看图识病（124）：多颅神经损伤

一名51岁的男性，左面部下垂。

图：对比增强的轴向T1WI（A）表现为沿双侧增厚的动眼神经（CN III）增强。在稍高的尾端水平，对比增强的轴向T1WI（B）表现出双侧三叉神经（CN V）的增强。在内听道水平，对比增强的轴向T1WI（C）表现出左面神经的管内段不对称增强（CN VII）。

答案：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DBCL）致淋巴瘤性脑膜炎

原发性中枢神经系统淋巴瘤 (primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是指局限发生于中枢神经系统和眼球的侵袭性非霍奇金淋巴瘤， 且未见累及神经系统以外的证据， 病理上大多为弥漫性大B细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL)。

原发性中枢神经系统淋巴瘤 (PCNSL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤 (NHL) ， 约占原发性中枢神经系统 (CNS) 肿瘤的4%，大多数非艾滋病相关的PCNSL患者年龄在45～65岁之间， 中位数为60岁， 年龄小于14周岁患者极少患病，男女比例均等。

PCNSL最显著的危险因素是免疫缺陷， 包括艾滋病毒感染、医源性免疫抑制和先天性免疫缺陷。

PCNSL常见5种临床病理学特征表现：

(1) 颅内病变 (单个或多个) ; 

(2) 弥漫性软脑膜或侧脑室旁病灶; 

(3) 玻璃体/葡萄膜沉积; 

(4)硬膜内脊髓病灶;

 (5) 神经淋巴瘤 (非霍奇金淋巴瘤) 。

T细胞PCNSL和B细胞PCNSL比例基本相同， 较少累及眼睛。

PCNSL临床表现因病灶区域而不同， 在248人的一项研究中显示：70%患者临床表现为局灶性神经功能缺损;43%患者表现有神经精神症状;33%患者有颅高压表现;14%患者出现癫痫;仅有4%患者为眼部症状 (同一名患者可存在多种临床症状) 。

PCNSL发病症状常表现为头痛、视物模糊、运动困难以及性格改变。最后可能出现抑郁、冷漠、精神病、记忆障碍、思维迟钝以及视幻觉等。性格改变常与额叶、侧脑室周围白质以及胼胝体病灶有关，且因为症状发展缓慢而忽视。

颅内MRI及造影增强是首选的检查方式。因PCNSL好发部位依次为大脑半球、胼胝体、基底节及丘脑， 其次为小脑、脑干， 仅发生于脑室内者罕见， 幕上半球约占87%。多发的病例呈多中心浸润的特点， 可位于半球的一侧或两侧， 病灶大小不一， 较小的病灶呈结节状， 增强才显示出来， 病灶多靠近蛛网膜下隙。增强病灶大部分呈实性团块状或结节状均匀强化，累及胼胝体者可呈“蝴蝶”状， 典型的出现“缺口征”、“尖角征”“握拳征”。如脑脊液检查未进一步明确诊断，怀疑为孤立中枢神经系统淋巴瘤， 定向脑活检术是首要选择。两位患者均仅有神经系统症状， 未发现其他系统受累， 且完善了脑活检术， 病理结果均提示原发性中枢神经系统淋巴瘤。

PCNSL病理形态上与结外的非霍奇金淋巴瘤相似， 主要有以下特点：

(1) 肿瘤细胞弥漫性密集排列、呈片状分布，无明显边界， 瘤细胞大小比较一致， 细胞质少， 细胞核大， 染色质呈粗颗粒状;

(2) 肿瘤细胞在血管周围间隙聚集形成“袖套状”结构， 即肿瘤细胞的围观现象;

(3) 部分瘤组织中散在分布吞噬细胞， 即“星空现象”;

(4) 免疫组化显示白细胞共同抗原 (LCA) 阳性， 绝大多数B细胞标记阳性。

PCNSL主要治疗手段有限， 大剂量甲氨蝶呤诱导化疗是PCNSL初始治疗的标准手段。总的来说，大剂量系统性甲氨蝶呤化疗效果优于单独放疗或不含甲氨蝶呤的化疗方案。文献报道，利妥昔单抗联合甲氨蝶呤治疗效果优于单药， 且耐受良好。

除了化疗， PCNSL对放疗十分敏感， 可作为化疗方案的替代方案或二线方案， 同时， 对于化疗禁忌证或复发、化疗难治性患者， 放疗也是一种合理的姑息方案。

此外，全脑放疗 (whole brain radiation therapy，WBRT) 联合糖皮质激素也可以作为非化疗患者症状缓解方案。

不经治疗的PCNSL患者病情常迅速恶化， 生存期通常在确诊后1.5 m左右。经过WBRT治疗后的患者平均生存期在10～18m， 如治疗方案为化疗或放化疗的患者则平均为44 m。总体上非免疫缺陷的PCNSL患者5 y生存率为30%左右。