伤寒论、金匮要略自学课程录（14）

第二章、少阴病

第三节少阴病方证

二、桂枝类

1、桂枝加附子汤

【组方】：桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚，炮附子一枚（约10-15克）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【方解】：风寒表虚证。附子辛温，为有力的温中、祛寒、逐湿药，有振兴代谢机能的作用。此方仍以桂枝解表。本方证常见于急慢性关节病和风湿病，见恶寒、小便难、四肢微急者。

歌曰：桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒力。太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。

伤寒20：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

【注】：从条文推知，本来是太阳病桂枝证而用了麻黄汤发汗，「遂」致坏病，一个「遂」字省去多少文字！

用错了药，下面是后果。「恶风」，表证仍在，但不提「发热」了，再仔细一看，「漏不止」，汗出不停，身体已经没有能力控制住汗了，这不仅是亡阳，而是入少阴了，隐去了「不发热恶寒、脉浮细、欲寐」。此时的「小便难」乃津液虚造成，并非指有饮。「四肢微急，难以屈伸者」，是稍有些拘急、痉挛的意思，这也是因为津液虚的缘故，与14、31条的项背强几几情况类似，但这条没有阳明里热，强调的是津液不能输布到四肢，对应前面的漏汗不止。

这时「漏」汗，不是无汗，是表虚而不是表实，不能用麻黄附子甘草汤，而用桂枝加附子汤。

成为少阴了！这是本条关键点！

为什么少阴方证放在太阳篇讲？又冠以太阳病的题首？乃是以太阳病误治，引出了少阴方证。伊尹、仲景的叙述方式经常如此，如少阴篇也有引出少阳、阳明的条文。如果不明白这一点，就会「强行」解释，数百年来，「强行」解释比比皆是也。

2、桂枝去芍药加附子汤

【组方】：桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，炮附子一枚（约10-15克）。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【方解】：风寒表虚、气上冲证。于桂枝去芍药汤加温性亢奋药附子，故治桂枝去芍药汤证（脉促，胸满）且陷于少阴证者。本方证在桂枝去芍药汤证基础上又见脉浮细、恶寒明显，多见于感冒、急慢性支气管炎、风湿病、各类心脏病(病毒性心肌炎、冠心病、风心病等)。

歌曰：桂枝去芍加附子，只因表寒邪未去。病从太阳陷少阴，加强温散解表力。

（伤寒21：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。）

伤寒22：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

【注】：第21条已经在太阳病中学习过了，讲太阳病误下，如果致「脉促，胸满」（有气上冲），病还在太阳，用桂枝去芍药汤主之。第22条是接着上条，误下后如果不仅「脉促，胸满」，同时还「微寒」，注意不是「微恶寒」，也不发热了，手足也冷了，是陷于阴寒之少阴了。关于「脉促」，也在太阳病中学过，是寸浮而尺沉，不是王叔和说的「数中一止」，更不是结脉、代脉。

3、桂枝附子汤

4、（桂枝附子汤）去桂加白术汤

【组方】：桂枝四两，炮附子三枚（30-45克），生姜三两，大枣十二枚，炙甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【方解】：风寒表虚、水气湿痹证。桂枝附子汤就是桂枝去芍药加附子汤再加量附子。附子除湿痹，桂枝利关节。本方证要点：外寒里饮关节痛、腹痛，常见于风湿痹痛、腹痛等。

歌曰：桂枝附子即前方，增加桂枝附子量。药味虽同量不同，祛除湿痹是特长。

此二方证亦可治腹痛，可跨属少阴、少阴太阴。

伤寒174：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，脐下心下硬，小便自利者（康平本做「不利」），去桂加白术汤主之。

【注】：所谓风湿，是病人本多湿，放在这条就是少阴夹湿，感冒风湿相合就成风湿关节炎。风湿为在表之证，开始是类似太阳伤寒无汗，到八九日的时候，或从表解，或往里传，风湿相搏的证侯才明显发作。

今见不呕、不渴，无少阳及阳明证。脉浮，是无里证，正邪依然相争于表，身体疼烦，不能自转侧即是其证。身疼是湿邪浸于表，身烦是风邪困于外，风湿相搏，痹阻于体表，是以脉浮虚而涩，即轻取即得但应手无力，且涩，主脉内血少，血行不利。是以，这是病位在表的阴证，即虚寒、关节痛疼、脉浮虚而涩之少阴夹湿。

治用桂枝附子汤。此方即桂枝去芍药加附子而成。附子起亢奋作用，恢复机能，也去寒湿。桂枝通利关节。去寒性的芍药。若其人大便硬，小便自利（应作频数，乃虚衰性小便失禁）者，是其内津液虚，不能再用桂枝，这时舍弃汗法，于桂枝附子汤中去桂加白术。之所以加白术，并非用以除内湿，而是配合走表的炮附子治表位的湿痹。术与茯苓既可治小便不利，也可治小便频数。用炮附子术配伍使小便恢复正常。初服其人如冒状，勿怪，是以附子术并走皮内助水气未得出，故使然。这条是一方二法（桂枝附子汤和去桂加白术汤）。

5、乌头桂枝汤

【组方】：乌头。右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合；不知，即取三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。

【参考】：乌头大者5枚（15-30克），桂枝汤半杯

【方解】：风寒表虚、水气节历证。腹痛里寒重而外证也明显（即关节痛明显），可试用本方。

此方证亦解腹痛，可跨属少阴、少阴太阴。

金匮·腹满寒疝宿食病19：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

【注】：这个方证与乌头汤正好一对，乌头汤无汗，这个有汗。寒疝腹中痛，手足冷且麻木不知痛痒，或发拘急，身上也疼痛（有表证），这种情况用针灸及其它药没有用，非得用抵当乌头桂枝汤。这是桂枝汤与乌头蜜煎合方，桂枝汤解表，乌头蜜解寒疝之痛。

腹痛里寒重而外证关节痛也明显，可试用本方。

寒疝腹中痛，手足冷且麻木不知痛痒，或发拘急，身上也疼痛（有表证），这种情况用针灸及其它药没有用，非得用抵当乌头桂枝汤。这是桂枝汤与乌头蜜煎合方，桂枝汤解表，乌头蜜解寒疝之痛。这个方证与前面乌头汤正好一对，前面的无汗，这个有汗。都是以解决疼痛为主要目标的方证。所以这条很简单。

◎、甘草附子汤

冯世伦先生将此方证归于少阴太阴，我们在那一章再学习。可跨属少阴、少阴太阴。

◎、桂枝芍药知母汤

冯世伦先生将其归属于阳明少阴太阴并病，是依据芍药有清热的考虑。但芍药除清热外还有止痛、利小便等作用。此方证可跨属少阴太阴、少阴、阳明少阴太阴。我们在少阴太阴一章再学习。