心,小肠

​中医的藏象理论很多,这里我主要讲心与小肠的功能,希望更多的人能了解中医,虽然只讲心与小肠,但其它的肺与大肠、肝与胆、脾与胃、肾与膀胱等可以类推。

 脏腑,是内脏的总称。《内经》按照脏腑的生理功能特点将其分为三类:五脏:心、肝、脾、肺、肾;传化之腑【六腑】:胃、大肠、小肠、三焦、膀胱;奇恒之腑:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。五脏的共同生理特点是:化生和贮藏精气;六腑的共同生理特点是:受盛和传化水谷;奇恒之腑的共同特点是:形态中空似腑,功能藏精似脏。脏与腑的这些区别,并不仅仅是为了说明其在生理上的功能特点,而是它具有重要的临床指导意义。如脏病多虚,腑病多实;脏实者可泻其腑,腑虚者可补其脏等,已经成为指导中医临床的圭臬。
中医脏腑的概念,是对人体内脏及其功能的总称。脏,《内经》称为“藏”,其义有二:一指藏于体内的脏器;二指五脏所藏的精气。腑,《内经》写作“府”,有府库之意。腑多为中空器官,又多与饮食物得贮藏、消化有关。脏腑,按其形态。功能可将分为三类,即:五脏、六腑和奇恒之腑。关于五脏的功能及特点,《素问·五脏别论》作了精辟的论述,其云:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚。故曰:实而不满,满而不实也。”五脏的功能是“藏而不泻”,即五脏主藏精、气、血、津液及神,其特点是以充持盈满为贵,但又不能过度盈满而使藏气壅塞,故曰“满而不能实”。六腑的功能是“泻而不藏”,即六腑主管受纳、消化饮食物及传导、排泄糟粕,以通畅为要。六腑藏纳水谷的特点是“胃实而肠虚”、“肠实而胃虚”,而不能肠胃同时皆为实,否则即为“满”,故曰:“实而不能满也”。而奇恒之府的功能同五脏一样,是“藏精气而不泻”,其功能是隶属于五脏的。但既云“府”,则又具有“传化之府”中空的形态特点,故其特点是:形态似腑,功能似脏。中医研究脏腑,除以研究其生理功能和病理变化为主要内容外,还密切结合脏腑与形体、诸窍的关系。譬如肺脏,其基本功能是主呼吸,常见的病理现象为咳嗽、气喘,也就是说,呼吸、咳嗽、气喘都是肺所表现于外的生理功能和病理现象,可称为肺的“脏象”。中医通过对“象”的观
察,可以推测“脏”的状态。这是中医理论的核心,具有极其重要的理论价值和临床实践价值,也是我们必须掌握的重点。
心与小肠
心,居胸中隔上两肺之间,形似倒垂的莲蕊,有心包络围护于外。《难经·四十二难》曰:“心重十二两,中有七孔三毛,盛精汁三合,主藏神。”《医学入门》云:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。”心在五行属火,为阳中之太阳,通应于夏气。心主要具有主神明、主血脉之功,是统领全身的“君主”,《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主也。”此外,心还有其华在面,充养血脉,开窍于舌、耳、主汗等功能。心脏与小肠腑相表里,二者存在着密切关系。小肠具有受盛化物、泌别清浊的作用,正如《素问·灵兰秘典论》所说:“小肠者,受盛之官,化物出焉。”
