【微群经方】苏强《浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤的运用》
【微群经方】苏强《浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤的运用》
《经方》杂志
微信版 第20190131期
讲者/苏强 杭州脉景无锡创新中心 主任
各位群里面的朋友，大家好，我是苏强，今天按照小荣兄的安排，跟大家谈一谈柴胡加龙骨牡蛎汤的运用体会，希望各位同道批评指正。
柴胡加龙骨牡蛎汤是我们临床当中的一个非常常用的方子，大家对它也并不陌生，是临床运用的高频方。我们对他最熟悉的适应症，是治疗失眠。但除了治疗失眠他还有其他应用。今天就谈谈除失眠以外的应用。
首先我们谈一谈它的治疗范围。
柴牡汤的疾病谱主要集中在神经系统和心因性疾病。神经系统我们把它分成中枢性的：比如说像癫痫就是属于这个范畴。我们知道，小孩突然间出现的像抽搐（羊癫疯）、失神（癫痫小发作），就适合柴牡汤进行治疗。通过查阅文献和各个医家的论述，大家可以看到大量医案的支持。它的处方组成按传统分析可以有祛痰定惊的功效。具体说：柴胡疏肝理气，然后黄芩能够清肝胆热（惊风），还有这个大黄，是一个很强的改善脑功能的药物。我们不把大黄看成一个通便药。而是把它看成一个推陈致新的药。这种推陈致新不光是胃肠道。我们脑呢，也是一个实质性的脏器，柴胡加龙骨牡蛎汤可以改善这个脑代谢，不恰当的比喻就好像把你这个脑子零部件给它换一下。这里面能换它的草药呢，我们在《本经》上面有记载，能够推陈致新的草药，一个是柴胡一个是大黄，在这张方子里面都有了，所以他是一个最好的脑神经的零部件的更换方。
那么除了这个癫痫以外呢，还椎体、椎体外系、小脑、垂体这些中枢相关的病变，他都有使用柴胡加龙骨牡蛎汤的机会。临床当中还常见一些症状的，就包括：小儿的挤眉弄眼，这种动不动的抽动症，多动症。这些问题也有机会用柴胡加龙骨牡蛎汤。我在临床当中还把它用来治疗难治性的肌肉疲劳，对患者的主诉就是肌肉相当的疲劳。患者会主诉他不耐劳作，他会说自己觉得全身上下非常疲劳，稍微做一点点事情，马上就感觉全身无力了。从逻辑上匪夷所思，我们的肌肉即使再差也不应该在看上去还是有点结实的情况下，会出现主诉描述的那么疲劳的一种状态。这不是肌肉疲劳，而是神经疲劳。要高度考虑这张柴胡加龙骨牡蛎汤。恐怕其原因不是因为你的运动量导致疲劳，而是因为他自己的肌肉长期处于紧张导致消耗的那种状态。我们再增加哪怕一点的运动都是最后一个压死他的稻草。所以他不是外源性的疲劳，他是内源性疲劳。不断在消耗自己的能量而造成这种痉挛的、或者是紧张的那种状态，因此我会把它用来治疗难治性的这种肌肉疲劳。
我通常都用病例系统（软件）去管理自己的案例，当我把柴牡汤调出来之后发现，这张方还能调整患者自觉的口味异常。这也是心因性疾病的一种。我们在教科书上学的，嘴里面发甜是脾虚，嘴里面发咸是肾虚。嘴里面发苦是有火。实际上并非如此。我回顾自己的柴牡汤医案发现三个典型案例，一个是口甜的，一个是口咸的，一个口苦的，用了柴牡汤之后这种异常感觉全部消失掉。所以我想去大胆的去做一个逻辑的推理：口味当中的异常感受的病灶，还是在脑部，柴牡汤又是一张改善脑部的疾病的处方，所以他能够有很好的改善口甜，口咸，口粘这些症状。按照疾病谱的话，我们就可以选择柴牡汤了。
