附子与多种寒凉药的临床运用

附子与多种寒凉药的临床运用
作者/何毅
附子味辛性热,为温阳驱寒之主药。本品与干姜、肉桂同用,能增强温阳驱寒之功;与麻黄、细辛同用,以达温阳解表之力。这些都是比较容易理解的,属常规现象。然而附子与寒凉药的混合使用,乃属特殊变象。
附子与寒凉药的运用,是针对既有热证,又有阳虚现象而设的,其机理正如前贤所谓“寒热互用,攻补兼施而不悖”也。
附子用量的大小,可根据临床表现和个体差异而酌情决定。
今结合临床病案,简述如下:
1.附子与石膏等药合用
石膏为辛寒之品,常与知母、甘草等药配合,组成代表方如白虎汤。本方适用于大热大渴,头痛牙疼等火热证候,我在临床上观察到阳气素衰之人感受热邪,治疗时用白虎汤效果不佳,待加入适量的附子后往往能获得事半功倍之效。
【病案举例】
周某,女,58岁,1988年6月20日初诊。患者自述病已三天,初起时头痛身热,口虽作渴,但不欲饮。前医采用西药治疗,内服磺胺药,肌注青霉素、安痛定针剂等。患者因愈而复发,故要求改服中药。诊脉洪大,重按乏力,舌质虽红,但津液尚存。拟用白虎汤加减治疗。
石膏40克,知母15克,山药30克,甘草5克,水煎服,1剂。
6月21日二诊:患者服上方后效果不显著,踌躇再三,原方加附子10克,水煎服,1剂。
6月22日三诊:患者服上方后疗效极佳,诸症消除,再用调理脾胃药善后。
沙参15克,山药15克,茯苓15克,谷芽12克,甘草5克,神曲10克,冬瓜仁20克,水煎服,2剂。
2.附子与栀子等药合用
栀子为苦寒之品,常与淡豆豉配合,组成代表方如栀子豉汤。本方适用于胸膈热邪所致的心中懊憹、虚烦不眠或呕吐等证。本证既可见于热病的初期阶段,又可见于热病的后期阶段,但无论初期或后期,只要发现阳衰现象,均可加入适量的附子,收效甚速。
【病案举例】
黄某,女,85岁,1988年7月5日初诊。据患者家属代述,悉知患者病已五天,初起时心烦不安,呕吐频频。前医先用西药治疗,因药入口即吐,加之最近几天来水谷未入,为了预防虚脱,故又釆取静脉滴注葡萄糖液。今患者奄奄一息,诊脉两寸偏旺,余部沉伏,舌苔黄腻。治用栀子豉汤加味。
栀子6克,淡豆豉6克,生姜9克,藿香9克,附子9克。嘱水煎三次混合后频频饮服。
7月6日二诊:患者家属代述,昨天下午7 点钟开始服药,初起时仍有呕吐现象,以后逐渐减轻,今天早上5点钟服药时不现呕吐,8点钟前还吃了少量稀粥。诊脉两寸不如昨天偏旺,余部之脉亦有起色,黄腻舌苔渐退,精神转佳。效不更方,嘱再服上方1剂。
7月7日三诊:患者服完药后舌、脉渐趋常态,能够下床行走。再用平淡之方善后。
谷芽9克,扁豆15克,茯苓15克,莲米15克,芡实15克,神曲9克,冬瓜仁15克,薏苡仁20克。水煎服,2剂。
3.附子与滑石等药合用
滑石为苦寒之品,常与甘草配合,组成代表方如六一散。本方适用于因暑热所致的小便不通、烦躁口渴或泻痢等证。如果伴有阳衰现象,亦可加入适量的附子。
【病案举例】
廖某,男,58岁,1989年8月10日初诊。患者自述午前忙于把地里的农活干完,收工时大约1点多钟,回家后感觉小便不利,随即出现头痛身热、口渴心烦。诊脉濡数,两尺重按乏力,舌苔微黄而腻。治用六一散加味。
滑石20克,甘草3克,薄荷6克,附子6克,水煎服,1剂。
8月11日二诊:患者服上方后诸症消除,再以六一散加味,嘱劳动时随身携带,开水泡当茶频饮。
滑石200克,甘草30克,淫羊藿30克。制服法:共分10次开水泡服。
4.附子与大黄、黄连等药合用