心主神明,或曰心主神、心藏神,是心的一个重要生理功能。神有广义、狭义之分。广义的神是指整个人体生命活动的外在表现,它通过人的形象、眼神、面色、表情、语言、应答、肢体活动姿态等反映于外;狭义的神则指人的精神、意识、思维活动。心主之神,不仅指人的精神活动,而且也统括了整个人体的生命活动。神明活动需要血液以养,故心藏神的功能基础就是心主血脉。心血充足,则精神振奋,神志清晰,思考敏捷,语言流畅,动作矫健;若心血亏虚,轻则失眠、多梦、健忘、神志不宁或反应迟钝,重则癫狂,甚至昏迷、不省人事。需要指出的是,神明活动除靠心之阴血滋养外,还需要心之阳气的温煦。而人的精神、意识、思维等活动,除心所主外,还需要五脏的整体配合,共同完成,只不过在五脏的精神活动中,心是主宰者,故《内经》称心为五脏六腑之大主。这也是中医不能分科的重要原因,毕竟中医研究的是活人,而不是死人。
心藏神非为心主神志,1978年出版的高校教材《中医学基础》认为,“心藏神”为心主神志,其云:“古人之所以把心看作‘五脏六腑之大主’,与心主神志的功能是分不开的。”1984年的高校教材《中医学基础》则将“心藏神”的功能直言为“主神志”,并解释说:“心主神志,即是心主神明,或称心藏神。”这些论述,都把心藏之“神”简单地理解为“神志”,这不仅有失《内经》原义,而且把心的功能狭义化、片面化了。因神志与神明【神】在概念上差距甚大,难以等同。神志则单指意识,而“神”的意义则非常广泛。如“神志昏迷”、“神志清醒”即是指意识而言,而“神”则统指人的整个生命活动,包括了人的思维、意识、知觉、感觉、情感、记忆、智能、意志等多方面的功能活动。高校教材把“心藏神”的功能理解为“心主神志”,显然是不对的,这是误人子弟,这是一个非常应该注意的问题,不要读了七八年的中医,连中医的门都没靠近。
神明所主之脏是心而不是脑!
关于精神活动的产生,中西医有着截然不同的看法的。西医认为,人的精神、意识及思维活动是大脑的生理功能,是大脑对外界客观事物的刺激所作出的反映。而中医则把精神活动归属于心,并分属于五脏。随着中医西化,关于人的精神活动是由心所主,还是大脑的功能,现在的中医已经搞不懂了,他们也跟着西医一起喊“脑主神明”了。《内经》的“心主神明”说是中医藏象理论体系的一个重要内容,认为人的精神活动是由大脑所主,这是对中医的背叛。一个人不太高兴的时候,人们常说这人“心情不好”,为何不说这人“脑情不好”呢?面对一个坏人时,人们常说这人“没良心”,为何不说这人“没良脑”呢?其实中医的理论自古就深入百姓生活当中了,只是现代西医的侵略,使得人们思想混乱,不别是非,随波逐流。
心在志为喜声为笑
人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。《素问·阴阳应象大论》
心气虚则悲,实则笑不休。《灵枢·本神》
多阳者多喜。《灵枢·行针》
心气始衰,苦忧悲。《灵枢·天年》
喜是心有所乐而达于外的表现,是主观愿望和客观事实相一致所表现出的一种满意情绪。喜志由心脏精气所化,因心主血脉是神志的物质基础。一般而言,喜对于人体有良好的调节作用,可以使其“气和志达,营卫通利”。但大喜过望,又可伤心,正如《素问·阴阳应象大论》说:“喜伤心”、“暴喜伤阳”,而令气机涣散。
笑是喜乐时发出的声音,是机体表达心声的一种形式。因心“在志为喜”,故显露于外则“在声为笑”。笑不但是心喜乐的一种表现,而且又是舒缓心情的一种方法。但笑也要有一定限度,大笑不止、甚至狂笑,非但对人无益,而且会首先损伤心脏,常表现在神志失常的一些病变中。心之阴血不足,神明失养,则往往因喜之不及而见病人情绪低落,甚至悲伤欲哭。若有邪气扰心,或痰火蒙蔽,使心阳暴张,则病人多见亢奋不已,大笑不止,甚至导致狂证,临床称之为“笑狂”。因此,临床上治疗喜笑不休的病时,往往从心着手。所以,笑既不可无,亦不可过。
心开窍于舌与耳

