病例分享(2020.3.6)：长期服用激素，右下肺空腔性病变会是什么？
我们的努力你能看见!
去年临近过年时，兄弟科室叫我去会诊，说有个病人CT检查发现右肺下叶空腔性病变，让我看看考虑什么，会不会是肺癌？因为我们一直专注于肺结节的良恶性影像特征的总结判断，并在多家知名网站进行网络直播讲课交流，所以许多同事有碰到肺结节，经常会让我们去看看怎么考虑。我们先来看患者曹某的这次CT结果：
可见是右肺下叶的空腔性病变，边界相对清楚，胸膜似略有牵拉，囊壁偏实性，磨玻璃成分从平扫片子上看不明太明显，为了再进一步看看细节，我建议其进一步查了靶扫描：
可见是右肺下叶边界较为清楚的囊腔性病变，囊壁虽然较为均匀，但仍在局部有增厚，其内似乎有分隔，胸膜有所牵拉。会不会肺癌呢？我们进一步来看他以前有没有住院过，有没有曾经检查过？还真不查不知道，一查吓一跳，曹某原来是个地道的老病号：
患者于2014年因上腹痛3天考虑空腔脏器穿孔经保守治疗愈。胃镜示十二指肠球部巨大溃疡。嘱禁服肾上腺皮质激素类药。但后因类风湿性关节炎却开始长期服用激素。
2017年8月因类风湿关节炎（反复四肢关节肿痛3年，加重伴浮肿1周）住院治疗。当时查胸部CT示：1、右中叶肺大泡形成；2、右肺上下叶少许炎症。肿瘤筛查只是CEA偏高，为6.14ng/ml。另髋关节MRI示：双侧股骨头坏死、腰椎间盘突出。此后行左侧人工髋关节置换术。
2018年5月，因类风湿性关节炎、左输尿管下段结石伴左肾积水住院行体外震波碎石。
2019年11月，因糜烂性胃炎及反流性食管炎又住院治疗。此次CT检查报告右肺下叶小空腔病变，建议复查。也是此次检查发现PSA显著高于正常。遂转到泌尿外科行前列腺穿刺活检，结果病理示：良性前列腺增生。
2020年1月初因黑便3天再次住院。血红蛋白71g/L，血小板4.9万/ul。予以。输血支持等治疗。期间诉胸痛，查肌钙蛋白达8.93ng/ml，心内科会诊后考虑继发心梗。予以降脂稳斑及波立维抗凝等治疗后出院。
2020年1月中旬再次因头晕、心悸入住心内科。予以查24小时动态心电图，并对症处理好转后出院。也就是叫我会诊的这次。
纵观曹某多次住院的情况，有以下特点：1.他因类风湿性关节炎长期服用肾上腺皮质激素治疗，所以同时患有骨质疏松与双侧股骨头无菌性坏死，其中左侧还进行了人工髋关节置换手术；2.合并存在贫血、低蛋白血症、血小板减少、腔隙性脑梗塞、肾结石(曾经导致输尿管积水经过体外震波碎石)、冠心病(自去年11月开始服用波立维与他汀类药物)、糜烂性胃炎、反流性食管炎、凝血功能异常(PT延长，D-二聚体显著升高)、腰椎间盘突出等诸多疾病，体质差，无法耐受大手术。下面是部分其之前检查的异常指标：
2018年5月时的肿瘤复查还是基本正常的
去年11月底时凝血功能异常
去年11月底PSA显著升高
去年11月时泌尿系彩超结果，也是这次进一步到泌尿外科做了前列腺穿刺活检，但病理结果是良性前列腺增生。
去年11月底时上下腹部CT结果
今年1月初时PSA还是非常高
那么针对右下肺结节来说，之前情况的如何呢？我们先找到去年11月份时的CT图像如下：
可见当时也可见右肺下叶空腔性病变，今年复查的片子与之对比，病灶大小没有显著变化，但感觉上囊壁与病灶均似乎略感明显起来，囊壁似有所增厚，病灶整体看上去更清楚明显了些。再早的时候有没有呢？我们又找到2018年5月时的胸部CT，在其中唯一的一个层面上，回顾性看，找到似乎略有异常：
红色箭头所指处，隐隐感觉有一约0.5厘米左右的为磨玻璃影，中间也是空腔性的，但边非实性，轮廓也不清楚，如果没有后来的影像，根本发现不了，当然即使发现也是仅年度复查CT就可以，无法定性(太淡太小)。但现在我们将2018年5月、2019年11月与2020年1月放一起来看：
病灶还是进展的，而肺内会进展增大的结节，总是不能除外恶性。所以我们综合分析：1.右肺下叶结节首先考虑囊腔型肺癌，因为随访进展(回顾性)，囊壁局部有增厚，胸膜有牵拉。但因囊壁总体较薄，密度偏高，没有显著有磨玻璃成份，恶性并不肯定；2.因患者长期服用激素，合并诸多慢性疾病，抵抗力差，病灶中间空腔性，真菌也有可能；3.患者前列腺穿刺活检虽然良性，但反复多次PSA检查均高于正常太多，我个人认为有没有可能是假阴性，肺内病灶会不会前列腺癌转移，当然这种可能性甚小；4.慢性炎或肉芽肿亦存在可能。但因为病灶邻近胸膜，局部楔形切除方便、创伤小，又能取得病理依据与兼具治疗作用，还是建议胸腔镜下手术切除为宜。而其机体总体情况差，慢性病多，体质差，贫血、低蛋白血症、血小板减少等一系列问题，以下是这次入院后的化验结果：
血色素低，血小板低，另外其白蛋白也仅26g/L，营养情况也是差的。当术中快速切片若示为肺癌，继续行肺叶切除加淋巴结清扫的话风险比较大，估计难以耐受，或容易出现并发症。而针对病灶来说，因只是略大于1厘米，且为囊腔型，保证切缘阴性情况下，妥协性的只行亚肺叶切除仍是可以接受的。所以经过与患者及家属的充分沟通，患方选择胸腔镜下肺楔形切除。手术安排在2020.3.2进行，因不是我们胸外科的手术日，直到下午下班前半小时才轮到手术，好在胸腔无明显粘连，早上又请影像科陈明高介入主任、陈君主任予以医用胶的准确定位，所以手术倒是很快就做好了，下面是其大体标本：
肉眼来看，病灶切面灰白，边界欠清，中间有空腔，但囊壁其实部分区域还是比较厚的，像肺癌可能性大。因不影像手术方式，时间又迟了，没有送快速切片。后来的常规病理切片示为：肉芽肿性炎伴坏死！
你判断对了吗？
回顾此病例，我们还是应该有所收获的：1.虽然为囊腔型病灶，但囊壁密度过高，磨玻璃成份不明显；2.虽似有胸膜牵拉，但病灶的收缩性是弱的，此牵拉也可能只是炎性影响到胸膜表面；3.长期服用激素是感染或真菌感染的易患因素，应该多考虑一些；4.若是肺癌，从疾病进展上来看，从隐约的淡磨玻璃到实性，好像比较突然或太快了一点。在术前的判断上仍有可以改进的地方，但总的来说，建议手术切除病检，对于外周这样的病灶还是值得的，也是正确的。