【案例】上消化道出血紧急处置
事实背景及来源
今日头条 原标题：医生消化道大出血1000ml 做完4台手术后倒在手术室
在都江堰，找廖主任看眼睛，是群众很信任的事情。他是都江堰市一家医院眼五科病区主任，也是成都市劳模。作为医院眼科学科带头人，年门诊病人量高达2万余人次，年手术量300余台次，日常工作异常繁忙，同事们给他的称号是“铁人”。
3月30日，是一个平常的周五。在廖晓波的日程表上，上午看门诊，下午做手术。门诊近百人，看完已经过了午饭时间，他简单吃了点东西，准备开始手术。51岁的眼科医生廖晓波，站上了手术台，接连4台高龄老人的白内障手术等着他。上手术台前，腹痛已经袭来，廖晓波不太顾得上。每台手术从准备到完毕，需要40分钟。他想专心干好这160分钟。
咬牙坚持完最后一台手术，他已腹痛难忍，昏倒在手术室。此时，他消化道大出血，已经达到1000ml，十分危急！咬牙撑完4台手术 “铁人”医生倒在手术台，3月30日医生廖晓波被抢救送手术室，这是一位“铁人”医生的故事。
上消化道出血的定义
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。消化性溃疡、肝硬化静脉曲张破裂出血是导致上消化道出血的最主要原因。其典型临床表现为呕血与黑便。药物治疗仍是其基本的治疗措施。上消化道大量出血是指数小时内患者失血量＞1000ml，该病是临床最常见的一种内科急症。
上消化道出血的常见原因
引起上消化道出血的常见病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管或胃底静脉曲张破裂，其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、食管贲门黏膜撕裂综合征、十二指肠炎、胃间质瘤、胃黏膜脱垂等。
1.胃癌
胃癌也是引起上消化道出血的常见疾病。由于癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。
2.饮酒或药物
大量喝酒或长期服用某些药物如激素(如强的松)或解热镇痛药(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指肠黏膜糜烂，诱发胃与十二指肠溃疡，并发上消化道出血。
3.胆道出血
肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张，合并多发性脓肿;脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂(血肿)，也可导致肝内胆道大出血。
4.门静脉高压症
多因肝硬化引起，伴食管胃底静脉曲张。食管、胃底的黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤，也易被返流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内的压力增高，导致曲张静脉破裂，从而发生难以自止的大出血。
5.胃与十二指肠溃疡：占上消化道大出血的一半以上。其中又有四分之三是十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
6.出血性胃炎：又称糜烂性胃炎，多位于胃窦部，与酗酒、服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或肾上腺皮质类固醇等药物有关。
（来源：中华医学科普平台）
上消化道出血的临床表现
呕血和（或）黒便，是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黒便。呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。
呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。
柏油样便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出鉴别。
虽然呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，但是在急性消化道大出血时，外周循环衰竭的征象常先于呕血黑便等症状，因此，出现头晕、心悸、出汗、黑朦、晕厥、休克、不明原因的血红蛋白下降时，应考虑有上消化道出血的可能。
同时上消化道出血须与咯血相鉴别，还须与鼻咽部出血咽下，口服中药、铁剂、铋剂，进食动物血液引起的大便变黑相区别。
怎么样初步估算其出血量，见下表：
怎么评估出血是否停止。
1.患者又有失血症状。
2.呕血或黑便变稀、次数增多
3.肠鸣音活跃
4.外周循环衰竭经补液及输血后，血压、脉搏经治疗无改善或恶化。
5.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高
6.补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
7.中心静脉压波动不稳定
8.如不能确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查
（来源：医学之声）
上消化道出血的临床表现
一、一般治疗
1、食道胃底静脉曲张破裂者须禁食，呕血停止2～3天后方可进食；溃疡病出血且有呕血者也须禁食，待其呕血停止12～24小时后方可进食；对于无呕血者，一般不须禁食。
二、药物治疗（来源：医学之声）
1、抑酸药物：抑酸药物治疗上消化道出血主要是通过抑制胃酸分泌，使胃内pH值得到提升，并使蛋白酶活性丧失，稳定纤维蛋白酶血栓，从而治疗上消化道出血。目前常用的主要是H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
.H2受体拮抗剂
常用的药物主要有雷尼替丁、甲氰咪胍、法莫替丁等。临床常用方法是：雷尼替丁100mg，每日2～3次；西咪替丁0.2～0.4g，每4～6h一次，法莫替丁20mg，静脉滴注每12h一次。
质子泵抑制剂
临床常用的是奥美拉唑、兰索拉唑以及泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