心开窍于舌,是说心与舌其气想通,舌为心之外候,这是古代医家通过长期的人体生理、病理现象观察所总结出的理论。舌的生理功能是主司味觉和表达语言,这些功能有赖于心藏神和心主血脉的功能支持,因此,如果心的功能失常就会导致味觉的改变和语言的障碍,那么,在临床上通过观察舌质的色泽、味觉及病人的语言状况可以判断出心的功能正常与否。如舌体红活荣润,柔软灵活,味觉灵敏,语言流利,则表示心功能正常;若见舌质淡白胖嫩,则为心阳不足;舌质红绛瘦瘪,为心之阴血不足;若舌尖红,疼痛,甚至生疮,则为心火上炎;若舌质紫暗或有瘀斑,则为心血瘀阻的表现;若心主神志的功能异常,则可见舌卷、舌强、语謇,甚或失语等。

心开窍于耳,是《内经》有关心通外窍的另一理论观点,这也是古代医家对生理、病理现象长期观察所得出的结论。耳主听觉,其功能的发挥除依赖肾精的充养外,还有赖于心血的滋润和心神的主宰。若心功能失常,同样可以导致耳之听力减退、障碍、甚至丧失。如心阴血不足或心火亢盛,可见耳鸣、耳聋,或耳痛;心神失常,可导致听力障碍,甚至幻听等。因此,心开窍于耳同开窍于舌一样具有重要的临床意义,切不可后彼薄此。

其实,心开窍于舌也好,开窍于耳亦罢,都是有其生理和病理的基础,都是古人长期临床经验的总结,只是认识的角度不同而已。只要符合临床,都有学习的价值。

心主血脉

心主血脉,是指心具有推动血液在脉管中运行的作用。心居胸腔,与脉相连,人体的血液运行于脉管之中,依赖心脏的搏动以循环运行于全身,心与血脉构成了人体的血液循环系统。在这个系统中,是以心为主导作用的,也就是说心为血液循环的原动力,所以《素问·痿论》说:“心主身之血脉。”周学海《读医随笔》则非常明确地指出:“凡人周身百脉之血,发源与心,亦归属于心,循环不已。”心推血液在脉中运行,主赖于心气的作用,同时也需要心阳的温煦作用和心阴血的滋润作用。心气充足,心阴阳气血充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,从而使气血流利,百脉通畅,人则表现为面色红润而有光泽,脉搏节律均匀,和缓有力。若心主血脉功能失常,就会产生相应的病理变化,临床上可以通过心胸部感觉、面色及舌、脉之象来观察。如心气不足,则见心悸、心慌、面色无华,舌淡而嫩,脉虚无力;心血不足,则心悸、失眠、多梦,面色无华,舌淡,脉细无力或涩滞;心火旺盛,则见心胸烦热、失眠、面赤,舌红或舌尖红、起刺、疼痛,脉数;心血瘀阻,则心前区憋闷或疼痛,面色灰暗或青紫,舌紫或有瘀点、瘀斑,脉涩或结代。

  心主血脉,“主”有主掌、主宰之义。心主掌血脉,这说明心与血脉的关系是一种主从关系,也就是说,心是主导血脉运行的,血脉的功能隶属于心之功能。心与血脉相互依赖,相互为用,共同完成人体的血液循环功能。

心部于表其华在面

“心部于表”是与“肾治于里”相对而言的,《素问·刺禁论》说:“肝生于左,肺藏于右;心部于表,肾治于里;脾为之使,胃为之市。”这是从五脏气机升降角度来概括其功能特点的,心为阳中之太阳,故其气机主出泄于表;肾为阴中之至阴,故其气机主入治于里;肝为阴中之少阳,其气从左而升;肺为阳中的少阴,其气从右而降。所以,心部于表就是通过心的气机主“出”的特点,将心之气血阴阳布散于表,从而使心与皮表的关系密切相关,这种功能是建立在心藏神、心主血脉的功能基础之上。心藏神、心主血脉的功能强盛,则心将其气血阴阳很充沛地布散于体表,尤其是面部,从而使皮肤润泽而感觉敏锐,面色红润而有光泽。否则,可使皮肤干燥枯槁、感觉迟钝、麻木或感觉异常、瘙痒、疼痛。《素问·至真大要论》概括为:“诸痛痒疮,皆属于心。”

