Marchiafava-Bignami病伴脑白质广泛脱髓鞘病变1例报告
Marchiafava-Bignami病(Marchiafava-Bignamidisease，MBD)又称原发性胼胝体变性，是一种少见的酒精相关的以胼胝体脱髓鞘改变为特点的疾病，临床上相对少见，伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病更为罕见。
本文总结Marchiafava-Bignami病伴胼胝体外受累患者的临床及影像学特点，并结合文献进行分析，以提高临床医生对该病的认识。
病例资料来源：收集在我院住院的1例Marchiafava-Bignami病伴脑白质广泛脱髓鞘病变患者的病例资料。国外文献报道伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病20例，国内文献报道伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病3例。共计24例患者的临床资料。
患者，男性，49岁，以“意识障碍2d”为主诉收入我院神经内科。现病史：患者于2d前由他人发现意识障碍，呼之不应，于当地医院行头CT检查，未见确切异常。为进一步诊治入我院，病来无发热，无头痛，无抽搐发作，无恶心呕吐。精神状态不佳，进食差，睡眠可，导尿中，大便未排。既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史。个人史：饮酒20y，常以酒代饭，白酒(52°)1斤左右/d。体格检查：神志恍惚，呼之无反应，疼痛刺激可睁眼。双瞳孔等大正圆，D≈3.5mm，光反应灵敏。颈无抵抗。Babinski征(L：+，R：+)。余查体无法配合。
辅助检查：肝功能：血清r-谷氨酰基转移酶(GGT)128U/L(参考值12~58U/L)，血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)59U/L(参考值15~46U/L)。血常规、肾功能、血离子、血糖、血氨、甲功甲炎、贫血系列、肿瘤系列、风湿相关等生化检验未见异常。影像学检查：头部CT：胼胝体低密度。
头部MRI+增强：双侧脑室旁、半卵圆中心、胼胝体及额叶白质下见多发斑片状长T1、长T2信号，FLAIR高信号，小脑、脑干内未见异常信号影，形态结构未见异常，脑室系统等大对称，脑沟池裂增宽，中线结构居中。增强扫描未见异常强化。DWI：胼胝体可见斑片状弥散受限高信号，相应ADC图高信号。
结论：脑白质多发团片状异常信号，脱髓鞘改变(见图1)。肺CT：双肺陈旧病变。右肺小结节，随诊观察。肝内钙化灶。心脏彩超、双肾膀胱前列腺彩超未见异常。
病例特点：患者为中年男性，急性起病，以意识障碍为主要表现。有20y酗酒史。神经系统查体：神志恍惚，呼之无反应，疼痛刺激可睁眼，Babinski征(L：+，R：+)，检查提示肝功能异常，头部MRI+C+DWI提示胼胝体、双侧脑室旁、半卵圆中心及额叶白质下脱髓鞘改变。诊断考虑：Marchiafava-Bignami病伴脑白质广泛脱髓鞘病变。给予患者激素、改善循环、维生素B1及B12等治疗。10d后患者意识转清，可有简单动作和表情。20d后患者可进行简单交流，患者家属要求出院，嘱其继续激素、维生素B1及B12治疗，门诊随诊。
MRI检查设备与方法采用GESignaAdvantageHdxt3.0检查设备，行常规自旋回波序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC扫描。文献报道病例和本病例临床资料(见表1)。
表1:24例伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病患者的临床资料[~7]
注：序号1~20为国外报道患者，序号21~23为国内报道患者，序号24为我院收治患者
检索伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病患者国外报道20例，国内报道3例，我院收治1例，共24例(见表1:)。对24例患者进行统计分析。
2.1临床表现
24例患者中，男性22例，女性2例，发病年龄在36~65岁之间。急性起病20例，表现为意识障碍13例，癫痫5例，失调5例，言语不清4例，运动障碍4例，复视2例，眩晕1例，缄默1例，失用1例；亚急性起病3例，表现为构音障碍1例，步态不稳1例，意识模糊1例；慢性起病1例，表现为癫痫发作和言语不清。
2.2影像学特点
24例患者均出现胼胝体病灶。出现胼胝体外对称性病灶23例，出现胼胝体外不对称病灶1例。同时伴皮质下白质受累11例，伴脑室周围白质受累7例，伴皮质受累9例，伴内囊受累3例，伴小脑中脚受累2例。
2.3治疗与预后
伴有皮质受累9例患者虽给予维生素B1或同时给予激素治疗，死亡4例(44.4%)，植物状态1例(11.1%)，痴呆1例(11.1%)，未改善1例(11.1%)，改善2例(22.2%)，整体预后不良。不伴皮质受累15例患者给予维生素B1或同时给予激素治疗，仅1例死亡(6.7%)，其余14例均改善(93.3%)，整体预后良好。
Marchiafava-Bignami病(Marchiafava-Bignamidisease，MBD)又称原发性胼胝体变性，以两位意大利病理学家EttoreMachiafava和AmicoBignami命名，最早报道是在1903年3例长期饮红酒的意大利患者发生胼胝体急性脱髓鞘和坏死。