①奥美拉唑能够选择性地作用在胃壁细胞上，且抑制H＋-K＋-ATP酶的效果好，能阻断胃壁细胞分泌胃酸。上消化道大出血诊断明确后推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h静脉滴注维持用法；对轻中度出血，奥美拉唑40mg加入0.9%NaCl 100ml中静脉滴注，每日2次。
②兰索拉唑作为第二代质子泵抑制剂，其生物利用度比奥美拉唑高3倍，抑酸作用优于奥美拉唑，能有效预防黏膜损伤。
③泮托拉唑是第三代质子泵抑制剂，生物利用度比奥美拉唑高7倍，能在强酸环境下起到抑酸作用，剂量为40mg/d，抑酸有效时间在16h以上，其作用强，且持续时间长。
④雷贝拉唑是一种具有抗分泌作用的可逆性质子泵抑制剂，起效更快，抑酸效果比奥美拉唑强2～4倍。口服雷贝拉唑1h内发挥药效，2～4h内血药浓度达峰值。雷贝拉唑非肝酶代谢，作用强而持久。
⑤埃索美拉唑口服后首过效应小，血浆清除率、生物利用度和血药浓度较奥美拉唑高，对胃酸分泌的抑制作用明显高于奥美拉唑。
三、血管加压素类
包括血管加压素、垂体后叶素、特利加压素等。其应用主要是针对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，能降低门静脉高压。
垂体后叶素用药剂量一般为0.2～0.4U/min，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用12～24h后，可减半量再用8～12h。但由于选择性差，对全身血流动力学有影响，可致心、肾、脑缺血缺氧，有诱发肝衰、肝肾综合征等危险，用药过程中常会出现血压升高、心输出量降低、冠状动脉血流量减少等不良反应，严重者可诱发心绞痛、心肌梗死和肠痉挛、坏死等。
垂体后叶素与硝酸甘油联合使用
因硝酸甘油有扩张小静脉和轻度扩张动脉作用，使动脉压降低，刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，使门脉及其侧支血管扩张，阻力降低，从而降低了门静脉的压力。另外，硝酸甘油可增加冠状动脉血流量，降低心脏前后负荷，改善心肌顺应性。故两药联合使用，大大降低了垂体后叶素对心血管系统和消化系统的不良反应，并加强了收缩内脏血管的治疗作用。
垂体后叶素与酚妥拉明联合使用
酚妥拉明是α受体阻滞剂，有扩张血管的作用，可明显减少垂体后叶素出现的心血管不良反应。另外，酚妥拉明能直接作用于肝脏门脉血管床的α受体，使血管扩张，肝血流阻力降低（后向血流），从而降低门脉压起止血作用。
特利加压素（赖氨酸加压素）是血管加压素的人工合成衍生物，亦有类似加压素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4h 1～2mg，持续24～36h。止血效果优于血管加压素，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用。
四、生长抑素及其类似物
生长抑素不仅能降低门静脉压力，而且无垂体后叶素所致的心血管不良反应，近年常作为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的首选药物。
1. 奥曲肽
奥曲肽是一种人工合成的八肽环化合物，安全保留了天然生长抑素的药理特性，且具有长效作用，皮下注射后吸收迅速而完全，给药30分钟血浆浓度达峰值，其半衰期为100分钟。奥曲肽对人体多种激素有较强的抑制作用，可直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素等扩血管物质的分泌与释放，间接阻断内脏血管扩张，减少门脉主干血流25%～35%，降低门脉压力。同时增加食管下段括约肌压力，使食管下段静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量。奥曲肽止血治疗作用比生长抑素更强，作用时间更长、特异性更高。可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每5h皮下注射100ug，或首剂100ug静脉注射，以后静滴25μ/h，持续静点24～48h。止血率达70%～80%。奥曲肽的局部反应包括注射部位疼痛，针刺感或烧灼感伴红肿；胃肠道反应包括厌食、痉挛性腹痛、大便次数增多等。
生长抑素的治疗作用有多个方面，既能抑制胃酸分泌，又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减少和门脉压力降低，还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。因此，生长抑素对消化性溃疡、急性胃黏膜病变出血也有良好的治疗作用。
五、止血药物
1. 全身用药
对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。
2. 局部止血药
除全身应用止血药外，局部止血药的使用也极为重要。目前常用的口服局部止血药有凝血酶、浓盐水加去甲肾上腺素、云南白药等。
冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。方法：去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每2～4h 1次，每20ml，可重复应用。胃管内注入者，注入前抽尽胃液，注入后夹管0.5～1h，再吸引。去甲肾上腺素收缩血管作用强烈，应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。
六、气囊压迫止血
此法对控制急性静脉曲张出血成功率较高。但气囊放气后再出血率高，对于部分患者，这有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险，故目前仅作为临时性急救措施。患者停止出血24小时后可放气，同时，置管时间不宜超过72小时。
七、内镜、介入及外科治疗
内镜治疗：此法是控制活动性出血、预防再出血的主要措施。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法。
介入治疗：对于出血无法控制者可行介入治疗。
此外，选择性动脉内药物灌注或栓塞适用于各类上消化道出血。
外科手术：手术治疗效果确切，但往往急诊手术的并发症发生率、病死率均高于择期手术，故应尽可能首先采取非手术治疗。
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