第六轮长征疑难肿瘤MTB扬帆再起，臧远胜专家团队抽丝剥茧，探究罕见靶点，深挖诊疗热点！
8月19日，第六轮长征疑难肿瘤MTB（Molecular Tumor board，分子肿瘤专家委员会）诊疗会在上海长征医院如期举行。MTB它是一种多学科协作的模式，主要目的是从分子层面讨论肿瘤诊疗问题。本次会议由上海长征医院承办，由肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，此外还邀请了病理科祝峙主任团队以及生信和分子生物学团队共同参与。三大团队就临床真实病例，从临床诊疗、病理分型和基因变异等维度进行多学科的深入讨论，为疑难肿瘤患者提供最佳的精准诊疗方案。接下来就由不同学科的专家带我们一起看看，如何基于科学理论和前沿进展为广大疑难肿瘤患者赢得更多的生存时间。
案例一
AKT1 E17K致乳腺癌内分泌耐药，AKT抑制剂箭在弦上！
患者基本情况
患者唐某，女，57岁
诊疗过程
最后诊断：
左乳腺癌术后 浸润性导管癌 pT2N3bM0 IIIC期 cTxNxM1(肝、淋巴结、骨) IV期 ECOG2
基因检测
讨论问题
3、患者乳腺癌免疫治疗对策？
病理团队分析
患者2018年乳腺病灶为ER强阳性，属于Luminal B型，内分泌治疗两年，疾病进展，2020年转化为乳腺和肝脏两个病灶均显示为三阴性乳腺癌特点，从生物学行为角度看，原发肿瘤有脉管侵犯，侵袭性强，易转移，经治疗后原发灶和转移灶ER/PR转为阴性可能与内分泌治疗有关，临床有Luminal B型乳腺癌经内分泌治疗ER表达降低的病例，对于确认患者治疗后是否转为三阴性乳腺癌建议再补充E-Cad(+)、P120免疫组化检测并观察组织形态特征来确定，但从已有指标及疾病特点可以判断患者不属于炎性乳癌。
生信团队分析
从患者三次基因检测结果可以看出，患者存在ATK1E17K、TP53M133K基因突变，不存在胚系致病突变，MSI检测为MSS型，肿瘤突变负荷（TMB）低，从基因检测结果反映，随着疾病进展，患者ATK1E17K突变丰度升高，ATK1基因是PI3K/mTOR信号通路上的关键基因，该基因突变通常预后不良。基于病理检测结果，患者经治疗后原发灶和转移灶表现为三阴乳腺癌（TNBC）特点，但因患者现有病理检测结果缺乏E-Cad(+)、P120等相关免疫组化指标，尚不能明确患者目前真实病理状态，因此将患者病理诊断按TNBC和HR+HER2-两种情况进行讨论：就TNBC而言，目前有PAKT和LOTUS两项研究，以PIK3CA/AKT/PTEN基因的变异为分层因素，分别对比AKT激酶抑制剂Capivasertib和Ipatasertib联合化疗与化疗一线用于转移性TNBC的有效性，两项研究均表明，携带PIK3CA/AKT/PTEN等基因变异的TNBC患者接受AKT激酶抑制剂联合化疗的生存获益更大；就HR+HER2-乳腺癌而言，今年8月1日Clinical Cancer Research 杂志上发表了关于Capivasertib单药或联合氟维司群治疗AKT1变异的ER+乳腺癌的文章，结果显示Capivasertib单药治疗的ORR为20%，在既往未接受氟维司群治疗的患者中，Capivasertib联合氟维司群治疗的ORR为20%，而在既往接受过氟维司群的患者中联合治疗的ORR为36%，此外，美国癌症研究协会（AACR）推出的一项国际性基因组和临床数据共享项目GENIE，也公布了关于携带AKT1变异的HR+HER2-乳腺癌患者的真实世界研究结果，相比较于AKT1基因野生型患者，AKT1基因突变的患者接受mTOR抑制剂治疗后，DOT(治疗持续时间)更持久（7.8m vs 4.5m p=0.032）。
临床团队分析
乳腺癌是公认的“冷肿瘤”，免疫单药治疗的有效率低，因此在乳腺癌中通常会采用免疫联合的治疗模式。IMpassion130研究中，对于肿瘤免疫浸润细胞PD-L1阳性的TNBC患者，给予Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇治疗，PFS和OS都较化疗有了明显延长，基于此项研究结果，奠定了Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇在PD-L1阳性的TNBC患者中的一线治疗地位。KEYNOTE-355研究也同样证实，PD-L1表达水平高的TNBC患者从免疫联合化疗的治疗中获益更多。对于HR+HER2-乳腺癌，采用CDK4/6抑制剂Abemaciclib联合K药Pembrolizumab治疗，24周的ORR为28.6%，PFS和OS分别8.9m和26.3m。而在另一项免疫联合治疗中，采用Nivolumab联合紫杉醇和贝伐单抗用于HER2-乳腺癌，其中HR+患者39例，ORR为74%，DCR为100%；TNBC患者18例，ORR为59%，DCR为94%，由于样本量有限，PD-L1表达与患者PFS无明显相关性。