今天还要和大家谈谈其他几个有意思的案例。
第一种就是柴牡汤治疗脂肪瘤、淋巴结肿大类疾病。文献上也有这个记载，我从案例库里面挑出来了两个比较典型的。一个是我的亲戚。她平时工作认真积极，对女儿非常关心。她的女儿也非常的坚强和懂事，两个人相依为命，关系融洽。因为这个亲戚性格坚强，在生活当中是一个隐忍的农村妇女。突然有一天她告诉我说，她走路走不流畅，经医院诊断是帕金森早期。我就非常着急，约了她到无锡来找我，我初步看了一下，发现她紧张，表情淡漠焦虑，非常担心自己得了不治之症，她觉得她会丧失劳动力，她会觉得她会过早的死亡。我在看了她以后，评估她精神几近崩溃，交谈间还有近乎发抖的状态，在给他用了柴胡加龙骨牡蛎汤后不到两周的时间，除了全身感受得到改善外，最为惊奇是她手上的几个脂肪瘤消失了。所以自那开始，我发现柴牡汤能够治疗一部分脂肪瘤。后来我总共有三个案例是柴牡汤治好了脂肪瘤的。当时我就感慨，古人说去腐生新、化痰散结并不是一定要山慈菇、浙贝母这种化痰的药。经方柴牡汤效果不可思议！
那么这个除了脂肪瘤以外，我还用它来治疗几个男性的淋巴结肿大，也效果特别好，女性有一两个失败了。案例一是一个公务员。突然淋巴结肿大，是颌下淋巴和锁骨上淋巴，患者感觉到疼痛，B超证实了确实为多发的淋巴结的肿大，仔细观察他语速比较慢，眼神比较严肃啊，他的头发也比较的整洁整齐，硬度适中，一个标准的帅哥的形象。当时呢，我一看他淋巴结肿大，我通过望诊就从体质出发，直接给他用了柴胡加龙骨牡蛎汤。当然了，他的兼证很多了，有失眠、疲倦乏力，其他系统呢，多少曾经都有过问题，比如消化系，前列腺等。那么用了柴胡加龙骨牡蛎汤之后，他肿大的淋巴结改变了，最近就觉得恢复了，完全正常了。手摸确实也不肿了，那B超测量的确是减小了，但没有完全消失。在没有完全消失的时候呢，他已经感觉到：好像好了。我还建议他继续巩固治疗。这是淋巴结肿大的，除了他以外，还有几个患者。所以柴加牡汤呢，它不仅能够脂肪瘤，也可以治疗淋巴结肿大。
第二部分，就是运用柴牡汤用来治疗热性疾病。
临床当中我们看到患者神情烦躁往往会用清热的药，但是我发现很多的热型可以首先用柴牡汤。我先举第一个病例：口腔溃疡。关于口腔溃呢，我们脑袋里面滴往往浮现的方子，甘草泻心汤、泻黄散、泻心汤、导赤散等等，这些以清火药或者是寒热错杂药，或者去湿热药能治疗这个毛病。但是呢我就想提醒大家的，就是柴牡汤也有使用的机会，因为它的结构非常合理，它是在小柴胡汤的基础上做了一些加减。那么小柴胡汤它就是调节免疫，利水有茯苓，泻火有黄芩跟大黄，然后潜阳归元有桂，然后减轻刺激有龙牡，所以它呢，其实还是蛮有味道的一个方啊，在这个基础上面对有火的情况，那我们见火休治火，或者是见溃休治溃，我们可以通过柴牡汤的整体调节作用而得到改善，换句话讲，如果一个病人能够睡得着，睡得好觉，那他的口腔溃疡能不能自已好呢，这个答案大家考虑下。
还有就是治疗荨麻疹。荨麻疹这个毛病，我们也经常去治，有的时候我们就用一些小柴胡，或者是麻石剂，等等方剂去治疗。但有的时候呢，我们要想想他的深层次的原因，当一个人的睡眠质量好一点，脑神经整个维护身体的平衡状态比较好的时候呢，这种免疫系统疾病的也容易治疗，所以当你用柴胡剂用的效果不好的时候，普通柴胡剂例如柴胡桂枝汤、麻石甘这些普通方子都不是很好的时候，你可以想到处方是柴牡汤，因为有的时候。我们也是处于一种高度紧张的这种状态，失眠也不是安全的情况下，免疫系统也不会好，我从源头上去调神，它对这种免疫系统疾病的效果也是不错的。
