颅内节细胞胶质瘤的影像征象及病理分析
颅内节细胞胶质瘤(ganglioglioma，GG)是一种以发育不良的神经节细胞和新生的胶质细胞混合存在的肿瘤，是颅内少见的神经系统肿瘤，好发于儿童及青少年，占所有颅内肿瘤的0.4%~2.0%[1]。本文收集南京总医院2009年1月至2016年10月经手术病理证实的19例GG的MRI表现及临床资料，对其影像征象及病理进行分析，以提高对该疾病的认识。
1资料与方法
1.1一般资料
本组19例经手术病理证实的GG中男性15例，女性4例；年龄9~57岁，中位年龄36.9岁，其中<30岁6例，>30岁13例。术前病程1周~10年，临床症状及体征主要表现为癫痫、头晕、头痛、视力减退、全身乏力等。其中，5例为WHOⅠ级，13例为WHOⅡ级，仅1例为WHOⅢ级(间变型节细胞胶质瘤)。
1.2MR检查方法
采用SiemensAvanto1.5T高场强磁共振及SiemensDefinitionAS64排螺旋CT扫描仪，所有患者均行常规MRI平扫及增强扫描。平扫采用轴位T1WI(TR/TE450ms/14ms)、T2WI(TR/TE5000ms/128ms)和冠状位T2WI-FLAIR(TR/TI/TE7000ms/2200ms/93ms)序列，层厚5mm，层间隔1.5mm，矩阵320×256，FOV240mm×180mm。DWI采用单次激发平面回波SE序列轴位成像(TR/TE5100ms/80ms)；扩散敏感系数b值=0、1000s/mm2。增强扫描行静脉注射10%钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量0.1mmol/kg，手动注射完即扫描。3例加扫1H-磁共振波谱(1H-MRS)。3例行CT平扫。
1.3病理学检查方法
所有病例均在影像检查后行肿瘤切除手术，病理组织经4%甲醛固定，常规石蜡包埋、苏木精-伊红(HE)染色和免疫组织化学(简称免疫组化)检测证实。
1.4观察指标
19例GG的发病部位、大小、形态、MRI信号、强化方式、瘤周水肿程度。根据肿瘤囊性成分百分比(在最大横切面上测量囊性部分直径及肿瘤的最大径两者的比值即为肿瘤囊性成分百分比)。根据肿瘤囊性成分多少把肿瘤结构组成分为囊性(>90%)、囊实性(10%~90%)及实性(<10%)三种。瘤周水肿分为三度：轻度水肿(<肿瘤直径1/2)，中度水肿(>肿瘤直径1/2<肿瘤直径)，重度水肿(>肿瘤直径)。将增强扫描时病灶强化程度分为无强化、轻度强化(包括片絮状强化和环状强化)、明显强化(包括明显壁结节强化、明显环状强化、明显片状强化)。
2结果
2.1影像表现
2.1.1肿瘤的部位
本组19例肿瘤发生于颞叶11例(57.9%)，额叶3例，顶叶、枕叶及小脑半球各1例，侧脑室1例，侵及两个脑叶以上的2例。其中肿瘤位于大脑皮层及皮层下15例(78.9%)。
2.1.2肿瘤的大小、形态
19例GG中肿瘤最大径15~70mm，平均43.3mm。19例GG中5例病灶呈囊性，7例病灶呈囊实性，7例病灶呈实性(病变表现为结节状或脑回状)。
2.1.3肿瘤的MRI表现
5例囊性GG，其中4例囊性病变在T1WI呈低信号、T2WI呈高信号、T2-FLAIR序列呈高信号或不均匀高信号，DWI序列呈低或稍低信号；1例囊性病变伴出血，在T1WI及T2WI均呈高信号，T2-FLAIR序列呈高信号，DWI序列呈低信号，边缘呈高信号，境界均清。增强扫描，1例囊壁均匀强化，4例无强化。7例囊实性GG，囊性部分在T1WI表现为低信号，T2WI为高信号；7例中5例病灶囊性部分在T2-FLAIR序列及DWI序列上均呈低信号，2例囊性部分内伴出血，呈混杂信号，囊实性病变壁结节在T1WI呈稍低信号，T2WI及T2-FLAIR序列呈稍高及高信号，DWI上实性结节呈等、稍高信号，ADC值(1.097~1.658)×10-3mm2/s，增强扫描壁结节均见明显强化，囊壁无强化(图1~6)。5例境界清，2例境界不清；7例实性病变，表现为结节状或脑回状，在T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，其中6例肿瘤中见微囊或小囊状T1WI低、T2WI高信号(图7~8)。