Marchiafava-Bignami病多见于男性，发病年龄为40~60岁，多有长期饮酒史，亦可见于长期营养不良患者如贲门癌术后。胼胝体连接双侧大脑半球皮质，是脑内重要的白质纤维束。典型病变多累及胼胝体的体部，其次为膝部，再次为压部，整个胼胝体可以受累。胼胝体变性可分为三层，中央部分最常受累，背侧和腹侧不受累，坏死后出现囊性变，呈“三明治样”改变。其他白质纤维束如白质前、后联合及皮质脊髓束可以受累。大脑半球白质、小脑中脚受累十分罕见，皮质下U型纤维常不受累。
Marchiafava-Bignami病累及胼胝体外病灶多为对称性改变，出现胼胝体外不对称性病灶少见。检索国内外伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病患者23例，我院收治1例，共24例。24例患者中，男性22例，女性2例，发病年龄在36~65岁之间。出现胼胝体外对称性病灶23例，出现胼胝体外不对称病灶1例。同时伴皮质下白质受累11例，伴脑室周围白质受累7例，伴皮质受累9例，伴内囊受累3例，伴小脑中脚受累2例。
Marchiafava-Bignami病临床表现多种多样，无特异性表现。急性期的症状包括癫痫、意识障碍和迅速死亡。亚急性期症状包括不同程度的意识模糊、构音障碍、行为异常、记忆力减退、半球间失联络症状、步态不稳等。慢性期以渐进性痴呆为特征。Marchiafava-Bignami病尚有其他少见临床表现，如手足徐动、缄默、短暂性脑缺血发作等。
对国内外报道的及我院收治的24例伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病患者进行统计分析，急性起病20例，表现为意识障碍13例，癫痫5例，失调5例，言语不清4例，运动障碍4例，复视2例，眩晕1例，缄默1例，失用1例；亚急性起病3例，表现为构音障碍1例，步态不稳1例，意识模糊1例；慢性起病1例，表现为癫痫发作和言语不清。
目前对于Marchiafava-Bignami病的分类主要有两种，一种是三分类法：根据起病缓急，将Marchiafava-Bignami病分为急性、亚急性以及慢性。第二种分类法是二分类法，将Marchiafava-Bignami病分为A型和B型。A型：患者起病症状为昏迷、意识障碍，且影像学上显示胼胝体全部受累；B型：患者起病症状为癫痫、谵妄、淡漠等不伴意识障碍，影像学上显示胼胝体部分受累。二分类法将影像学纳入分类标准。
Marchiafava-Bignami病是一种少见、严重的甚至致命的神经系统功能障碍，既往确诊需要尸检。随着影像学技术的提高，诊断基于临床表现、慢性饮酒史或长期营养不良史和影像学表现。大部分Marchiafava-Bignami病与慢性饮酒及营养不良相关，其原因和病理机制有待探讨。主要的病理特点是胼胝体变性，表现为不同程度受损，如脱髓鞘改变、坏死。
Kuroda等对108例原发性胼胝体变性的患者进行回顾性分析，胼胝体病变是继发于水肿和脱髓鞘的可逆性坏死，亚急性期会出现出血，慢性期出现萎缩。评估胼胝体病灶的最好方法是行MRI检查，MRI表现为胼胝体对称病灶呈长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI病灶呈弥散受限高信号，其病理改变为髓鞘水肿，为可逆性改变。MarchiafavaBignami病大部分为细胞源性水肿，ADC为低信号，在少数病例早期可表现为血管源性水肿，我院报道的病例亦表现为血管源性水肿，ADC呈高信号。SWI可表现为皮质及皮质下区域多发非对称低信号，提示脑微出血改变。
目前对于Marchiafava-Bignami病的治疗指南较少，文献报道给予经肠道外维生素B1治疗(500mg/d，至少5d)可以缓解症状、改善预后。有报道大量静注糖皮质激素可迅速改善症状。亦有报道Marchiafava-Bignami病给予大剂量激素治疗，急性期效果较好，之后病情恶化，可发展为慢性Marchiafava-Bignami病。Suzuki等报道1例MarchiafavaBignami病症状轻微患者未予大剂量激素，给予小剂量泼尼松治疗，同样有效。Marchiafava-Bignami病的急性期水肿改变导致血脑屏障破坏。糖皮质激素通过减轻血管渗透性稳定血脑屏障，从而减轻炎性水肿。激素通过减轻髓鞘水肿逆转Marchiafava-Bignami病病灶，可以改善临床预后。胼胝体低ADC值及伴皮质受累常提示预后不良。对国内外报道的及我院收治的24例伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病患者进行统计分析，伴有皮质受累9例患者虽给予维生素B1或同时给予激素治疗，死亡4例(44.4%)，植物状态1例(11.1%)，痴呆1例(11.1%)，未改善1例(11.1%)，改善2例(22.2%)，整体预后不良。不伴皮质受累15例患者给予维生素B1或同时给予激素治疗，仅1例死亡(6.7%)，其余14例均改善(93.3%)，整体预后良好。
Marchiafava-Bignami病临床相对少见，伴胼胝体外脱髓鞘病变的Marchiafava-Bignami病更为罕见，早期诊断及早期治疗对患者的预后具有重要意义。本文旨在提高临床医生对该病的认识，以避免漏诊、延误诊治。
图1:头部CT和MRI
A：头部CT示胼胝体低密度；图B、C：头部MRI示胼胝体、双侧脑室旁、半卵圆中心及额叶白质下见多发斑片状长T1信号；D、E、F：长T2信号；G、H、I：FLAIR高信号；J：DWI示胼胝体可见弥散受限高信号；K、L：ADC图呈高信号
参考文献（略）