胎儿生长受限的诊断与治疗

单位及作者：广州医科大学附属第三医院 贺芳 陈敦金

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是产科最常见的并发症之一， 与胎盘灌注不足、不良妊娠结局及远期不良预后相关。

FGR的定义并不明确，英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）认为，经超声评估的胎儿腹围或胎儿体重低于相应孕周正常标准的第10百分位数为FGR，低于第3百分位数属于严重FGR，与更高的不良结局相关。

FGR是近年来产科临床和基础研究的热点，现对FGR有关概念、诊断及处理等问题综述如下。

一、FGR与小于胎龄儿

FGR和小于胎龄儿（small for gestational age, SGA）都被定义为经超声评估的胎儿腹围或胎儿体重低于相应孕周正常标准的第10位百分数。

值得一提的是，FGR与胎盘功能受损及更差的围产儿预后相关，而SGA与正常围产儿的妊娠结局相近。

从长期预后来讲，FGR和SGA都增加了神经系统发育异常、心血管疾病和内分泌疾病的风险。

二、FGR的分型和临床特点 

1. FGR分型

根据发生FGR的时期，可分为早发型（≤34周）和晚发型（＞34周）；也有学者定义≤32周为早发型FGR，＞32周为晚发型FGR。

早发型FGR占FGR发病率的20%～30%，与妊娠期高血压疾病相关性高达70%；晚发型FGR占FGR发病率的70%～80%，约10%与妊娠期高血压疾病相关。

根据胎儿头围与腹围的比例又可分为均称型FGR和非均称型FGR。发生FGR的孕周越早，胎儿越小，多为均称型，通常为胎儿因素；而非均称型FGR通常与胎盘疾病、母体疾病相关。

2. FGR的临床特点

（1）早发型FGR的临床特点：①通常伴有严重的胎盘疾病，脐动脉多普勒大多为异常，与子痫前期等母体疾病高度相关；②胎儿严重缺氧，需全身血管适应性变化，围产儿死亡率及发病率高；③主要挑战在于如何在孕期更好地管理。

（2）晚发型FGR的临床特点：①通常不伴有严重的胎盘疾病，脐动脉多普勒大多为正常，与子痫前期等母体疾病相关度不高；②胎儿轻度缺氧，仅中心血管适应性变化，围产儿死亡率低，但是通常导致妊娠晚期死产；③较难诊断，主要挑战在于如何能及时诊断。

三、FGR的诊断

FGR是导致围产儿死亡的第二大原因，占死胎病因的30%，我国的发生率为6.39%，国外报道发生率为5%～10%，FGR可导致更高的早产和产时窒息的发生率。

诊断FGR的第一个前提条件是核实孕周，核实孕周的方法有末次月经、植入胚胎的日期以及妊娠早期的超声检查等。目前公认最准确的评估方法是早孕期的超声检查。孕8周时根据头臀径推算孕周，误差约5 d。

其次对FGR高危因素的警惕和监测过程中的判断也很重要。通过比较可疑FGR胎儿的腹围或体重与相应孕周的正常胎儿的腹围或体重，进而诊断FGR。

1. FGR的高危因素

导致FGR的常见高危因素为母体、胎儿、胎盘、脐带和妊娠并发症等。

（1）母体因素：①包括高龄、营养不良、孕前低体重等；②合并微循环障碍从而引起胎儿缺氧、血管收缩或灌注不足的慢性疾病，如高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等；③母体暴露于污染环境或滥用药物，如苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等。

（2）胎儿因素：包括多胎妊娠，宫内感染（如风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等），先天畸形及染色体异常等。

（3）胎盘和脐带因素：胎盘、脐带结构异常（如单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等）导致胎盘灌注不良。

（4）妊娠期并发症：不明原因的产前出血、胎盘早剥等。

2．FGR的监测

多普勒超声监测子宫-胎盘以及胎儿血流是目前最常用监测FGR的手段，而子宫-胎盘血流是反映FGR宫内情况的一面镜子。

Cnossen等荟萃分析认为，子宫动脉多普勒超声可作为FGR的预测指标，在中孕期比早孕期更准确。最常见的胎儿血流监测包括脐动脉（umbilical arteries, UA）、大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）和静脉导管（ductus venosus, DV）。

