牟向东：囊括10多种疾病、三大病因，最终导致同一个结果，如何「征」「检」结合，厘清支气管扩张的病因...
本文首发《呼吸界》，作者：牟向东，影像时间授权转载
支气管扩张指支气管与周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，进而引起支气管壁结构破坏，出现异常和持久的扩张与变形（Bronchiectasis）。支气管扩张的典型的症状是慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。HRCT特征：支气管横径大于邻近肺动脉（印戒征）；柱状、囊柱状（曲张样）、囊状，可被空气、液体或黏液充填（支气管粘液嵌塞征）。
这个20岁女性患者病例提示我们，临床上遇到这些症状要考虑做CFTR基因检测，不排除基因突变
病例：20岁的女性，因为咳嗽、气短4年，常伴有流涕及打喷嚏。外院诊断为鼻炎、哮喘和支气管扩张。查体：一般好，无杵状指，双肺呼吸音粗，双上肺少许湿啰音。肺功能检查：FEV1占预计值75.8%，FEV1/FEC：68.5%，支气管可逆试验阴性。
上图为该患者的胸部CT，显示双上肺明显的支气管扩张。可见典型的「印戒征」，也可见明显的「树芽征」，以及「支气管粘液嵌塞」的一些表现。
病变主要位于双上肺，双下肺也有病变。鼻窦可表现为全组的副鼻窦炎，可见上颌窦、蝶窦、筛窦明显的粘液潴留。
对该患者做辅助检查，结果大多数正常。其中包括：血常规白细胞分类正常，FENO：21ppb；痰抗酸染色阴性，痰培养：阴性；IgE：53 KU/L，过敏原阴性；T-SPOT-TB阴性，ANAs和ANCA阴性。
汗液氯离子110mmol/L，钠离子120mmol/L。汗液氯离子和钠离子的检测结果明显升高，具有一定的提示和诊断意义。
进而对患者做了全外显子基因检测，结果显示为囊性纤维化。为何要给患者做CFTR基因检测？首先考虑到患者年龄较年轻，主要表现为双肺的支气管扩张、鼻窦炎、汗液氯离子增高（大于60mmol/L）、胰腺外分泌功能障碍（脂肪痢）。患者的体型消瘦，也要考虑有消化不良的表现。因此想要找出患者的支气管扩张病因，就要怀疑到病人有基因变异的可能。关键联系点：有双上肺支气管扩张表现，同时还有汗液氯离子增高以及胰腺外分泌功能障碍，应该会有脂肪痢和营养不良的表现。
因此建议，如果遇到青少年出现这些呼吸道的症状，主要表现为双上肺的支气管扩张，要考虑到这样的诊断。也可参考学习2003年9月发表于《中华结核和呼吸杂志》上一篇名为《囊性纤维化一例报告并文献复习》的论著，作者为李楠、何冰、王广发、汤秀英，这是一篇比较早期的关于CFTR的报道，提示临床上遇到相似病例要想到这样的诊断。
临床如何进行支气管扩张的分布和病因分析？这几种情况下要对应联想到这几种不同疾病
在临床进行支气管扩张的分布和病因分析时，遇到上叶支气管扩张为主的，要想到几种疾病：1、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）；2、囊性肺纤维化；3、结核。如果遇到腹（前）侧支气管扩张，要想到会不会是鸟分枝杆菌感染。
而遇到中央支气管扩张，外周气道正常的，要想到这几种疾病：1、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）；2、气管支气管巨大症 (Mounier-Kuhn Syndrome)；3、Williams-Campbell 综合征。
如果患者是感染后（儿童），要想到两个方面，一是下叶基底段最常见，下叶背段及前基底段相对少见；二是左肺下叶最长受累，是右肺下叶的2倍。
如果是局灶性的病变，要考虑到感染后或继发于误吸，也要考虑中央气道阻塞性病变（缓慢生长的肿瘤、支气管结石、异物等）。
面对支气管扩张患者，除了对要进行影像学的分析，还要对病因的分类进行分析：
1、先天性
要考虑是不是囊性肺纤维化（cystic fibrosis）、原发性纤毛不动综合征（Kartagener syndrome）、气管支气管巨大症 （Mounier-Kuhn Syndrome）、肺隔离症（Pulmonary seguestration）。
