病例AB选（2020.8.5):切了又长!切了又长！该死的肺磨！！

七旬老伯，右肺2次手术后，左肺又3处结节，该如何选择治疗方案？

金华的老伯A，今年已经75岁了，其因右肺多发磨玻璃结节曾于2015年在本院行手术，此后随访中发现右下叶磨玻璃结节进展又于2018年再次行右肺下叶结节手术。检查中发现他的左肺也有磨玻璃结节，目前随访中又有所进展！该怎么办？如何是好？欢迎大家讨论并投票。

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A于2014年检查发现右肺多发磨玻璃结节，经抗炎治疗并间隔约半年后复查结节无好转，考虑恶性，于2015年4月予以手术，因是多发结节，行了“右肺上叶切除+下叶背段切除并清扫淋巴结”，术前CT报告及术后病理如下图所示：

其2015年所示的下叶后基底段斑片影，事后随访发现进展，也考虑为浸润性腺癌，于2018年4月行“右肺下叶部分（楔形）切除术”，其术前CT报告和术后病理如下图所示：

2018年时检查已经发现左肺也有磨玻璃结节，但密度较低，偏模糊，因右侧病灶已经明显是浸润性腺癌的影像，所以先处理右侧，左侧观察随访，但现在左侧的病灶也有进展。左侧有3处病灶，我们把前后三次分别放在一起来对比：

第一处（病灶1）：

上图为2018年12月

上图为2019年10月

上图为2020年8月

可见病灶逐渐进展，虽角是纯磨玻璃，但范围较前有扩大，2019年约12毫米，今年是17毫米许，且密度也有所增加，影像符合浸润性腺癌特征。

第二处（病灶2）：

上图2018年12月

上图2019年10月

上图2020年8月

可见左肺下叶基底段的磨玻璃结节也是越来越明显，起先是偏模糊的，轮廓逐渐变清，还有血管进入病灶，也是至少微浸润性腺癌的影像表现。

第三处（病灶3）：

上图是2018年12月的

上图示2019年10月的

上图示2020年8月的

可见左上叶磨玻璃结节同样在进展，越来越明显，但总体仍是微小结节，考虑原位腺癌可能性大。其实上叶还有一处微小的，大概3-5毫米，我还没有放上来，是今年才发现的。

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怎么办？如果病灶1位置靠外周点，能亚肺叶，最好能楔形切除，那么3处均可予以楔切；但因其位置太靠中间，段切也有难度，切缘容易不够，若为彻底考虑行左下叶切除，再加上叶楔切，已经75岁，而且右侧已经叶切加段切，再加楔形切除过了的，还真风险比较大。其目前家住5楼，能上得去，上去后气比较急。肺功能本建议他做，但家属怕影响其心情（没告诉他有结节）。从临床判断，估计肺功能情况仍能耐受肺叶切除，但切除以后的生活质量可能会有较大影响。消融？病灶1比较靠肺叶根部，离血管也近，离支气管也距离短，因为我们没有开展，不清楚是否合适。SBRT？多处是否合适？有没有导致肺纤维化，也对肺功能有影响？大家请在留言区发表意见并投票选择治疗方案：

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