Neurology病例：创伤性椎动静脉瘘

一名36岁的男子被刺中颈部。他的左枕叶动脉得到修复。10年后，他注意到左耳瘀伤和左侧三叉神经和C5分布以及双侧膝盖以下的间歇性感觉异常。他有一个为期3天的全面不协调的情况。

检查发现左枕骨下方有搏动性肿块和淤血，左臂轻度无力，左臂反射减弱。

MRI（图1）和血管造影（图2）显示由于高流量椎动脉动静脉瘘引起的脑干和颈髓高信号。

他的症状和MRI改变可能反映了静脉高压：血管内闭塞后6周信号已经消退，并且重复血管造影没有瘘复发。

图1：MRI流体衰减反转恢复图像

延髓和颈髓（A）和左颈部硬膜外静脉（B，白色箭头）充满肿胀和高信号。瘘管血管内闭塞后6周，问题已经解决（C，D）。 

图2：高流量左椎体动静脉瘘的血管造影片

瘘管引流静脉（A，B，白色箭头）从左椎动脉（LVA）引流所有血流（A）。大多数右侧椎动脉血流（RVA）（B）和显着的双侧颈动脉血流（未示出）也通过远端LVA中的逆行流动排出瘘管。血管内闭塞（线圈）（C，D）后，问题得到解决。

椎动静脉瘘是指椎动脉与颈部静脉系统直接相通引起的血流短路。文献报道的多为创伤性，自发性椎动静脉瘘罕见报道，其病因与发病机制目前尚不清楚。

动静脉瘘形成以后可出现以下生理变化:

(1) 瘘的远端动脉压力降低，引流静脉内压力增高，严重时可出现相应的动脉缺血和静脉淤滞的症状和体征;

(2) 心脏负荷加重，严重时可出现心力衰竭。椎静脉压力增高，管径逐渐增粗，由于椎静脉丛内外相通，可导致椎管内静脉高压，进而压迫颈段脊髓致进行性四肢瘫痪。临床检查时可见颈部局限异常搏动，局部听诊可闻及连续性吹风样血管杂音。压迫颈动脉杂音性质无改变，据此可做出初步诊断。

如需进一步了解瘘的血管形态、瘘口的位置、供血动脉及引流静脉的情况等，则需做血管造影检查，这样才能为制订治疗方案提供可靠的依据。特别强调的是，对本病诊断造影时，除需做双侧椎动脉、双侧颈内动脉造影外，尚需做患侧甲状颈干、颈外动脉造影，这样才能充分了解瘘的供血情况、椎动脉汇合为基底动脉处血管发育情况、盗血情况及潜在侧支代偿情况。

在诊断造影时，导管超选患侧椎动脉时要小心谨慎，应先将导管头端置于患侧椎动脉的起始部位进行DSA检查，明确显示瘘口的数量及位置后，在路图条件下轻柔地将导引导丝上送，越过最远端瘘口的再跟进造影导管，以观察瘘口远心端椎动脉的情况，需要注意的是在导丝通过瘘口处时一定要小心轻柔操作，注意导丝弯头方向，以免造成椎动脉夹层。另外，造影时的注射压力及注射速度均不宜过大，以免造成出血。

文献报道创伤性椎动静脉瘘的治疗方法很多，理想的治疗方法是封闭瘘口，保持椎动脉通畅。

传统的治疗方法是手术结扎或切除，但由于椎动脉的特殊解剖关系及周围静脉充盈过度，加大了手术的难度，且损伤过大。近年来由于介入放射学的发展，血管内治疗成为首选的治疗方法。

血管内栓塞治疗既适合于侧支循环好的椎动静脉瘘，又适合侧支循环不好的椎动静脉瘘，后者需要置入覆膜支架，这样既可以封闭瘘口又可以保持椎动脉通畅。对于不适合置入覆膜支架，侧支循环建立差，又需要治疗者，对于瘘口较大的可参考颈动脉海绵窦瘘的治疗方法，于瘘口处放置可脱球囊;而对于小瘘口者可用GDC微弹簧圈进行栓塞治疗，从而达到维持椎动脉通畅的目的。对于侧支循环良好者，则可在闭塞瘘口的同时闭塞椎动脉。