患者使用特瑞普利单抗联合GX治疗1周期后，原发灶退缩明显得到控制，而肝转移灶进展，通过用药前后ctDNA动态监控发现AKT1 E17K变异丰度较治疗前增加，因此从分子水平也提示患者疾病控制不佳。AKT1 E17K变异是乳腺癌内分泌治疗耐受的常见原因之一，后续可针对AKT1变异采用相应的抑制剂Capivasertib或Ipatasertib进行靶向治疗。
案例二
当MMR判定时，IHC与NGS不一致，该听谁？
患者基本情况
患者吴某，男，34岁
诊疗过程
最后诊断
鼻咽癌 非角化性癌 cTxNxM1(鼻咽、淋巴结、腮腺) IV期 ECOG2
病理检测
2020.07.24
基因检测
2020.08.01
讨论问题
2、鼻咽癌患者免疫治疗方案？
病理团队分析
患者2016年3月30日，病理诊断为鼻咽癌，非角化性癌，cTxNxM1(鼻咽、淋巴结、腮腺) IV期，ECOG2。非角化性鼻咽癌是我国鼻咽癌的主要类型，EB病毒感染是该类型最主要的致病因素，几乎所有的非角化性鼻咽癌患者都存在EBV感染。在MRI上的表现为2016年4月检查结果为鼻咽、颈部均有相应部位淋巴结肿大，2019年5月复查鼻咽MRI显示疾病进展，左侧咽后和左侧颈部复发，左侧腮腺转移可能，左侧腮腺深叶较大病灶与左颈肿大淋巴结相互融合，2020年7月复查鼻咽MRI显示疾病同前，进一步进行免疫组化合检测，结果表现为：患者EBER（+）、PD-L1<1%、MMR检测为EpCAM(-), MLH1(部分+), MSH2(+), MSH6(+), PMS2(-)，提示患者为dMMR，即错配修复缺陷型。
生信团队分析
从患者的组织和血液基因检测报告中显示，患者与MMR相关的基因并未发生变异，也未发现患者有微卫星不稳定（MSI）的信号，即患者病理MMR蛋白IHC结果与基因检测结果不一致。从MMR蛋白检测与MSI基因检测的关联关系上分析两份检测结果不一致的原因可能为：当DNA错配修复(mismatch repair, MMR)功能异常时，微卫星出现的复制错误得不到纠正并不断累积，使得微卫星序列长度和碱基组成发生改变，成为微卫星不稳定性，同时导致基因组呈现高突变表型。dMMR往往由于MMR基因(MLH1, MSH2, MSH6及PMS2)及其相关基因EPCAM的致病突变所致，MLH1启动子区高甲基化引起MLH1表达缺失也可能产生dMMR。在MMR相关蛋白行使错配修复的过程中，不同蛋白相互结合，以异源二聚体的形式发挥功能，具体表现为MutSα(MSH2-MSH6)和 MutSβ (MSH2-MSH3)分别识别单碱基突变和indel，募集并结合MutLα (MLH1-PMS2)，或MutLβ、MutLγ等复合物，借助外切酶、聚合酶等参与DNA链剪切、重合成，实现DNA的错配修复。其中MLH1和MSH2是形成异源二聚体所必需的配体，而次级蛋白如MSH6和PMS2是可以被其他蛋白替代的，当次级蛋白发生缺失时，可能由其他的替代蛋白发挥相应的功能，因此可能出现IHC检测出次级蛋白缺失而微卫星稳定的情形，这种情况下建议患者再次进行PCR方法进行确认，以明确患者是否具有MSI表型。
临床团队分析
在鼻咽癌的NCCN指南中，基于NCI-9742研究和KEYNOTE-028研究的结果，分别批准Nivolumab和Pembrolizumab用于复发性不可切除或转移性鼻咽癌二线及后线的治疗。此外，国产PD-1药物在鼻咽癌的相关研究中也展示出优异的疗效，在君实发起的特瑞普利单抗（JS001）用于系统治疗无效的转移性鼻咽癌的POLARIS-02研究中，191例患者经过特瑞普利单抗治疗后ORR为25.5%，DCR为54.4%，以基线EBV滴度进行分层分析发现，EBV<10000IU/ml的患者ORR更高，且血浆EBV DNA拷贝数能较影像学提前反映治疗疗效。另一款恒瑞PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗在鼻咽癌中也有不俗的表现，在卡瑞利珠单抗单药治疗组，ORR为34%，PFS为5.6个月，而在卡瑞利珠单抗联合化疗组，ORR达91%，PFS未达到，且耐受性良好。综上，治疗方面，O药和K药已被推荐用于复发转移性鼻咽癌，且国产免疫检查点抑制剂在鼻咽癌中疗效可观，PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗或可作为本患者的备选治疗手段。
案例三
ALK/EGFR/MET共存：肺癌患者是多药联合还是单药先行？
患者基本情况
患者梁某，男，77岁
诊疗过程
