如何降低差错，你做对了吗？-修正版
TT
你不能用知识的宣贯解决技能的问题！
通过对差错定义的回顾，我们可以更好的理解程序错忘漏的发生机理，为增强培训的有效性提出了新方向。
根据非故意和故意，差错可以分为两大类：
非故意的差错（漏掉和忘记、错误）
故意的差错（违章）
摘自《Flight Operations Briefing Notes-Human performance /Error management》Airbus
其实从另一个角度，差错还可以分为执行认为和任务策划：
第一类：
一个人准备执行一项任务，任务本身是适宜的，但任务执行不正确，期望的目标没有达到。其中，人的执行差错被分为两种：1）分心走神和 2）遗忘，是由执行失效和/或行动序列存储状态失效导致的。（这里看着较拗口，是人的因素中的注意力分配和记忆的内容）。分心走神伴随着可观察的行为，通常伴随着注意力和感知的失效。遗忘通常是指记忆的失效。
第二类：
一个人准备执行一项任务，并不正确，这个行动并不合适，期望的目标没有达到。一个计划的失效发生了。计划的失效即为错误。“错误定义为在选择目标或具体的方法来达成目标的时候，判断或推理过程的缺陷或失效。”（Reason，1990）
执行类差错对应着基于技能的Rasmussen表现分类法（Rasmussen 1986），计划差错对应着规则和知识水平时。
分心走神和遗忘
在熟悉的环境下，人们开展基于技能的行为（即头脑在自动化模式下）。在这个情况下，他们可能犯技能差错（分心走神和遗忘）。在分心走神和遗忘的情况下，人们的意图是正确的，但是执行动作时出错了，或者根本没做。做错了或根本没做，这两种行为是需要区别对待的。
当适宜的行为被错误执行时，差错被划分为分心走神。当行动被遗漏或没有执行，差错被划分为遗忘。“分心走神和遗忘是由执行或动作序列存储状态失效导致的”。Reason教授将这些差错看作是行动控制的模式失效：在这个水平上，因为我们没有采取适宜的注意力控制放在行动上，因此激活了错误的路径。因此，在训练中加强对分心走神、抗干扰、重要任务排序、注意力训练是解决之道。
分心走神和遗忘的案例：
一个经典的案例就是，机组过于关注和期望解决一个火警警告，而没有留意他们严重的下降率。这体现了注意力失效（分心走神），记忆力失效（遗忘）通常体现在遗漏检查单项目，丧失位置，或者忘记意图，遗漏应急程序的关键步骤。然而，即使个体并未特别有压力，他们也会在进近时遗忘襟翼或放起落架。
有些专家在90年代对差错频次进行过研究（并不一定适用于民航业，但是作为一个参考）
11%的差错是基于知识的差错
如果我们来看犯差错的机会的话，顺序刚好相反，人们会有大量的执行基于技能的任务，远大于基于规则的任务，而基于规则的任务的频次，远大于基于知识的任务。因此，如果给你一个基于知识的任务，你犯错的概率远大于给定规则或技能类的任务。
差错的自我发现：
基于知识的差错: ~25%的差错可以被发现和更正
第一版：如果我们来看执行情况，顺序刚好想法，人们会大量的执行基于技能的差错，远大于基于规则的差错，而基于规则的差错远大于基于知识的差错。因此，如果给你一个基于知识的任务，你犯错的概率远大于给定规则或技能类的任务。针对执行类的差错，需要我们关注其注意力分配和短时记忆。
修订版：如果我们来看犯差错的机会的话，顺序刚好相反，人们会有大量的执行基于技能的任务，远大于基于规则的任务，而基于规则的任务的频次，远大于基于知识的任务。因此，如果给你一个基于知识的任务，你犯错的概率远大于给定规则或技能类的任务。
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#作者#
李彤（TT） 博士 副教授
中国民航管理干部学院
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