【健康界】WHO“外科手术安全核对清单” 是这样来
WHO在2009年推出了一项旨在提高患者手术安全核对清单(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)。清单（Checklist）这一概念首先用于外科手术中，以确保团队在术前、术中和术后的所有安全措施都被严格执行，步骤包括确认手术的地点，询问病人的名字、过敏史，以及检查所有外科手术工具是否被移除等。世界卫生组织（WHO）与哈佛大学公共卫生学院曾合作推出了一份19项外科手术安全核对清单（亦作“手术安全核对表”），现已推广至全球很多国家地区。“清单”的观念真正让全球医学界都对其了解并逐渐认可，要归功于哈佛大学公共卫生学院的副教授阿图·葛文德（Atul Gawande），他在2009年的《清单革命》一书中极力推广清单的概念，WHO的手术安全清单也有他的部分功劳。
WHO关于安全手术的10个事实
1.在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。
2.研究表明，手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。
3.据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。
4.在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。在全球基础上衡量外科治疗，对促进手术安全、预防疾病和改进治疗至关重要。
5.在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。
6.在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。
7.在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。
8.在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。
9.世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。对全球八个示范点所作评价的初步结果表明，由于使用了核对表，患者获得按外科治疗标准进行治疗的可能性翻了一番，此种标准包括在切开皮肤之前使用抗生素，以及确认手术团队为正确的病人实施正确的手术。
10.目前正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。
小范围尝试，清单初露锋芒
2001年，约翰霍普金斯医院名叫彼得.普罗诺弗斯特（Peter Pronovost）的ICU专家决定开展一种医生的清单，挑选了防止中心静脉置管感染来做试验。列出看似很傻似乎没有必要的五项清单：1.用消毒皂液洗手消毒，2.消毒患者皮肤，3.给患者整个身体盖上无菌手术单，4.戴上医用帽、口罩、无菌手套并穿上手术服，5.待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。然后让护士记录医生的操作，发现1/3医生操作不规范，至少会跳一个步骤，该医生说服管理层，授权护士在发现医生跳过操作上的清单是时候叫停操作，以及提醒尽早拔管。经过一年的跟踪，发现一张小小的清单，让约翰霍普金斯医院中心静脉置管感染比例从11%下降到0，15个月后，更避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节约了200万美元的成本。普罗诺弗斯特开始更广范围内推荐自己的清单， 2003年，密歇根医疗与医院协会在该州各家医院ICU里开始“基石行动”（keystone initiative）试验该清单。后来2006年，新英格兰医学杂志刊登了一篇里程碑式的文章，基石行动开展后的3个月，密歇根州ICU中心静脉置管感染率下降了66%，很多ICU的感染降为了0.密歇根州的平均感染率显著下降，项目实施18个月后，参与行动的医院共节省了1.75亿美元，挽救了1500多人的生命。而这一切归功于一张看似愚蠢的清单。
WHO全球峰会讨论，拟定安全清单
2006年，WHO想设立一个全球性项目，以尽量减少手术中可以避免的死亡和伤害事故。2007年1月，来自世界各地的外科医生、麻醉医生、护士、安全专家、还有病人自日内瓦总部召开了为期2天的会议。之后专家们又在伦敦开会，讨论清单，尤其是删除清单的项目难于取舍。伦敦会议之后草拟的清单又在伦敦和香港进行了小规模的测试，之后，推出了包含19个检查项目的最终版手术安全清单(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)。推出了19项的清单之后，WHO开始在全球的8家医院对手术安全清单实地测试。不同国家不同级别的医院验证清单的有效性，试行的时候发现在每家医院都有巨大的改进空间。不同医院的反差很大，碰到了很多问题。结果显示，在手术安全清单投入使用之后，8家试点医院术后严重并发症发病率下降了36个百分点，术后死亡率下降了47个百分点，统计结果非常显著，感染发生率几乎下降一般，因大出血或技术问题再次手术治疗病人减少1/4，涉及的4000名患者中，清单的使用让150人免受伤害，27人免予死亡。2009年，《新英格兰医学杂志》迅速发表了该试验的成果。在美国，20个州的医院协会承诺推广，到2009年底，10%的美国医院已经或准备使用清单，在世界各地，有2000家医院这么做了。
清单让世界更简单.
清单的重要性不言而喻。尽管如此，要所有医院和医生来真正执行并非易事。WHO数据统计，只有25%的美国医院在使用清单，而其中一些医院在执行它们时太过仓促，没有制定病人安全的覆盖策略，包括改善沟通、协作以及透明度。清单的目标不是让医生们在检查项旁边乖乖打勾，而是要培养合作和纪律的文化，让清单把复杂的事情变得相对简单。精心设计的清单能够超越复杂性，让世界变得更简单。清单帮你节省脑力，让头脑清醒冷静，不让你的头脑被繁杂的现状占据，让复杂的事情有条不紊的开展，不至于遇到复杂麻烦的时候抓不住头绪，让你能够按照正确的路径做出正确的选择。清单还能够帮助快速组建团队，做出有效分工合作，共同面对将要发生的一切。当然，清单需要不断的完善和修订，不能一成不变僵化，航空的飞行清单也在不断的修订，推出新的清单，以让最新的发现和成果快速的转化为有用的流程并有效的阻止不良事件的发生。请承认人类的不完美，每个人都会犯错，在极端复杂的世界里，我们必须改变观念，因为我们别无选择。这个世界需要一场清单革命，无论一台手术多平常，每个患者都是独特的，在清单的帮助下，我们可以发现很多我们可能遗漏的问题，诸如药物过敏、设备故障、用药不当等，制定更详细的计划，做更加充分的准备。我们常说概率，发生一件意外事件或并发症的概率，但是一旦进了手术室，谈论概率的大小就没有任何意义了，危险情况要么发生，要么不发生，对每一个个人就是全友或全无的，我们很难预知单个的患者是否会发生。
致谢《清单革命》作者[美]阿图.葛文德（THE CHECKLIST MANIFESTO. HOW TO GET THINGS RIGHT, ATUL GAWANDE），译者王佳艺，让我对清单、对患者安全有了更深一步的理解。
本文首发于健康界。
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