成人肱骨近端骨不连手术治疗的选择
肱骨近端骨折占所有骨折的4%-6%，在45岁以上的绝经后妇女中最为常见。虽然大多数肱骨近端骨折通过非手术治疗可以愈合，但小部分（1.1%-3.0%）骨折会进展为骨不连，是患者疼痛和功能障碍的重要来源。骨不连的发生是多因素引起的，并且导致骨不连的易感因素会影响骨质和愈合能力，因此治疗具有挑战性。有多种手术治疗方法可用于肱骨近端骨不连。切开复位内固定（ORIF）一直是骨量充分可承受螺钉的患者的主要治疗手段。固定装置包括环扎钢丝、髓内钉、非锁定钢板和锁定钢板，后者通过消除螺钉扭动和创造可提供更大抗扭力的单梁结构来革命性地改善ORIF。合并缺血性坏死、肱骨头空洞或肱骨近端小碎片的骨不连是肱骨头置换术（HA）或全肩关节置换术（TSA）的适应证。最近，骨折后遗症是反式全肩关节置换术（RTSA）的适应证。本系统评价的目的是总结成人肱骨近端骨不连手术治疗的文献，同时明确与锁定钢板ORIF治疗结果相关的预后因素。在246例治疗肱骨近端骨不连的患者中，采用锁定钢板67例（27.2%）、非锁定钢板111例（45.1%）、T形钢板18例（7.3%）、髓内钉50例（20.3%）。76.0%的患者采用植骨，其中自体髂骨植骨（46.5%）和同种异体植骨（22.5%）最为常见。患者平均年龄62.3±9.4岁，女性占70.9%。45.5%的患者初次骨折为手术治疗，其中两部分骨折占72.2%，三部分骨折占21.5%，四部分骨折占6.3%。骨折至骨不连的平均时间为13.8±7.8个月。ORIF骨折愈合率为94.7%（233/246），平均愈合时间为5.0±1.9个月。按固定类型分层，锁定钢板的愈合率为97.0%，平均愈合时间为5.7±2.3个月，非锁定钢板的愈合率为94.6%，平均愈合时间为3.6±0.1个月，T形钢板的愈合率为94.4%，髓内钉的愈合率为94.0%，平均愈合时间为4.7±1.0个月。总体来看，术后平均前屈126.3±25.38°，平均外旋41.6±12.1°。锁定钢板的平均前屈和平均外旋分别为123.0 ±11.8°和46.4±9.5°，非锁定钢板的平均前屈和平均外旋分别为132.2 ±9.6°和44.0±5.6°，T形钢板的平均前屈和平均外旋分别为144.0 ± 22.6°和42.0°，髓内钉的平均前屈和平均外旋分别为113.7 ±50.6°和22.5± 17.7°。术后平均Constant评分为76.6 ±6.7分，锁定钢板为75.4±4.2分，非锁定钢板为80.2±3.1分，T形钢板为84.2分，髓内钉为63.0分。总体而言，64名患者（26.0%）发生了70例并发症，其中内植物问题（8.1%）、骨不连（5.7%）和撞击（5.3%）最为常见。并发症发生率：锁定钢板19.4%，非锁定钢板18.9%，T形钢板27.8%，髓内钉50.0%。锁定钢板ORIF最常见的并发症为内植物问题（7.5%）和神经麻痹（4.5%），非锁定钢板为内植物问题（7.2%）和持续性骨不连（5.4%），T形钢板为供骨区并发症（16.7%），髓内钉为肩峰下撞击（26.0%）和内植物问题（12.0%）。有36例（14.6%）的并发症需要再次手术，其中固定装置取出（7.7%）、ORIF翻修（3.3%）和中转为HA（1.6%）最为常见。与初次手术治疗相比，初次非手术治疗的肱骨近端骨折的前屈（131.7±38.8°比106.0 ±42.4°；P=0.049）和外旋（51.1±24.4°比 32.7 ±22.0°；P=0.025）显著增加。初次非手术治疗骨不连的固结时间也明显短于手术治疗（4.36±1.9个月比6.0±1.9个月；P=0.007）。同样，使用自体移植物与使用同种异体移植物相比，愈合时间显著缩短（3.96±1.5比5.5±1.7个月；P=0.025）。年龄和从骨折到骨不连治疗的间隔时间与结果没有显著关系。尽管没有统计学意义，但随着骨折到骨不连治疗的间隔从0-6个月（前屈：139.1±39.6°；外旋：52.7±20.4°）到7-12个月（前屈：115.0±35.1°；外旋：40.8±36.4°），以及12个月以上（前屈：110.0±43.8°；外旋：36.4±21.3°），术后平均前屈和外旋发生持续下降。由于现有数据的缺乏，无法评估初始骨折类型与性别之间的关系对锁定钢板ORIF治疗骨不连的结果的影响。117例肱骨近端骨不连接受HA治疗，20例接受TSA治疗，通常合并植骨（57.7%）、大结节截骨（35.8%）或小结节截骨（26.3%）。接受HA或TSA治疗的患者的平均年龄为63.9±4.2岁，其中72.7%为女性。58.5%的患者行手术治疗，其中两部分骨折占57.7%，三部分骨折占25.2%，四部分骨折占17.1%。骨折至HA或TSA的平均时间为19.3±9.9个月。HA/TSA术后平均前屈为97.2±20.0°，平均外旋为36.8±12.8°。术后平均Constant评分为66.8±11.4分。在25例接受HA或TSA治疗的患者中，共发生28例并发症（18.2%）。最常见的并发症包括假体脱位（5.8%）、肱骨结节不愈合（3.0%）和假体周围骨折（2.2%）。再次手术15例（10.9%），其中接受HA/TSA翻修6例（4.5%），接受ORIF 4例（2.9%），接受肩袖修复3例（2.2%）。125名肱骨近端骨不连患者接受RTSA治疗，16.0%的患者接受大小结节截骨。患者平均年龄70.7±5.5岁，女性占77.8%。51.7%的患者初次骨折为手术治疗，其中两部分骨折占56.7%，三部分骨折占25.4%，四部分骨折占17.9%。骨折至RTSA的平均时间为20.1±8.0个月。术后平均前屈109.4±11.8°，平均外旋16.5±9.1°。术后平均Constant评分为59.4±6.6分。总体而言，27名患者（21.6%）发生了30例并发症，其中假体脱位（16.0%）和感染（4.0%）最为常见。重要的是，接受结节截骨的RTSA患者的脱位率（50.0%）比结节完好的患者（9.5%）高出近5倍。23例患者出现并发症需再次手术，其中翻修18例（14.4%），清创切除关节置换术5例（4.0%）。综上所述，对于有足够骨量的肱骨近端骨不连的患者，ORIF可以获得一致的愈合和功能结果。在这篇系统评价中，0-3.3%的患者需要一个以上的ORIF才能达到愈合，使用锁定钢板可能需要自体植骨才能可靠地愈合。如果骨的质量不允许充分固定，关节置换术是必要的。RTSA可以持续改善肩关节前屈功能，但外旋在很大程度上取决于肱骨结节的愈合情况。肱骨近端骨折RTSA后的不稳定性高于其他适应证，如肩袖关节病，尤其是在肱骨结节切除或解剖部位不愈合的情况下。
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