中医药防治原发性骨质疏松症分级诊疗
定义
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·原发性骨质疏松我国历代医家在“骨枯”“骨痿”“骨蚀”“骨极”“骨痹”等中医病症中均有阐述，肾主骨髓可谓其辨证之本，以瘀血阻络为标。
·骨质疏松症为骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度表现为骨矿密度和骨质量，骨量降低是原发性骨质 疏松性骨折的主要危险因素。
·骨质疏松症分为原发性 和继发性，其中原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松 症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松 症（青少年型），绝经后骨质疏松症主要为女性绝经2年 以上、10年以下，通常为绝经后5～10年内的患者，老年 性骨质疏松症主要包括男性年龄在70 岁以上，女性一 般在绝经后20年以上。
临床表现
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疼痛
腰背或全身酸痛、骨痛，轻度负荷增加如 翻身、起坐、长时间行走等时疼痛加重或活动受限，常有 夜间或负重活动疼痛加剧。
脊柱变形
表现为短缩或驼背畸形，在影像检查 中多表现为椎体楔形改变。椎体压缩性骨折后凸畸形明 显，可能导致胸廓畸形改变，影响心肺功能，腹部受压导 致腹部脏器功能改变等。
骨折
轻微外力即可发生骨折，也称为脆性骨折。发生部位主要为椎体，以胸、腰椎多见，四肢以髋部、 尺桡骨远端和肱骨近端等多见。其它部位如肋骨、跖骨、 腓骨、骨盆亦可发生骨折。脆性骨折发生后，再骨折几率 明显增高，骨科创伤外科医生可以在住院患者骨质疏松 症的诊断和治疗中发挥重要作用,减少二次脆性骨折的 发病率。
对情志状态及生存质量的影响
骨质疏松症及 其相关骨折对患者情志状态存在或多或少的影响，抑郁 状态在诊疗过程中往往被疏忽。情志变化如抑郁倾向、 易激动、烦躁、焦虑、紧张或心境低落等，导致生活质量 明显下降。
诊断与分级
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骨密度测定
双能X线吸收法(DXA)是目前仍为 临床和科研使用最广泛的检测手段，主要用于骨质疏松 症的筛查、诊断、骨折风险评估、临床康复及药物疗效评 定等[15]。其它骨密度测量方法如定量超声（QUS）、各种单 光子(SPA)、定量计算机断层照相术(QCT)等。
影像学证据
常规 X 线胸腰椎片筛查椎体压缩 性骨折，胸腰椎CT及MRI发现隐匿性椎体骨折、骨损伤 等。
骨代谢标志物
骨代谢状态是反应骨转换状态 的重要表现形式，然而反应骨代谢最为准确、及时的指 标即为骨代谢标志物，主要为骨形成标志物和骨吸收标志物。通过检测血或尿标本获得的骨代谢指标一般 分为骨代谢调节激素，细胞与体液因子，骨吸收、骨形 成标志物等，可以评价骨代谢状态，特别是动态监测对于观察药物疗效等具有重要的应用价值。
诊断标准与分级
诊断符合绝经后骨质疏松症 和老年性骨质疏松症的患者，分为轻度、中度、重度，具体分度标准如下：
①骨量减 少：骨量减少在 1SD～2.5SD 之间；
②轻度骨质疏松症：骨量减少在2.5SD～3SD之间；
③中度骨质疏松症：骨量 减少在3SD～4SD之间；
④重度骨质疏松症：骨量减少至 少在4SD以上或≤-2.5SD并发生一处或多处骨折。
中医学病因病机
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中 当前医家对于原发性骨质疏松症多从肾虚、脾虚、 血瘀进行中医病机辨证。
中医证型：肾阴虚、肾阳虚、肾 阴阳两虚、脾阳虚、脾肾阳虚、脾胃虚弱、肝肾阴虚、血瘀 气滞、肾虚血瘀等。
临床上诊治的原发性骨质疏松 症患者群以老年人为主。《素问·上古天真论》曰：“女子 七岁肾气盛，齿更发长。……七七任脉虚，太冲脉衰少， 天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实， 发长齿更。……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆 极。……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣……”明确指 出，女子七七、男子八八之后，人的体质特点以任脉虚、 太冲脉衰少、精少、肾脏衰、天癸竭之“虚”象和地道不 通、形体皆极之“瘀”象为主的生理病理特点。
辨证论治
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辨本共识采用“病证结合”的模式，以中医脏腑和八纲辨证理论为基础，该病分为 3 个常见证型：脾肾阳虚证、肝肾阴虚 证、气滞血瘀证。
1 脾肾阳虚证：主症：腰膝冷痛，食少便溏。次症：腰 膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，腹胀，面色 皓光白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。治法：补益脾肾， 强筋壮骨。推荐方剂：补中益气汤(《脾胃论》)合金匮肾 气丸(《金匮要略》)加减。常用中成药：补中益气丸合右 归丸或济生肾气丸。
2 肝肾阴虚证：主症：腰膝酸痛，手足心热。次症：下 肢抽筋，驼背弯腰，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，潮 热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等。治法：滋补肝 肾，填精壮骨。推荐方剂：六味地黄汤(《小儿药证直 诀》) 加减。阴虚火旺明显者，可加知母、黄柏；酸痛明 显者，可加桑寄生、牛膝等。常用中成药：芪骨胶囊、六 味地黄丸。