2020-7-10：经CT引导下行肺占位穿刺活检，病理结果提示：左下肺占位穿刺活检：低分化非小细胞肺癌，伴坏死，类型倾向低分化鳞状细胞癌。免疫组化结果Ckpan(+), Vimentin(部分养血)，EMA(+), CK5/6(部分阳性), P40(局灶阳性)，P63(部分阳性)，CK7(+), TTF-1(-), NapsinA(部分阳性)，Syn(-), CD56(-), Ki-67(+,70%), pMMR, PD-L1表达>10%，EBER(-), 并送基因检测
最后诊断
肺恶性肿瘤，左下肺鳞状细胞癌 cT2bN3M0 IIIB期 ECOG2分
病理检测
2020 0710
基因检测
2020 0718
讨论问题
2、如何治疗同时存在ALK重排、多驱动基因变异？
病理团队分析
从病理送检免疫组化检测结果来看，患者CKpan阳性，显示为上皮源性肿瘤，排除肉瘤的可能性；患者CK5/6、P40、P63均为局部阳性，其中P40,P63是鳞状细胞标记，说明是鳞状细胞来源，局部阳性进一步反应肿瘤分化差；NapsinA是肺腺癌标记，部分阳性，表明有腺样方向分化倾向；Syn阴性，排除了神经内分泌肿瘤的可能性。从以上结果分析，患者可能为低分化鳞癌或者腺鳞混合性肺癌。
尽管肺鳞癌和肺腺癌同属于非小细胞肺癌，但是目前所知，两者的基因变异谱相距甚远，如EGFR、ALK、MET、HER2等驱动基因更倾向出现在肺腺癌中，而PIK3CA、FGFR1等基因的扩增则常出现在肺鳞癌中，同时两者也有部分基因变异是共通的，比如TP53，RB1基因等。基于此，从患者携带的基因变异情况来看，似乎更倾向于腺鳞混合癌。
生信团队分析
ALK重排解析：患者携带STRN与HEATR5B基因间区与ALK exon18的重排，ALK常见的融合断点发生在19号内含子，而本案例中断点位于18号内含子，是比较罕见的。通过文献检索，既往关于ALK exon18重排的患者对克唑替尼的响应度差异较大：一例EML4-ALK(E6:A18)融合的NSCLC患者，克唑替尼治疗后，疾病迅速进展；而另一位携带intergenic-ALK(intergenic:A18)重排的肺腺癌患者，免疫组化提示ALK表达强阳性，在经克唑替尼治疗后，症状迅速缓解，疾病控制时间长达7个月以上。另外，值得关注的是，本例患者与ALK发生重排的位置位于基因间区，而非常见的EML4、KIF5B等明确的融合伴侣，因此新形成的重排DNA是否被转录及表达仍有待确认。既往在大规模肺癌队列中，经DNA测序发现的存在基因间区融合的案例共26例，对其中16例患者样本进行RNA测序，仅11例样本存在融合转录本，5例未测到融合转录本。这项研究提示，并非所有DNA层面上检测到融合都产生RNA层面的融合转录本和蛋白层面的表达异常。因此对于患者IHC检测未见ALK表达，可能是由于未形成有功能的转录本所致，后续可增加RNA测序或PCR检测，以证实融合转录本的实际表达情况。
多驱动基因共存解析：患者同时携带EGFR L858R、ALK重排、MET扩增等多种驱动基因变异，这一检测结果与驱动基因彼此互斥的“常识”相违，在排除了样本污染的可能性后，对多驱动基因共存的案例进行深度文献检索。结果发现，尽管多驱动基因共存从肿瘤进化的角度上看是一种资源浪费，但在实际临床中确实存在EGFR/ALK/MET等多驱动基因变异共存的特殊患者，只是这类患者实属罕见，约千分之一或万分之一的概率。在患者用药方面，无论ALK重排是否有生物学功能，都可以考虑EGFR TKI与克唑替尼的联合。既往研究表明，对于EGFR TKI耐药后出现MET扩增的患者，采用克唑替尼联合EGFR TKI治疗的患者相比仅采用克唑替尼单药患者的PFS和OS有显著的延长，且没有严重的不良反应。
临床团队分析
从患者的病理诊断结果反映，患者大概率为腺鳞混合性肺癌；基因检测反映在DNA层面存在ALK基因罕见形式重排，但蛋白层面未观察到ALK高表达，可通过RNA测序等手段证实融合转录本是否存在；结合患者的病史情况，在用药方面，考虑采用EGFR TKI联合克唑替尼的方式，可能临床效果较单一抑制会更好，但如果由于患者身体状况等其他客观原因，也考虑先采用EGFR TKI治疗，并同时关注患者的ctDNA变化情况，根据动态监控结果，及时调整治疗策略。
总结
本期的三个病例都有其特别之处，三个病例涵盖了罕见突变、病理检测与分子检测结果不一致、多基因共突变的肿瘤治疗疑难问题，通过MTB会议共同研讨了三例难治性病例的诊疗方案，打破了专业间的壁垒，实现分子生物学信息和临床信息的实时沟通，为患者制定个体化诊疗方案，充分发挥了MTB会议的临床实践作用，再次证明了MTB在肿瘤精准治疗中发挥了不可忽视的重要力量，让更多疑难肿瘤患者通过长征疑难肿瘤MTB会议获益！