2、免疫性
要考虑是不是变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、弥漫性泛细支气管炎（DPB）、免疫球蛋白缺乏（GOOD）、闭塞性细支气管炎（BO）、类风湿性关节炎（RA）。
3、感染后
这类最常见。要考虑是不是麻疹、结核、奴卡、NTM、曲霉。
此外还有一些阻塞性的因素，因此要掌握这些病因的特点。围绕先天性、免疫性、感染性的病因，我们分别以几个病例来分析说明。
这个38岁男性患者病例提示我们支气管扩张的先天性因素，哪些情况应考虑到原发纤毛不动综合征
病例：这是一个先天性病因的患者。38岁的男性。咳嗽、气短30余年，黄色粘痰不易咳出。外院诊断为肺结核和支气管扩张，既往鼻窦炎20多年，10年前行肺大疱切除术。患者适龄结婚无子女，精子活力下降。查体：一般好，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。肺功能：FEV1占预计值64.6%，FEV1/FEC：62.4%，支气管可逆试验阴性。
做肺部CT可见双肺的双轨征。鼻窦CT可见有上颌窦炎的表现。
常规性辅助检查结果为：血常规WBC 15×109/L，CRP 57mg/L；痰抗酸染色阴性，痰培养：正常菌群；T-SPOT-TB阴性，ANAs和ANCA阴性。由于患者不育，也做了精子运动试验，结果为0.95%。
我们做了电镜检测，诊断为原发纤毛不动综合征。
原发纤毛不动综合征属于常染色体隐性遗传性疾病。Kartagener综合征：约占PCD的50%，婴幼儿、儿童反复肺部感染；纤毛结构的异常导致粘液纤毛功能障碍与呼吸道疾病，常累及舌段、中叶、下叶，管壁增厚，黏液栓；树芽征、马赛克征。Kartagener综合征是非常经典的疾病，常见于PCD亚型，内脏转 位、副鼻窦炎、支气管扩张。Kartagener-Afzelius syndrome：内脏转位、副鼻窦炎、支气管扩张、不育。
有时临床可遇到相似病例。当然，还有其他表现，包括单侧透明肺，都需要我们注意可能出现支气管扩张的表现。
这两个病例均提示我们，这些先天性病因在支气管扩张病因里占有主要因素
病例：同样是一个先天性病因的患者。46岁的男性。左侧胸痛半年，间断咯血1个月。既往体健，无烟酒嗜好。查体：一般好，无杵状指，双肺呼吸音清，未闻及干啰音。
可见左下肺约九、十段出现病变，出现比较明显的支气管扩张。
做肺部增强CT可发现异常，同时也说明肺隔离症可以出现支气管扩张的表现。肺隔离症（bronchopulmonary sequestration，BPS）是一种罕见的下呼吸道先天畸形。它由无功能的与气管支气管树无正常连通的肺组织团块构成，该组织 团块接受来自体循环的动脉血供。BPS分为肺内型、肺外型、支气管肺-前肠畸形。
病例：65岁的男性，同样也是先天性病因的患者。间断咳嗽、咳痰30余年，加重20余天。当地医院查血常规示WBC 8.3x109/L，NE 82.1%，诊断「慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿」，给予抗感染、平喘、化痰等治疗后体温正常。但随后患者出现II型呼吸衰竭、肺性脑病，行气管插管、呼吸机辅助通气。
经气管镜检查提示「气管主支气管狭窄塌陷」。患者最终诊断为巨气管支气管症。要注意的是，巨气管支气管症（Mounier Kuhn syndrome），气管、中央支气管扩张，粘液 清除能力减弱，常为家族性，常染色体隐性遗传，好发于30-50岁，中心大气道平滑肌和弹性纤维的萎缩与缺失是该综合症的特征性表现，病变气道吸气时扩张，呼气时塌陷，声门下气管横径正常。
因此，前面列举的1、2、3、4病例，均告诉我们，先天性的病因在支气管扩张病因里占有主要因素。
这个23岁男性患者易被当做肺炎误诊误治，CT和辅助检查帮助我们查清病因为变应性支气管肺曲霉菌病
