瘤坏死，即排除微浸润腺癌（归为浸润癌）。
· 预后：5年生存率98%-100%。
· 国际肺癌研究协会建议：在1mm层厚的扫描图像或重建图像上测量肿瘤最大层面的长轴直径；在肺窗上进行测量，数值四舍五入/毫米。
肺腺癌表现为实性病灶，测量区域为整个病灶的长轴。
T1a<1cm1cm<t1b≤2cm2cm<t1c≤3cm
· 肺腺癌表现为混合实性/部分实性结节。实性成分决定T的分期。
此肿瘤实性成分为1.2cm（1cm<t1b≤2cm），归为t1b期；合并磨玻璃成分后肿瘤总大小虽超过3cm，但仍归为t1期。
· 肺腺癌表现为部分实性病变（箭头），测量区域为实性成分的长轴。
T1a<1cm1cm<t1b≤2cm2cm<t1c≤3cm
· 如纯磨玻璃成分>3cm，归为临床T1a期。
· 如以磨玻璃为主的部分实性结节中实性成分<0.5cm，虽病灶总大小>3cm，仍归为临床T1a期。
左肺尖的主要肿块（T）为3.2cm(3cm<t2a≤4cm)，由于卫星结节（箭头）的存在，该肿块归为t3期（卫星结节同为原发肿瘤，与主要肿瘤在同一肺叶）。
右下肺主要肿块（T）为4.5cm（4cm<t2b≤5cm），由于中叶结节（箭头）的存在，将其归为t4期。
右上肺主要肿块（T）为3.3cm（3cm<t2a≤4cm），当发现对侧肺内有结节存在时，将其归为t2am1a期。
右上肺主要肿块（T）为4.5cm（4cm<t2b≤5cm），左肺内多个结节（箭头）。无论发现一个或多个结节，均归为m1a期（胸内转移），因此该病人临床分期为t2bm1a。
· T分期由临床分期最高的病变决定
· （肿瘤数目）或（m）表示多灶性
· N和M分期适用于所有肺受累的区域
· 发生人群通常为女性（60%-80%）和非吸烟者（30%-80%）
· 较不容易发生结节和远处转移
· 影像学上的实性和磨玻璃成分与病理上的浸润和附壁生长相对应
· 影像学：双肺上叶亚实性结节（箭头）。主要病灶位于右肺上叶，实性成分（橙色箭头）为1.3cm（1cm<t1b≤2cm）；m表示多灶性。左肺上叶磨玻璃结节（黄色箭头）病理为不典型腺瘤性增生或原位腺癌；该病人临床分期为t1b（m）。
· 预后：良好，不常复发。
· 类似于肺炎的实变区
· 主要为鳞状细胞生长，组织学上为黏液或肿瘤部分填充肺泡腔
· T3累及单叶，T4累及同侧肺内不同叶，M1a累及对侧肺叶
· N和M分期适用于所有肺受累的区域
· 包含磨玻璃、实性成分或两者都有的区域
· 有确切恶性征象时，无论是否对该区域进行了活检，均可归类于肺炎型腺癌
· 分散的磨玻璃结节不能归类于肺炎型腺癌
· 支气管闭塞导致阻塞性肺炎或肺不张的肺癌也不能归类于肺炎型腺癌
实性成分只涉及一个肺叶（中叶）时，归为T3期。但该病灶整体范围>7cm，临床分期应为T4。
弥漫性肺腺癌有时很难定义病灶的边界。如果受累范围局限在单个肺叶，且难以测量大小时，归为T3期。
当出现多个病灶时，肿瘤的分期根据病灶的分布范围及主要病灶的大小决定。实性成分和磨玻璃结节同时存在于双肺时，为M1a期；本例主要病灶为12.2cm（T4>7cm），为T4期；所以，该病人的临床分期为T4M1a。
· 区分第二/多灶原发性腺癌和转移具有挑战性
· 大多数多灶原发性肺腺癌具有相同的组织学类型
· 符合以下任一标准，则认为是独立存在的原发恶性肿瘤：
肿瘤组织学不同（如腺癌和鳞癌）；
组织学相同，但综合组织学评价不一致；
组织学相同，但解剖结构不同，无纵隔淋巴结和全身转移；
不同的生物标志物。
CT（A）及全身PET（B）示右肺叶病灶实性部分为2.5cm（黄色箭头），整个病灶为3.4cm，左上肺病灶实性部分为3.7cm，整个病灶为10.1cm，两病灶活检均为腺癌。组织学上，右肺恶性肿瘤分化程度较左侧低，且有黏液性分化。根据组织学上的差异，二者为不同的原发性肿瘤，右肺分期为T1cN0M0，左肺分期为T2aN0M0。两种肿瘤均采用立体定向全身放射治疗。
左肺上叶实性结节1.2cm，为腺癌T1b期，未见胸外或淋巴结转移。右肺上叶磨玻璃病灶活检为分化良好的腺癌。患者行左上肺楔形切除后，接受了化疗，并对右上肺病灶进行重新评估。
· A示右肺下叶结节灶，大小约2.8cm，活组织检查为腺癌。
· B示右肺叶毗邻胸膜处不规则结节（箭头），大小约2cm，可疑多灶原发肿瘤。活组织检查为肉芽肿性炎症与结核分枝杆菌混合存在。
· 当临床怀疑多发性原发性恶性肿瘤时，建议穿刺活检。
· 建议在综合考虑所有相关信息后，通过肿瘤多学科会诊评估肺内原发病灶及转移病灶。
· 第二/多灶原发性肿瘤的每个病灶都应进行独立的TNM分期，并分别独立治疗。
· 第八版肺腺癌TNM分期概括了与肿瘤病理相对应的影像学表现（原位腺癌和微浸润腺癌）。
· 以部分实性结节/肿块存在的腺癌的测量：实性成分的长轴决定T分期。
实性部分
1.1cm
1cm<t1b≤2cm
· 多灶性和肺炎型腺癌的分期：T3累及单侧肺叶，T4累及同侧不同肺叶，M1a累及对侧肺叶。N和M分期用于所有肺受累的区域。
T4N1M1a
T4（>7cm）
M1a（对侧叶）
· 第八版肺腺癌TNM分期：
病理实体（AIS、MIA）
部分实性结节或肿块的测量和分期
多灶性病变
肺炎型肺癌
· 掌握这些规范对于准确分期至关重要