我记得以前治疗一个大学生，他是神经性皮炎，身上非常痒，然后我一看他，他可能要快要大学毕业了，可能面临跟恋人分手的问题，也可能因为以后找工作的问题，所以他非常的焦虑，那么这种焦虑它又不表现出完全不由自主的这种状态，但他也尝试调控自己；控制焦虑却抑制不住焦虑。那就是他就产生了一堆矛盾，这种矛盾就是神经系统的往来，什么往来呢，一会儿非常的焦虑，但一会儿又主动的去控制。这种往来性的，其实这种神经系统的往来，我就建议大家可以选用了，或者是尝试的去使用柴胡加龙骨牡蛎汤，那么我在平常当中的就治疗过几个皮炎，这个疗效也是不错的。
还有就是子宫内膜异位症，巧克力囊肿，很多人觉得巧克力囊肿这个病啊，应该是比较复杂的，里面可能用药也分阶段，分部位。但是我手上就有一个案例啊，这个人是巧克力囊肿，子宫内膜异位，月经来的时候都痛经，表现出来一种火象，但是我仔细给她临床检查，我发现和一般情况不一样。为什么不一样呢？第一个她在她的少腹，在她的胁肋下，胸胁处于一种绷紧紧张的感觉，第二个她在我这边坐的时候呢，她的这种呼吸。都是处于控制平稳状态，我觉得这个人啊，首先是她不放松，那么她人不放松，卵巢，盆腔，她也不放松，气血都没有充分的运用，到这种毛病的时候，我们从整体去看会不会更好呢，我抱着这样的态度就给她用了这种柴牡汤这张方子，结果她是子宫内膜异位症，就完全的开始缩小了。这并不一定是柴牡汤起到多大的作用，但是可能就是柴牡汤对她的这种整体的调节起到了作用，然后她身体本身就不是那种激进型的内膜异位，她就慢慢得到缓解，所以热型当中呢，还有就是下面热的就是子宫内膜异位症。好了，我们刚才讲讲了这个前道的这种热门，再讲后道的这种热，那我也经常会用柴牡汤去治疗尿频，尿急的症状，患者主诉并不是焦虑，并不是失眠，并不是恶心、呕吐，或者胁肋不适。他的主诉只是一个尿频尿急。老是感到上下班上下车的时候感觉还好，突然间就感觉特别是回到家特别想要上厕所，为什么它就是一种紧张状态的急性释放，所以这种频急有一种他把膀胱憋的节律异常。和阳痿早泄同属于调节异常，是植物神经对他的这种泌尿生殖的括约肌的控制出现了异常。但是因为他的这种尿频尿急，所以也会合并有热象，脸上红，或者是人着急呀，这个脉象快等等，这些热象并不是热，是亢奋。这种情况最好不要见热清热。你就要用柴牡汤去调和。今天上午还治疗一个患者，他是一个烦躁的、易怒的人。他的特点就是坐那边可能半天不说话，突然间说话起来，很烦躁、着急，他的儿子跟我说：他今天儿子要带他来看病，他就昨天晚上就有点失眠了，这种就是典型的类热型柴牡汤。
我们再讲一个就是关于肿瘤术后的柴牡汤的运用。我们都知道肿瘤疾病，常规会用到小柴胡汤加五苓散，当归芍药散等等，或者薯蓣丸、炙甘草汤这些。但是有一种类型的肿瘤呢，他是得了肿瘤之后使人处于一种高度的紧张的状态，明明他这个病已经过了三年四年了，按照我们的常规推论来说，他不太容易发生病变了，但这时候他很紧张。我把病案翻出来，我翻到一个67岁老年女性。她是一个舌癌术后的，有较多基础病，有肾结石，胆囊结石。