病例：23岁的男性。主因「间断咳痰、气短4年，加重4个月」就诊于我院门诊。当地医院行胸部CT检查显示左上肺渗出影，诊断为肺结核，予三联抗结核治疗效果不佳，自行停药。我院门诊复查胸片显示右上肺新发高密度阴影。
从患者胸片可见，从肺门开始长出高密度的较长的索条阴影。CT表现更明显。主要表现为中央型的支气管扩张，同时伴有支气管粘液嵌塞征的表现。
由于有支气管粘液嵌塞和粘液潴留，可通过灌洗和患者自主排痰排出体外，因此出现一些树枝分叉形状的粘痰，我们称之为支气管管型。而当这些支气管粘液排出体外后，就形成了支气管扩张。也就是说，原本这些支气管是不会扩张的，患者排出这些粘液栓后，于气道中形成较大张力，原理类似于球囊扩张作用，最终形成支气管扩张。这种情况下的支气管扩张发生速度非常快，但若经有效治疗，扩张可能会缓解或有所好转。
我们对该患者进行辅助检查。血常规：嗜酸细胞13%，CEA 9.6ng/ml；IgE＞5000IU/ml，FENO：78ppb；痰抗酸染色阴性，痰培养：阴性；皮肤过敏原点刺试验：曲霉菌阳性；支气管可逆试验阳性，改善16%（＞200ml）。因此诊断患者为变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。
针对这种情况，有些患者会采取手术治疗，如果诊断为肺炎，实际上就是误诊误治。当然，另外有一些患者本身合并有肺炎，这种情况下也可以做手术。手术后可发现这些患者的支气管粘膜有大量的嗜酸细胞浸润。
因此该患者主要是由于过敏导致的支气管扩张，是变应性支气管肺曲霉菌病。主要表现为：支气管哮喘；嗜酸细胞增多；中央型支气管扩张；曲霉菌皮肤点刺试验阳性；血IgE升高（＞1000IU/ml ）和sIgE升高。
这个72岁女性患者最终根据其临床表现、影像、病历特点分析诊断为弥漫性泛细支气管炎
病例：72岁的女性。咳嗽、咳痰6个月，体健发现胸腺肿物。既往冠心病10年，中耳炎、副鼻窦炎2周。查体：一般好，无杵状指，双肺呼吸音清，未闻及干啰音。肺功能：FEV1占预计值84%，FEV1/FEC：64%，支气管可逆试验2.9%（40ml）；FENO：14ppb。
胸片发现双肺弥漫性病变。胸部CT可发现双肺弥漫性的小叶核心内增粗的表现。也有比较清楚的双轨征和支气管扩张的特征，包括马赛克征。
增强CT可发现位于胸腺、前纵隔，有一个形态不规则的肿物，鼻窦CT显示为全组鼻窦炎。患者做了切除的同时也肺活检，因为肺里有弥漫性病变，同时肺功能明显降低。
支气管可见很多炎细胞浸润，管壁增厚，也有本身的狭窄。从各种特点可分析诊断为弥漫性泛细支气管炎。最终，从患者临床表现、影像、病历，术后诊断该患者为胸腺瘤（B2）、支气管扩张症和弥漫性泛细支气管炎（DPB）。
最近我们也发现了临床中有类似患者。
分析弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB），它是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。这是由于炎症病变弥漫 性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层。胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影及细支气管扩张，常合并全组副鼻窦炎。
病例：另外一个患者也有胸腺瘤，且病情相对更严重。59岁男性，反复咳嗽咳痰伴发热3年，加重10个月。咳大量黄绿色脓性痰，查B淋巴细胞绝对值为0。既往胸腺瘤术后5年，有烟酒嗜好。查体：一般差，消瘦，杵状指，双肺大量痰鸣音和湿啰音。该患者的双肺有弥漫性病变，渗出较多，有支气管扩张，有气管炎，同时双肺还有反复感染。最终患者诊断为：胸腺瘤、B淋巴细胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、支气管扩张和GOOD综合征。
这几个患者都被诊断为细支气管炎，临床有哪些特征？哪些疾病可分别导致哪些不同种类的细支气管炎？