3 气滞血瘀证：主症：骨节刺痛，痛有定处。次症：痛 处拒按，筋肉挛缩，骨折，多有骨折史，舌质紫黯，有瘀点 或瘀斑，脉涩或弦等。治法：理气活血，化瘀止痛。推荐方 剂：身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。骨痛以上肢为主 者，加桑枝、姜黄；下肢为甚者，加独活、汉防己、鸡血藤 以通络止痛；久病关节变形、痛剧者，加全蝎、蜈蚣以通 络活血。常用中成药：活血止痛散。此外，在临床上亦可见症状较轻、或感受风寒湿邪、 或兼夹证者，辨证施治时需灵活应用。
中医药分级论治
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治疗原则
中医药防治原发性骨质疏松症的原则 是“辨证施治，分级论治，筋骨并重，防治结合”，注重整 体辨证施治，病证结合，基础治疗与中医药治疗相结合， 依据中医证候遣方用药，达到“整体改善临床相关症状， 延缓骨量快速丢失，稳定骨量，逐部增加骨量，降低骨折 风险，改善情志状态，提高生存质量”的目的。中医药治疗原发性骨质疏松症应结合基础治疗并 根据患者分级病情选择合适的疗程。3个月以内的用药 以整体改善相关临床症状、延迟骨量快速丢失、改善情 志状态为目的，6个月至1年的用药以稳定骨量、延缓骨 量丢失为目的，1 年以上的用药以增加骨量、提高生存 质量、降低骨折风险为目的。
分级论治策略
中医药防治原发性骨质疏松症时， 应根据病人病情、骨质疏松程度和证候特点，病证结合， 分级分度。注重现代药物的基础针对治疗，结合中医药优化治疗，从整体出发,宏观、综合地选方用药,才能更 好地体现中医药特色。培本固元的同时，缓解骨质疏松 连带的症状与体征，提高患者的依从性，巩固疗效。
绝经后骨质疏松症
·轻度骨质疏松：中药复方+ 基础治疗（钙剂+维生素D+二膦酸盐+运动疗法）结合降钙素和经皮穴位电刺激（TEAS）治疗；
·中度骨质疏松：中 药复方+基础治疗+选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如 雷诺昔芬，或双膦酸盐类如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，结合 降钙素和经皮穴位电刺激（TEAS）治疗；
·重度骨质疏松：中药复方+基础治疗+SERMs+激素替代疗法如甲状旁腺 激素，或双膦酸盐类，结合降钙素和TEAS治疗。
老年性骨质疏松症
·轻度骨质疏松症：中药复方+基础治疗（钙剂+维生素D+运动疗法）结合降钙素和 TEAS治疗；中度骨质疏松：中药复方+基础治疗+双膦酸 盐类如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，结合降钙素和 TEAS 治 疗；
·重度骨质疏松症：中药复方+基础治疗+双膦酸盐类， 结合降钙素和TEAS治疗。
中医药预防与运动康复
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骨质疏松症预防的三大原则
补钙、运动疗法和 饮食调节，骨质疏松症临床管理的重点在于防止或减少骨折的风险和随后治疗的处理，因此，预防是关键所在，预防包括未病先防和二次脆性骨折的预防。
早期介入，适时干预
早期介入包括中青年期的 骨量高峰期和骨量缓降期的干预，人的各个年龄阶段 都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系。
三级预防是根本措施。
一级预防：提倡健康的生活 方式、对于高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松 检测，早诊断，中医、中药保健，运动疗法，适量钙质补充， 饮食调节；
二级预防：针对骨质疏松高危因素如绝经妇 女、糖尿病等防治有关疾病的同时，加强中医中药补肾、 活血、健脾等处理；
三级预防：治疗与防治再骨折，个体化 防治方案。
既病防变，持之以恒
本病“既病防变，持之以恒” 的要点是“提高骨量、缓解症状、预防骨折和二次骨 折”。骨质疏松症所引起全身骨痛、肌肉萎缩、相关系统 病变等症状，可严重影响生存质量。预防跌倒是防止骨质疏松症并发症较为可靠的方法。对已成之病，当尽早采取措施防其变生它病，持之以恒的负重运动如步行或跑步等能够起到提高骨强度的作用，坚持平均每天 至少 20 分钟日照。充足的光照会对维生素 D 的生成 及钙质吸收起到非常关键的作用，坚持系统长期的有氧运动对保持骨内矿物质和延缓其自然丢失有着积极 的作用。
中医药预防与筋骨并重
“筋”是运动产生的直接 动力系统,“筋”功能的失衡势必会影响到骨。“筋痹不 已，而成骨痹”，筋骨相辅相成，“理筋为先”、“筋骨并 重”是中医药防治的特色。“筋”重要的病理变化之一为 萎缩,萎缩则必须通过合理的功能锻炼才能得以恢复。在骨质疏松症中,骨病及筋,反之,筋伤亦可影响着骨的 “代谢”。重症骨质疏松患者运动受限,进而经脉瘀阻,筋 失濡养,筋不为用。筋病同样会导致气血瘀阻,影响骨的 滋养,应强调“治骨”不忘“理筋”、“筋为骨用”、“骨病治 筋”，动静结合、筋骨并重。通过宣传健康的生活方式尤 其合理运动如太极拳、五禽戏等，调整运动模式等代 偿形式去获得新的平衡。
情志调适与运动康复并举
肝郁与骨质疏松症关 系密切，焦虑、抑郁状态、恐惧也是骨质疏松的危险因 素。骨质疏松是长期而缓慢的过程，对心理耐受冲击较 大，因而，调肝解郁，多交流，多沟通，保持心情舒畅，积极心理治疗的干预，自我调节，树立信心尤为重要。形神兼备,意气相随,内外合一，情志调适与运动康复并举， 发挥太极拳、五禽戏等良好的自我保健功能。
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