在T2-FLAIR序列肿瘤呈高信号为主，中间囊变呈低信号，DWI序列呈等或稍高信号，ADC值(0.959~1.493)×10-3mm2/s；增强扫描，1例呈小片状明显强化，1例边缘呈轻度强化，2例呈少许小片状轻度强化(如图9)，3例无强化。6例境界欠清，1例境界清。3例行MRS检查者肿瘤实性成分cho升高，NAA降低，cho/NAA升高(图10~11)。19例中9例瘤周无水肿、7例可见轻度水肿，中度水肿3例。3例CT平扫，肿瘤呈低密度，其中1例见点状钙化。
2.2术中及病理学所见
术中囊性及囊实性GG质软，与正常脑组织境界清，实性GG质韧，境界不清，血供不丰富。肉眼见瘤体为灰红色、灰白色，内含黄色或暗红色液体。送检19例肿瘤中，WHOⅠ级者5例，WHOⅡ级者13例，WHOⅢ级者1例；镜下均可见神经节样细胞和散在及成簇分布的神经胶质细胞。神经节样细胞分化成熟或欠成熟，神经胶质细胞可分为星形细胞或少突胶质细胞(图12)伴有变性，微囊形成，可见钙化小体。免疫组化可见Syn、Vimentin、S-100、GFAP、NF、Neu-N等免疫蛋白阳性。
图1~6左侧额叶节细胞胶质瘤(WHOⅡ级)皮层及皮层下囊实性病灶，周围无水肿：
图1，在T2WI序列上病灶囊性成分高信号，壁结节呈稍高信号；
图2，在T1WI序列上病灶囊性成分呈低信号，壁结节呈稍低信号；
图3，在FLAIR序列上囊性成分低信号，壁结节呈稍高信号；
图4，在DWI序列上囊性成分呈低信号，壁结节呈稍高信号；
图5，壁结节ADC值1.437×10-3mm2/s；
图6，增强扫描囊性成分无强化，壁结节明显强化。
图7~9左侧侧脑室后角节细胞胶质瘤(WHOⅠ级)左侧侧脑室后角内实性病灶，周围无水肿：
图7，在T2WI序列上病灶稍高信号，内见微囊样高信号；
图8，在T1WI序列上病灶呈稍低信号，内见微囊样低信号；
图9，增强扫描病灶后缘见少许斑点状强化。
图10~12右侧颞叶皮层、基底节区、侧脑室旁广泛节细胞胶质瘤(WHOⅡ级)：图10、图11，MRS显示感兴趣区Cho峰升高，NAA峰降低；图12，病理染色(HE×200)显示神经性节细胞与胶质细胞混合存在。
3讨论
3.1病理及临床表现
GG由Perkins于1926年首次提出[2]，Courvile在1930年正确阐明其病理成分并命名，是一种好发于儿童和青年少见的中枢神经系统肿瘤，30岁以下占60%~80%[3]。本组中平均年龄是36.9岁，发生于30岁以下6例占31.5%(6/19)，与文献报道有较大出入，可能与本组病例数有限有关。GG可发生于神经轴的任何部位，好发于幕上，以颞叶、额叶多见，其他见于下丘脑、小脑半球等部位，少见于松果体区、基底节区、脑干、视交叉等部位。本组肿瘤发生于颞叶11例(57.9%)，额叶3例，顶叶、枕叶及小脑半球各1例，侧脑室1例，侵及两个脑叶以上的2例，与文献报道一致。GG好发于大脑半球表浅部位，本组位于大脑皮层及皮层下15例(78.9%)。临床症状以癫痫多见，还可为头晕、头痛、行走不稳、视力减退等，与肿瘤的发生部位有关。文献报道，发于颞叶的节细胞胶质瘤的临床症状有别于其他部位的节细胞胶质瘤，研究发现其肿瘤本身含有致癫痫区[4]。本组病例与文献报道一致。病理上该肿瘤包括肿瘤性神经元细胞和胶质细胞两种成分，镜下为分化较好的神经节细胞和胶质基质构成。胶质成份中主要含有星形细胞，偶可见少突细胞成份。肿瘤组织学分级相当于WHOⅠ~Ⅱ级，但仍有4%~10%发生间变，相当于WHOⅢ级[5]。本组资料中19例为WHOⅠ级占26.3%(5/19)，WHOⅡ级占68.4%(13/19)，仅1例为间变型节细胞胶质瘤(WHOⅢ级)占5.2%(1/19)。
3.2MRI表现