不仅失眠了，还会一阵冷一阵热，后背呢却常感觉到严重的怕冷，这种背冷也影响她的睡眠，这些部位都感觉非常冷。体格检查她的皮肤是粗糙的，国字脸，面色也黄啊，处于一种双眼皮频眨的一种状态，摸摸脉象也是比较大的，这时候大脉大家不要认为是火，这种大脉的是神经系统的亢奋，交感跟副交感的失调。那么就是这样的患者，那么她过来看病的主诉很简单，她就是对于温度的敏感-怕冷，对于失眠的这种困难啊，那我没看，这是一个肿瘤术后身体失调啊，第二个呢，就是她其实内心充满了对肿瘤的担心，所以在这种患者的处理当中呢柴牡汤未尝不是一种好方，这个病人我跟他简单的沟通一下，但是她就靠着服用柴牡汤她觉得越来越舒服，而且脸色也慢慢从晦暗的状态变得明润起来，身体的一步一步好转，在我这边调了两个月之后呢，她感觉焕然一新啊，柴牡汤用于这种肿瘤术后调理，是一个不错的选择可以供大家参考。那么除了这个舌癌术后患者，我还发现有的乳腺纤维瘤术后患者，她的特点是什么夜间易醒，到了晚上一点啦，三点啦，四点啦，这时候她会易醒。往往我们会通过经验做其他的方证选择。实际上你要注意她的病史，她是一个乳腺纤维瘤术后的，很担心复发，因为乳腺纤维瘤很容易复发，第二个呢，她的工作压力也肯定很大的，这种人都很年轻，然后呢，他这种夜间易醒其实本身不是什么问题啊，问题是什么，醒了之后就很难睡，为什么。肯定是越想越多，所以此时柴牡汤就是合适的。好多位这样的类似患者，服用柴牡汤后越来越好，当然了你辅助一些沟通交流会更好的。
下面想跟大家聊聊，关于这种适用柴牡汤人群的天生性格。通常柴牡汤患者因为精神抑郁或者焦虑，或者其他情绪不适来就诊。但我们不难看出他们有本身自己的性格问题。经过观察，我发现有这三种类型还是比较典型的。第一种类型我称它是正义型的，典型人物就有点像我们《人民的名义》当中的达康书记，大家想象一下或者百度一下达康书记的图片，他的特点的是他的正义感很强，这种人偏于一种完美主义，自己往自己身上担责任。身体处于一种紧张状态，他容易给大家感觉到他正义感应该很强。问题是社会正义感很强的人他面临的两大最重要的冲突，第一个是自己心里的这种冲突，你想想看他自己往往自己想要很正义的去做事，但又由于各种现代社会的各种潜规则，他们往往做不到完全地用自己的方式去执行事情，所以他就会很郁闷啊，久而久之他对这个社会呢，可能就会有一点失望，愤怒，或者是难过等等，这种人就会处于一种内部心理的冲突当中。第二个他会跟外部有冲突，他跟同事啦，下属啦，对象了等等有冲突，他是处于一种完美主义的，他对人格的缺陷不能接受，所以他往往会产生冲突，有的时候他冲突又不能发的时候，他就抑郁了，所以这样的人群他责任心强、完美主义、心理冲突多，他会容易处于一种柴牡汤状态，这就是属于一种精神的状态，所以在这种病人去就诊的时候，第一时间要去考虑精神因素对他疾病本身产生多大影响。有两种情况，第一种如果具有极大的影响的话，先是柴牡汤是较好的选择，第二个，如果说他症状多，比如胆囊炎啦，乳腺增生，失眠，焦虑，手脚麻啦，肌肉紧张啦，月经不来啦等等，这一切你都从是否适合从这个角度去治疗。第二种类型的柴牡汤也很好识别。这种病人一进来，我也肯定会选择用柴牡。最大的特点是什么呢？我给这种患者起一个名字，叫做千里寻医型的。经常跟我讲：说我是整个北京的名医，上海的名医，哪儿哪儿的名医我都看过了，总是看不好的，他们说你怎么怎么好，怎么怎么神，所以我就来看你了。