病例：54岁的女性。主因「口腔溃疡3个月，咳嗽2个月，加重伴气短1个月」而入我院。肺功能显示严重的阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验 阴性，肺弥散功能正常。口腔黏膜活检诊断为PNP；盆腔肿物手术切除后病理诊断 为透明血管型Castleman病。
患者口腔溃疡比较明显，胸片显示基本正常。术前做肺功能正常的，术后约一个月后出现逐渐咳嗽呼吸困难加重，出现明显的阻碍性功能障碍，为重度。患者无吸烟史，病情进展迅速。
胸部CT表现为双肺有支气管扩张表现，较轻微，主要表现为双肺马赛克征。在给患者做手术同时做了肺活检，显示闭塞性细支气管炎。并且发现肿物，增强CT更明显。术后显示肺里有很多血管增生。对该患者采取了综合治疗。最终病情基本保持稳定状态，持续七八年时间，患者相对能达到生活自理状态。
这是我们曾经发表的闭塞性细支气管炎的相关性研究。闭塞性细支气管炎（obliterative bronchiolitis，OB）是指细支气管粘膜及其周围的慢性炎症，并且形成纤维化导致细支气管管腔狭窄。OB患者的肺功能表现为严重的、不可逆的阻塞性通气功能障碍；临床上常表现为进行性加重的呼吸困难，药物治疗几乎无效，大多数患者最终死于Ⅱ型呼吸衰竭。
病例：再看另外一个患者，60岁的女性。间断咳嗽、咳痰7-8年。既往类风湿性关节炎20多年。无吸烟病史。查体：一般可，双手关节变形，左下肺可闻及湿啰音。
说明类风湿性关节炎也与细支气管炎密切相关。做病理活检以后发现周围有明显的纤维化。该患者最终诊断为类风湿性关节炎、细支气管炎、支气管扩张。
病例：16岁男姓患者，维吾尔族，主因「咳嗽、咳痰伴间断发热3年」于2016年5月3日入院。既往鼻窦炎和中耳炎15年。体格检查：鼻无异常，副鼻窦区无压痛；左耳听力降低，左外耳道可见分泌物结痂，颈无抵抗，气管居中；胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及粗湿啰音。
对该患者也做了病理活检。辅助检查结果为：耳镜检查显示左侧化脓性中耳炎，右侧中耳炎后遗症。糖精试验阴性，鼻窦CT未见明显异常；汗液氯离子浓度44.5mmol/L，钠离子浓度44.6mmol/L。
活检显示有明显的淋巴组织增生和淋巴瘤块形成，所以诊断为滤泡性细支气管炎。
滤泡性细支气管炎（Follicular bronchiolitis，FB）是以细支气管壁伴有生发中心的淋巴样滤泡增生为特征慢性气道炎症性疾病。FB的病因不明，大多数为特发性，部分与慢性感染和炎症性气道疾病如纤毛不动综合征、囊性纤维化、结缔组织疾病等有一定的相关性。FB发病率很低，误诊率高；迄今为止，国内外总共才有数十例报道，而国内仅有两例。下图为我们对其中一例进行的相关性报道。当然，我们还有诊断为EB的案例。
麻疹、结核、奴卡菌、NTM、曲霉，均可导致感染后出现支气管扩张，它们既是病因，又是导致其发生的危险因素
除了免疫性的病因之外，支气管扩张最常见的还有感染的因素。比如结核、麻疹、奴卡菌、NTM、曲霉等感染均可导致支气管扩张。它们既是支气管扩张的病因，也可能是支气管扩张发生的结果。它们各自在临床中都有其特点。以NTM感染为例：
病例：62岁女性患者。间断咳嗽、咳痰、咯血5年。既往曾患NTM感染。查体：一般可，左肺呼吸音低，可闻及湿啰音。
在检测时就发现患者有非结核分枝杆菌的感染，我们称之为温德米尔夫人综合征，即Lady Windermere综合征。
专家介绍
牟向东
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员。伍连德连德基金会呼吸专委会支扩学组组长。2016年荣获「首都十大杰出青年医生」称号。2017年荣立三等功一次。主要专业方向为呼吸系统感染性疾病及疑难杂症。发表文章100余篇， SCI收录13篇，NEJM发表3篇。
本文完
排版：Jerry、胡青牛
文章首发：呼吸界
本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢牟向东教授的审阅修改！