GG可分为囊性、囊实性和实性，囊变被认为是节细胞胶质瘤的特征性改变[6]，发生率为37.5%~53.0%，本组病例中有63.1%(12/19)为囊性或囊实性病灶。囊内信号的差别则与其液体中蛋白质含量有关，大多数在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，T2-FLAIR序列呈高或低信号，DWI序列呈等或低信号。本组3例囊性病灶内伴出血，在T1WI、T2WI、FLAIR呈高信号，DWI序列上均呈混杂信号。囊实性中6例表现为囊性病灶内见实性壁结节，结节为稍长，T1、稍长T2均匀信号，DWI序列上呈等、稍高信号，文献报道的主要为此类型，MRI表现也较典型[7]。实性病变表现为结节状、脑回样T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，内见T1WI更低、T2WI更高信号的微囊样改变，在FLAIR序列上呈高信号，内见少许低信号，在DWI序列呈等、稍高信号，瘤体ADC值较其对侧正常脑实质区的ADC升高，可能与GG的病理基础有关，GG的肿瘤间质内液体含量丰富、神经元呈漂浮状表现及束状神经轴束附着到少突胶质样细胞，导致肿瘤内未结合水分子运动空间增大、扩散明显[8]。本组病例囊性及囊实性病变中3例伴出血，术前3例诊断为胶质瘤伴出血、血管畸形伴出血、转移瘤伴出血，囊性及囊实性GG是否易合并出血，还有待以后更多的病例证实。本组7例实性肿瘤中，6例见微囊或小囊样变，囊变的发生可能与肿瘤长期缓慢生长导致的局部缺血坏死有关，实性病变中出现微囊或小囊样变可为GG实性病变的特征，这也与GG病理所见常伴有变性、微囊形成相一致[9]。
19例GG中9例瘤周无水肿，7例可见轻度水肿，中度水肿3例。其中WHOⅠ级(3例无水肿，2例轻度水肿)，WHOⅡ级(6例无水肿，5例轻度水肿，2例中度水肿)，WHOⅢ级(1例中度水肿)，本组GG中瘤周无水肿及轻度水肿与肿瘤WHOⅠ、Ⅱ级无明显相关性，而3例中度水肿为WHOⅡ、Ⅲ级，提示了WHOⅡ、Ⅲ级GG病灶周围水肿明显。增强扫描5例囊性病灶1例囊壁明显强化(WHOⅠ)，4例囊壁无强化(WHOⅡ)，囊实性中6例囊性病灶内见实性壁结节均明显强化，而囊变区无强化，其中WHOⅠ级2例，WHOⅡ级4例。1例为巨大不规则囊实性肿块，病灶边缘及实性部分明显强化，内见片状无强化区，WHOⅢ级。7例实性病变中4例少许轻度强化(其中WHOⅠ1例、WHOⅡ级3例)，3例无强化(WHOⅠ1例、WHOⅡ级2例)，本组病例表明神经节细胞胶质瘤的病理分级与病变强化程度似乎并无正相关。MRS发现肿瘤氮-乙酰天门冬氨酸(NAA)有不同程度的减低，胆碱(cho)有不同程度的升高，cho/NAA升高，NAA/cho+cr及NAA/cr降低，与Im等[10]报道一致。
节细胞胶质瘤易发生钙化，钙化通常表现为结节状、环状、斑片状、点条状[11]。本资料3例进行了CT扫描，1例见点状钙化，2例未见钙化。而MRI对钙化显示较差有关。因此疑为节细胞胶质瘤，患者应同时接受CT和MRI检查，以利于诊断。
3.3鉴别诊断
颅内GG的MRI表现多样，囊性及囊实性病变需与以下病变鉴别：(1)多型性黄色瘤型星形细胞瘤，也多见于颞叶表浅部位并呈囊性病变伴附壁结节，但易侵犯脑膜而增强即出现“脑膜尾征”；(2)胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNET)，儿童和青少年多见，常发生于颞叶皮层内，呈三角形，假囊肿样，瘤内分隔多见[12]；(3)血管母细胞瘤，多发生于幕下，呈大囊小结节，增强扫描壁结节明显强化，周围可见血管影；(4)毛细胞型星形细胞瘤，好发于儿童和青少年，多见于幕下，囊实性为主。实性病变需与以下病变鉴别：(1)低级别弥漫性星形细胞瘤，主要位于白质内，浸润性生长，无坏死、囊变，增强扫描多无强化；(2)病毒性脑炎病灶往往为多发、呈对称性，增强扫描呈片状、结节状、脑回样及周围脑膜强化，临床有发热病史。
颅内节细胞胶质瘤是一种少见的颅内原发性肿瘤，好发于大脑半球表浅部位，多见于颞叶，囊性变伴强化壁结节为典型表现，实性病变伴微囊或小囊变，亦具有特征。MRS发现肿瘤NAA有不同程度的减低，cho有不同程度的升高；患者若以癫痫为主要症状，以及CT扫描提示病灶内钙化，则可高度提示本病的可能性。
参考文献（略）