爱课敲板｜有关DSA，那位，你确实清楚了吗？
在介入、影像领域，DSA已经是一个常用词。但是，且不说普通民众，有不少的实习医生、进修医生甚至是住院医生，好像也还对DSA了解不够。不信的那位，请看看以下几个问题，你真的清楚了吗？
DSA是英文Digital Subtraction Angiography的缩写，翻译成中文就是“数字减影血管造影”。
看过“爱课司瑞”公众号文章的朋友们已经知道，利用X线检查是可以看到人体内部器官的影像的。但是，由于血管在自然条件下与周围组织缺乏明显对比，普通的X线检查（透视、平片）是显示不了的，只有进行血管造影，血管内因对比剂充盈而有了对比后，我们才能看到血管的影像。
左图为平片，只能看到骨头；右图为血管造影，可见血管影像
血管造影是可以看到血管了，但周边组织的影像与血管重迭，血管的影像仍然“差强人意”。为了消除骨骼等周边组织的重迭阴影，有人想到了采用光学减影法来去除重迭影像。然而，光学减影法既繁琐，又不可靠，图像质量很难令人满意。自从有了数字化X线成像之后，就有人于1977年首次实现了利用高性能计算机处理数字化影像信息的办法，快速地消除骨骼和软组织阴影，得到清晰的血管造影影像。所以，数字减影技术其实就是为了更清晰地显示血管。
左图为常规血管造影；右图为DSA图像，血管细节较左图明显清晰
最常用到DSA技术的地方就是介入手术室了。介入医生在进行血管性介入诊疗时，DSA已经是必备的技术手段。因为，对于血管性疾病（如动脉硬化性闭塞、静脉血栓形成等），清晰的血管显像是确定诊断的“金标准”。对于指导介入治疗过程以及治疗后疗效的判断，DSA也非常适合。对于判断肿瘤的血供、良恶性鉴别、出血责任血管的判断等等，DSA的作用也很大。另外，DSA技术有时也可扩展应用到其他腔道如胆道、食道、子宫输卵管等的造影，也能发挥一定的作用。
介入手术室内景
将X线对准检查部位，设定拍摄影像的参数（如每秒1帧、8帧、25帧等），在高压注射器向血管内注射对比剂的过程中，机器同时连续采集多帧图像。一般将造影剂尚未到达血管，即血管内不含对比剂的第一帧图像作为“蒙片”，以后的各帧图像分别与蒙片相减。骨骼、软组织的影像在蒙片及其以后的各帧图像中没有什么变化，相互一减就不显示了，而血管则因有对比剂的变化而前后不同，前后相减就留下了变化的影像。没有了骨骼和软组织的重叠，血管的影像就会显示得非常清楚。
对比剂在血管内随着时间的推移，顺次充盈血管的主干及其各级分支，在一连串的减影图像上，这些充盈的过程也能得到清晰的显示。因此，DSA不但能够反映出血管大小、形态和走行方面的信息；同时也能从中得到血液流动、组织血流灌注、有无异常早显、迟显等相关信息，更有利于病变的显示和定性诊断。
另外，新近开发的DSA机器还具备旋转、追踪DSA功能，还可以实现三维立体显示，DSA的“能耐”是越来越强大了。
尽管DSA已经很先进了，但常规的DSA还有缺点。即它是平面图像，各条血管及其分支还是会相互重迭遮盖，在某些复杂的部位，介入医生不能看清血管分支是从哪里以什么角度发出的，插管时就会盲目，反复尝试无疑会浪费时间。而旋转DSA技术发明后，DSA血管影像可以旋转显示，实现多角度的动态观察，“立体感”油然而生，血管相互重迭的缺陷就将不复存在。
血管三维重建图像与人体方位的关系
前面说了，血管造影时要对准造影检查的部位，而每一个部位的范围会受到设备“视野”的限制，比如一条腿的长度可能需要4、5个视野（甚至更多）才能包完。所以，常规DSA检查时，要看一条腿的血管全长就要造影4、5次，不但检查时间长、对比剂用量多，也增加了X线的照射时间，增大了辐射防护的压力。追踪DSA技术的发明，使得机器能够追踪到对比剂在血管内的流动，在运动中顺次地得到全部图像，一次性地将需要检查的全部长度包括在内，从而实现了“多快好省”的目标。
1. 作为医生，我们要追踪科技新发展，购置设备时应该争取配置有利于病患者的新功能。
2. 要善于合理地应用新功能，充分发挥其作用，不能闲置不用。
3. DSA技术在去除重迭阴影的过程中，需要充分取得病患者的良好配合，否则，随意或不随意的运动（如吞咽、呼吸、胃肠蠕动等）均可造成前后图像的位移，减影不良还会出现“伪影”，失去其应有的作用。
4. 有时减影太过完美，却又分辨不出血管所在的具体部位。其实可以设定减影的“比例”，可以保留浅淡的骨骼影像作为背景参照物，在定位清楚的同时，不至于过分影响血管影像的清晰度。
左图为完全减影；右图不完全减影，隐约可见骨性标记
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