使用脐动脉多普勒监测FGR，可以减少胎儿围产期发病率和死亡率，决定分娩时机和增加剖宫产率。根据脐动脉血流可识别不同程度的胎盘功能受损情况，舒张末期血流缺失或反流表明宫内血流量严重下降、FGR病情恶化。大脑中动脉舒张末期血流速度增加，S/D比值及血流搏动指数明显减低，意味着大脑血管扩张，是胎儿缺氧的一个标记。

大脑中动脉对晚发型FGR的识别和预测方面优于脐动脉血流，因为部分晚发型FGR脐动脉血流是正常的。大脑中动脉搏动指数异常的FGR胎儿，因宫内窘迫行急诊剖宫产的风险是大脑中动脉搏动指数正常FGR胎儿的6倍，而且伴随着出生时和2岁时更差的神经行为学表现。大脑-胎盘血流比是决定心输出量通过脐动脉和大脑中动脉重新分配的因素，计算大脑-胎盘血流比可以得出大脑中动脉和脐动脉的搏动指数，大脑-胎盘血流比的高特异度可以帮助筛选出需要更密切监测的胎儿。

静脉导管是最强预测早发型FGR胎儿死亡短期风险的单个多普勒参数。静脉导管是胎儿运输富含氧血流的重要通道，其波形异常与脐带血pH值下降相关，心脏收缩时静脉导管缺失或反流与早发型FGR的胎儿死亡率相关，死亡率高达40%～100% 。静脉导管扭转波连续发生7 d，预测胎儿死亡率的敏感度达100%，特异度达80%。据报道，有50%的静脉导管的波形异常比胎心监护的短时变异性（short-term variability, STV）的缺失先出现，而有90%的静脉导管波形比胎儿生物物理评分提前48～72 h出现异常［28］。

四、FGR的处理

1．FGR的产前处理

目前证据显示，没有任何针对孕妇的产前处理可以改善FGR的生长情况。但对于由胎盘灌注不足引起的FGR（如子痫前期、抗磷脂综合征）从妊娠12～16周开始服用小剂量阿司匹林至36周可能有一定作用，使用低分子肝素行抗凝治疗可改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、死产史等）的预后，但目前没有有力证据支持其预防作用。

其他疗法（如注射孕激素、增加饮食或静脉补充营养）均未显示对FGR的生长情况有改善作用；高血压孕妇使用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂的降压治疗亦不会改善FGR的生长状况。

 2．终止妊娠的时机和方式

FGR死产的风险显著增加，目前还没有有效的干预措施。掌握分娩时机至关重要，需要权衡医源性早产与死产风险的利弊，以及组织灌注不足引起的胎儿器官损害，尤其是早发型FGR。

脐动脉血流正常的FGR，可在孕38~39 周终止妊娠；如出现脐动脉血流阻力增高但舒张期血流存在，或者大脑中动脉血流异常，孕37周终止妊娠；胎儿生长停滞超过3周，孕34周终止妊娠；若病情需要＜34周终止妊娠，建议完成一个疗程的促胎儿肺成熟治疗；若仅舒张末期血流反流出现，则建议在妊娠32周时终止妊娠。对于妊娠不足32周的胎儿，建议分娩前12 h内给予硫酸镁以保护其脑神经。

分娩方式取决于胎儿宫内情况和多普勒监测结果。没有证据支持FGR采用剖宫产终止妊娠。Savchev等的调查研究发现，不同医疗中心目前对于多普勒血流异常的FGR，在终止妊娠方式的选择上相对统一。当脐动脉血流正常、阻力增高但舒张期血流存在时，推荐引产；当脐动脉舒张期血流消失时，有部分专家或学者建议引产或剖宫产；当脐动脉舒张期血流反流、静脉导管血流或胎心监护异常时，推荐剖宫产；当胎儿胎心监护出现变异消失或者减速、静脉导管反向时，建议剖宫产。

目前圣保罗联邦大学保利斯塔医学院产科病区根据FGR的发展阶段设立了对孕妇的管理协议（表1）。因此，在FGR的分娩方式和终止妊娠的时机的选择上，应该由高年资产科医师综合评估后决定，且FGR胎儿出生时应有新生儿科医师在场。

（表1）

目前分娩仍是唯一有效的终止FGR病情进展的措施。产前识别FGR仍然是产科医生面临的一项挑战。FGR的临床实践在胎儿宫内监测、终止妊娠时机等方面亦仍存在争议。产前严密监测和管理，适时终止妊娠可以改善胎儿和新生儿结局。

来源：产科急救在线