这样的，一开口一说话，基本上柴牡汤要高度考虑，我用柴牡汤成功的治疗过两位这样严重的患者。有的患者呢，他就是外地来，绝望当中找希望，千里寻医，这种人群呢，我的体会有的时候我们得守住柴牡汤，你可能第一剂没有效，第二剂没有效，第三者就开始有效了。第三种呢，就是一过来我就会用这张方子的，就是紧张性的。那他会出一种磨牙啦、手抖啦、激动啦、害怕啦、晚上会做噩梦啦，这种紧张型。这种其实是心里比较弱的，他就难以抵御，难以抵抗外界的冲击，有很多紧张型的，就是变成自杀性的。如果你是他的朋友，给他一个拥抱啊，拍拍，那对他来说都是非常有益的，所以见个面啊，光握手不行，学外国人那样拥抱，这个就是达到了这个治疗的效果了。所以有的人会在紧张的时候他会感觉到胸闷，心慌啊，交感神经兴奋的症状就比较多。如果我们还盯着他的气血，阴阳失调进行治疗的话，我们是走了一个弯路！我们可以单刀直入，直接用柴牡汤治疗，就是我临床常见的三种柴牡汤性格特点。
最后一点了，就是谈一谈柴牡汤的腹症。有时我们用柴牡，会潜意识认为这种人群腹部紧张，强调或着重把肋下紧张做抓手，有没有道理呢？我觉得很有道理。但是大量临床后呢，我发现也有很大一部分用柴胡加龙骨牡蛎汤有效的人，他的腹部是软的，或者说是不紧张的。大家可以不必拘泥于腹部紧张，即我们可以分成肋下紧跟不紧型分别治疗。
最后谈谈柴加龙牡汤的加减法。
热型，心烦往往同时合用栀子厚朴汤；
心率快，消化系统疾病，往往再加上黄连；
瘀血型，下肢粗糙，我们加上桃仁。还有其他灵活的加减法。
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今天很高兴利用这个机会我跟大家一起分享、交流，群中有诸多高手有使用柴牡汤的其他独到、奥妙的经验，欢迎踊跃的一起交流。谢谢大家，谢谢小荣兄，谢谢经方作者群这个平台。
中医刘立为：非常感谢苏强博士，我听到后非常受启发，说到肌肉特别容易疲劳。这种情况啊，我有一例比较典型的用柴牡效果的确是不错。这个患者是一个中年男性，是我的一个亲戚，他已经有几年了，经常做点事，做饭，甚至走路。他觉得会头晕，有时做饭的时候，如炒菜应该不是很累，几个人的菜，然后他突然一下就觉得累的不得了了，然后觉得气不够用，然后非要躺在沙发上躺下来。并且是经常感觉到。这个发出来的时候就心跳很快，然后面部甚至觉得有发烧，然后脚上又觉得冷，双下肢就是完全是一点力量都没有。然后他经常走路的时候就会觉得头晕，像踩棉花一样。走着走着就觉得力量不够。这还是一个比较典型的是。一两年之前经常睡眠不好，然后有早醒。他这个症状按西医来说，基本上是非常符合神经症的那种情况。然后也经常脉搏跳的快做检查：核磁共振啊、心电图啊、甚至冠脉造影都做了，其实也没什么阳性发现。然后我跟他用来一个星期柴胡加龙骨牡蛎汤，他就感觉到人走路走一个小时都不会觉得疲劳了，然后那个头晕的情况也没有了，睡眠稍稍好一点，但是那个早醒还是有。后来我又让她吃了一个星期，他就感觉到非常好，但是睡眠的情况，早醒依然有，别的头晕和没有力的情况，非常好的，他自己感觉像换了一个人，然后这个还在观察之中，我就给大家说一下阿，刚才听他说想苏强博士的那个肌肉极度疲劳的病例。
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