同时发生的双侧基底节区出血1例

患者，男，20岁，因头痛伴意识障碍1 h入院。既往无高血压、糖尿病及心脏病病史，无血液病史，无吸毒及输血史，家族史无特殊。

入院时体格检查：血压160/100 mm Hg，呼吸24次/min，脉搏97次/min，神志嗜睡，GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射迟钝，颈软，四肢肌张力增高，双侧巴氏征(+)。头部CT示双侧基底节区出血(图1A)。

入院诊断：双侧基底节区出血。给予脱水、止血、营养神经、保护脑细胞、预防应激性溃疡等治疗。入院后1周，患者病情稳定，行CTA检查未见颅内动脉瘤及血管畸形等(图1B)，行全脑血管造影检查未见血管异常。入院第10天，出现意识水平下降，血压升高，左侧瞳孔散大；复查头部CT示左侧基底节区再次出血(图1C)，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术(图1D)。术后行抗感染、脱水、止血、营养神经、保护脑细胞、预防应激性溃疡等治疗。患者频繁抽搐，呼吸急促，随后行气管切开术，术后出现高热、高血压、高血糖、肺部感染、应激性溃疡、急性肾功衰，终因抢救无效死亡。

多发性高血压脑出血的诊断标准是：

(1)多发性，指同时有2个或2个以上病灶，出血部位与单发出血部位相似，但有时会对称分布于双侧基底节区、双侧丘脑、双侧小脑、双枕叶皮层下、双侧脑室旁等处，形成罕见的“镜像”。

(2)同时性，即多个病灶同时出血。

我们认为若发病至影像学检查时间较短，其间症状体征未见有新的改变，可考虑为同时或几乎同时出血。此外，若二次影像学检查相隔时间较短，后一次检查示新出现多发血肿，可以考虑为同时或近乎同时多发脑出血。但究竟时间间隔多少为宜，文献中未明确，我们认为宜小于数小时。另外，若多个血肿的CT值或MRI信号强度相等或相近则有助于判断是否同时出血。

(3)高血压性。

图1:双侧基底节区出血手术前后影像

术前头部示双侧基底节区出血；头部未见明显异常；C.入院10 d后再次出血；D.术后复查头部CT

此患者为晨起发病，无诱因，无颅内压增高的临床表现，除发病后血压较高外，平时无高血压，故发病原因不考虑为高血压所致，头部CTA及DSA未见异常，可除外较大脑动脉瘤和动静脉畸形，而该患者为20岁年轻男性，故出血原因考虑为双侧对称性微小血管瘤或微小血管畸形破裂。

同时发生的双侧基底节区出血临床较少见，脑组织损伤程度较一般单灶脑出血更重，出血的病因最常见的是高血压和淀粉样变脑血管病，其次为肿瘤卒中、血液病、血管畸形、抗凝及溶栓治疗、吸毒等。治疗上应该根据颅内压增高情况、出血部位及出血量决定手术或保守治疗。手术适应征除了单灶脑出血的适应证，应根据患者具体情况分析决定，根据双侧出血的血肿部位和大小、神经功能缺失程度采用个性化治疗方案。一般由于患者双侧出血受损，病情多较重，病死率高，较一般单灶脑出血预后差。

参考文献（略）