病例分享（2020.12.21）：右上叶肺癌术后，左侧又6处结节，如何是好？
金华的某A，今年65岁，其于4年多前因右上肺癌在上海某大型专科医院行右上肺叶切除术。自诉当时医生告诉他左侧也有结节，但因密度低，仍可观察，大小约1.2厘米许。今年复查时发现病灶约1.7厘米，遂来问我，该如何办为好。但我们仔细看他的片子，病灶可不止一处，大大小小有6处，右中叶也有可疑病灶。我们先来看平扫片子：
病灶1：左上叶极淡的纯磨玻璃结节，考虑AAH可能性大
病灶2：左上叶纵隔面微小磨玻璃结节，考虑慢性炎或伴不典型增生
病灶3：左上叶前段胸肋面磨玻璃结节，考虑慢性炎或伴不典型增生
病灶4：此即主病灶，在左上叶尖后段，最大径约1.7厘米许，密度低，但有少许条索状实性成份，疑微浸润性腺癌的可能，也可能为慢性炎伴原位腺癌成份
病灶5：下叶背段纯磨玻璃结节，最大径约1.0厘米许
病灶6：左下叶基底段极淡的磨玻璃结节，最多不典型增生
从病灶的密度来看，均不构成危险，但因主病灶较前有增大，所以仍需进一步查靶扫描看看细节：
以上诸图示左下叶背段病灶，为纯磨玻璃结节，瘤肺边界清晰，总体密度较低，考虑原位腺癌可能性大，可安全随访
上图示左上叶尖后段病灶使邻近叶间胸膜
上图示有血管进入病灶
上图示病灶内血管异常增粗，病灶内可见点状少许偏实性成份
以上诸图示尖后段病灶整体密度较低，但有血管进入，其内血管异常增粗，符合张国桢教授的血管移动联通征，需考虑恶性，有微浸润性腺癌的可能。可以考虑局部切除来治疗，也可随访（因为发展慢，只需关注着，不会发展到不可收场的地步）
以上图中紫色圆圈内病灶示前段磨玻璃结节，瘤肺边界尚清，但膨胀性不够，非典型肿瘤征象，考虑慢性炎伴不典型增生可能为大
以上诸图黄色圆圈内病灶为前段微小磨玻璃结节，小片状，密度低，边缘略显模糊，总体瘤肺边界还算清，考虑有不典型增生可能性
以上诸图蓝色圆圈内病灶示尖后段之肺尖部位淡磨玻璃结节，虽密度甚淡，但轮廓与边界较清，有可能为不典型增生或原位腺癌（可能相对少些，因原位腺癌一般密度较这样的为高）
原本若仅左侧的这6处结节，除了尖后段的那处达1.7厘米的略不放心外，其他都可安全随访。但我们发现其右肺中叶也有结节：
病灶偏散，似乎靠中间点的密度较高，靠肺门处的是磨玻璃成份，两都相连，但似乎又不完全是同一个病灶，因叶间胸膜受牵拉凹陷，所以恶性不能除外，但一来密度较高，二来某A这么多磨玻璃结节，如果都是多原发癌，且非常惰性，则在4年多前左侧已经有病灶情况下，应该右中叶也已经有在了的，而当时上海医生没有同期予以处理，说明当时是没有或不明显的（没有老片对照）。那么虽有恶性可能，但仍也有炎性或肉芽肿的可能性，个人以为6成是恶性的。
如果把两侧肺的结节放一起考虑：
选择随访观察 ：左侧病灶均不至于失控。但若右中叶病灶进展，那么因其密度较高，需要优先处理右中叶，很可能得右中叶切除。若此后左侧继续进展，也要外科干预，那么右边只留下右下叶的情况下，手术时单肺通气估计不能维持术中氧合。
选择先处理右中叶病灶：虽其密度较高，但尚不典型，肉芽肿性或炎性仍是可能的。况且与前述理由一样，先处理右侧，不利于左侧的后续外科处理。
选择先处理左侧：因为主病灶从1.2长到1.7厘米，且有血管进入病灶，病灶内血管又异常增粗，考虑有微浸润性腺癌的可能性。继续观察随访仍需干预的可能性较大。最主要是左侧所有病灶均位置比较靠外周，仅背段的中央点，但背段可以行肺段切除，仍是亚肺叶，如果为了尖后段病灶，顺带切除下叶背段病灶以及上叶其他密度低的病灶是可以一次解决目前所发现的几乎所有结节的，而且肺功能损失少。手术后适当抗炎治疗，并可于3-4个月后复查，若中叶为炎性，则可能会有所吸收好转，若无改善，则届时再考虑外科干预，抑或消融、立体定向放疗等。如果届时选择仍外科，手术，则左肺的均为楔切或肺段切除，总体肺功能影响较小，仍可耐受左侧单肺通气而行右中叶切除。
综上分析，并与患者及家属充分沟通，患方选择行左侧手术。手术安排在今天进行，我们为其进行了“单孔胸腔镜下左肺下叶背段切除+上叶楔形切除（3处4病灶）”，因全胸膜腔粘连，左下基底段病灶因密度低且模糊，若切除需要游离很大的粘连面，未予以切除。结果术后病理示：(左肺上叶前段)慢性炎伴肺泡上皮轻度不典型增生;（左肺上叶尖后段）慢性炎症伴肺泡上皮轻度非典型增生；（左肺上叶尖后段之肺尖部位）慢性炎症伴轻度非典型增生；（左肺下叶背段）微浸润性腺癌。