  由于心主血脉而部于表,而表面的血脉比较丰富,可谓“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”面部实为人体之华表,故心的生理功能是否正常,可以从面部的色泽变化表现出来,面犹心之花朵,故曰心“其华在面”。若心气旺盛,血脉充盈,则面色红润而有光泽;若心气不足,血脉亏虚,则面色无华、淡白或晦滞;再如心火亢盛,则面色红赤;心血瘀阻,则面色青紫等。故《素问·五脏生成篇》说:“心之合脉也,其荣色也。”

  总之,心与面的联系反映了中医整体观的一个内容,亦是中医不能分科的理论依据。

心在液为汗

汗液是体内津液通过阳气蒸化由玄府【汗孔】排出于体表的液体,《素问·阴阳别论》所谓“阳加于阴谓之汗”也。因此,人体正常排汗,具备两个要素:一是阴津,二是阳气。这是人体生理之汗的物质基础,正如《温病条辨》中说:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”由于汗液为津液所化生,血与津液又同出一源,因此又有“血汗同源”之说。而血为心所主,故汗亦为心所主,后世因之有“汗为心之液”的说法。

  汗出是人体的一种正常生理功能,具有排泄浊物、调节体温、辅助肺呼吸及维持人体气体内外交换的作用,是人与自然相应的重要渠道。如《灵枢·五癃津液别》所说“天暑衣厚则腠理开,故汗出”,就是讲的调节体温作用的生理性排汗。人体汗液的正常排出,是机体“阴平阳秘”的表现,所谓“阴平阳秘”即阴精【统指津液、血液类物质】充盛、阳气固秘之意。这就是说要维持排汗的功能,首先需要阴精的充盛,阴精充沛,则汗源充足;若阴精亏虚,则必导致汗源不足,导致少汗或无汗;同时,若汗出过多,则必损伤阴精。《灵枢·营卫生会》篇所谓“夺血者无汗,夺汗者无血”是也。张仲景据此在《伤寒论》中提出“亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振”、“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠”等治疗禁忌大发,可谓是“血汗同源”、“汗为心之液”理论的具体运用。

  其次,汗出需要阳气的蒸腾、固秘作用,只有阳气蒸化,才能维持对阴精的代谢功能,同时又通过阳气【卫气】司汗孔开合的作用,将代谢后的津液排出体外。若阳气虚弱,无力蒸化阴精,阴精凝而不化,可导致少汗或无汗,甚至水肿、小便不利等;但若阳气不能固表,则又可导致汗出异常,如自汗,甚至脱汗而快速死亡等。《伤寒论》中的少阴病里,因少阴心肾阳气极度虚衰,可致大汗淋漓、四肢逆冷、脉微欲绝等症,此时须急用四逆汤系列以回阳救逆,否则病人就会顷刻丧命。

  正因为“汗为心之液”、“心主汗”,所以,发汗过多,不但损伤心阴,也常损伤心阳,导致心脏疾病。如今的医院一见感冒就急忙发汗,可谓杀人于无形也。于此可以看出《内经》“心主汗”之临床意义所在,不读《内经》不能为医也。

小肠主受盛与泌别清浊

小肠乃六腑之一,其上接幽门与胃相通,其下接阑门与大肠相连,迂回叠积于腹腔内。《内经》指出小肠的主要功能是主受盛和化物,《素问·灵兰秘典论》说:“小肠者,受盛之官,化物出焉。”所谓“受盛”,即承受、接受的意思,犹如以器盛物一样。“化物”,即使物质【水谷或水谷精微】变化、消化或化生。小肠的受盛功能主要表现在两个方面:一是小肠接受经胃初步消化的饮食物;二是这些饮食物在小肠内必须有相当时间的停留,以利于进一步消化和吸收。小肠的化物功能表现在:将经胃初步消化的食物,再进一步进行消化,并将其一分为三:经消化后的水谷精微交由脾转运全身,其中的糟粕输送到大肠,而无用的水液输送到膀胱。正如张介宾在注解《素问·灵兰秘典论》中说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”后世把小肠这

种“受盛化物”的作用称之为“秘别清浊”,在水谷化为精微的过程中发挥着重要的作用,是脾胃升清降浊功能的实质体现。因此,小肠的功能失调,既可以引起浊气在上的腹胀、腹痛、呕吐、便秘等症,又可以引起清气在下的便溏、泄泻等症。

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