大黄、黄连均属苦寒之品,两药配合组成代表方如大黄黄连泻心汤。本方适用于“心下痞,按之濡,其脉关上浮者”之证。假若遇到“心下痞,而复恶寒汗出”兼有阳不足的患者,治疗时仍需加入适量的附子。加入附子后便称为附子泻心汤。本方除寒热之品混合运用而并行不悖外,还妙在煮服的方法。前贤李中梓深领其奥,他说:“以三黄之苦寒清中济阴,以附子之辛热温经回阳,寒热互用,攻补兼施而不悖,此仲景妙用之入神也。”《医宗金鉴》讲得更清楚,其曰:“心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合内热外寒而治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓,内附子别煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”
【病案举例】
杨某,男,48岁,1989年9月5日初诊。患者自述心下痞闷不舒已达三年之久,屡服中西药无效。今除痞闷外,还伴见恶寒汗出与大便经常秘结等现象。思此与《伤寒论》中的附子泻心汤证颇吻合,稍异者唯大便经常秘结,虑是肺气郁闭之故。治用附子泻心汤加味。
附子15克,大黄8克(捣成粗末),黄连8克(捣成粗末),黄芩8克(捣成粗末),杏仁10克,瓜蒌壳15克,瓜蒌仁15克。
先将大黄、黄芩、黄连用鲜开水浸泡,余药水煎二次,然后将浸泡的药液与煎的药液进行混合,分三次温服。
9月6日二诊:患者服上方后心下痞闷和恶寒汗出等症状已减轻,效不更方,嘱再服前方一剂巩固疗效。
9月7日三诊:患者连续服用两料加味附子泻心汤,数载沉疴欣然获愈。改用调理脾胃药善后。
沙参15克,扁豆15克,山药15克,茯苓15克,谷芽12克,甘草5克,神曲10克,冬瓜仁20克,水煎服。
5.附子与茵陈等药合用
茵陈为苦寒之品,常与大黄、栀子配合,组成代表方如茵陈蒿汤。本方适用于因湿热熏蒸所致的全身发黄证。假若见到阳衰现象,仍可加入适量的附子。
【病案举例】
张某,男,53岁,1989年6月15日初诊。患者自述起病时全身发黄,小便短少,大便秘结,腹部微满,右胁疼痛。某西医诊断为急性黄疸型肝炎(甲型肝炎),治疗一周后效果不明显,患者要求改服中药。余诊其脉搏濡数,两尺重按无力,舌苔黄腻,治用茵陈蒿汤加味。
茵陈50克,大黄10克,栀子10克,附子10克,藿香15克,佩兰15克,郁金15克,水煎服,3剂。
6月19日二诊:患者服上方后每天大便泻下三至四次,右胁疼痛减轻,黄疸明显消退。效不更方,唯将大黄减轻剂量。前方大黄只用6克,余药不变,嘱再服3剂。
6月23日三诊:患者服完上药后黄疸退尽,症状消除。改用六君子汤加减善后。
党参20克,白术15克,茯苓20克,甘草5克,陈皮10克,谷芽10克,扁豆15克,冬瓜仁15克,水煎服,2剂。
6.附子与乌梅等药合用
乌梅为酸寒之品,常与附子、干姜、黄柏、黄连、桂枝、人参、蜀椒等药配合,组成代表方如乌梅丸。本方寒热并用、攻补兼施,能益胃安蛔止厥,兼治久利。前贤尤在泾深刻领会此方之意,他说:“古云蛔得甘则动,得苦则安。又曰,蛔闻酸则静,得辛热则止,故以乌梅之酸,连、柏之苦,姜、辛、归、附、椒、桂之辛,以安蛔温脏而止其厥逆。加人参者,以蛔动中虚,故以之安中而止吐,且以御冷热诸药之悍耳。”
【病案举例】
周某,男,43岁,1989年11月12日初诊。患者自述起病已两月,每逢夜间4点钟左右开始腹泻,稍遇刺激物便恶心呕吐,食甘味之品则呕吐更甚,经常吐出蛔虫。脘腹有时隐隐作痛,四肢

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