阳明病(里阳证)类方证

一.怎样判定阳明病里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证；而谓为太阴者即是里阴证。 主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏脑之属。在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。辅助提纲①第182条：问曰，阳明外证云何？答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证(腑实证)反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。②《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。又说“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。胡希恕老师注解本条谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。③《伤寒论》第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。赵·成本把本条置于阳明病篇首，可见对本条倍加重视，以引人注意。一般认为，本条是讲阳明病的成因，即太阳阳明，为由于发汗太过，而太阳病证未罢，即形成大便难的脾约证；少阳阳明，为由于发汗或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实证；正阳阳明，即热结于里的里阳证。实际也在说：阳明病有3种表现，即太阳阳明者，即指太阳阳明合并病证；少阳阳明者，即指少阳阳明合并病证；正阳阳明者，即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病，除了依据胃家实(正阳阳明)特征外，还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出，太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。这里应必须要明确温病与阳明病的关系。对温病与阳明病的关系，前人多有论述，如章太炎说：“至于伤寒与温病，究竟如何区分别？余谓前人论伤寒、温病，混淆太甚；后人论伤寒、温病，分别太繁。惟陆九芝‘阳明为温病之薮’一语，最为切当。盖病至阳明，则伤寒与温病无异”。这里指出了温病属阳明，是符和《伤寒论》原旨的，但章太炎仍是受到《难经》“伤寒有五”的影响，认为伤寒凡指热性病的统称。我们认为，《伤寒论》的伤寒，实质是太阳表实证，温病是阳明里热证，通读《伤寒论》全书，所论伤寒皆是太阳表证概念，而无《难经》有五的广义伤寒概念。前面提到阳明病有外证，那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别，便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念，在《伤寒论》第6条已做说明，即是说温病和风温都是外内皆热，虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病是热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病。这里要注意，热甚于里的温病，又是什么病？是六经病的哪经病？很显然不是太阳、不是少阳，当属阳明病。试看白虎汤方证，即《伤寒论》第219条“三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”，对比第6条，两者证候是相似的，即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此，温病、风温是外内皆热的阳明病。因此，胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温，是判定阳明病的大眼目。二.阳明病治则阳明病，因是里实热为主，故治疗以清实热为主，不过阳病里证又有上、中、下病位的不同，同时还有腹证和外证(太阳阳明、少阳阳明、温病、风温)的不同，故治疗亦有所区别。大体在上者用吐法，如瓜蒂散；在中者用和中清热，如白虎加人参汤；在下者用攻下法，如小承气汤、大承气汤。 又因阳明病多见病重、病危证，故仲景对其论治时多加警示、叮咛。如第204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，是说呕吐明显，为柴胡汤证还未罢，虽已传里有阳明证，也不可以承气汤攻里。又如第205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者，死；利止者，愈”，是说心下硬满，即指心下痞硬言，为胃气虚极之候，治宜人参的配剂，故阳明病若心下硬满者，则不可攻下；若误，攻下，致利不止而死，幸而利止者，还可救治使愈。再如第210条“夫实则澹语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视、谵语、喘满者死，下利者亦死”，是说正虚病实之恶候，若再见喘满或下利，则已呈虚脱败象，故主死。又如第211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死”，是告诫阳明病里热最易耗伤津液，热实津竭则死，故阳明病最忌发汗，发汗太多，津液大伤，胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候，病实正虚故主死；脉不短而自和者，则正气未衰，故不致于死。对于阳明外证的治疗，仲景有详细论述。首先仲景在本篇明确了阳明病外证的概念，不仅指身热，汗自出，不恶寒，反恶热也，而且还包含太阳阳明及少阳阳明证，还包括了外内皆热的温病、风温，前已简述，再看具体证治、方证可自明。这里特别要注意的是，阳明外证，多是阳明病、温病初起，因阳明热甚，最怕伤津液而成阳明里实、胃家实，因此治疗不能误汗和误下，即太阳阳明证可表里双解，如少阳阳明则不可发汗和吐下，如是温病、风温亦决不能用汗法，以是可知吴鞠通于《温病条辨》治用甘温的桂枝汤当然不妥，即便是用桑菊饮、银翘散辛凉解表亦是错误的，只宜白虎汤清解。如里实明显，陈修园等认为可用重剂麦冬、生地、玄参、大黄等加入白虎汤中，临床实践证明是非常正确的。简而述之，阳明病为邪热结于里的阳证，若热结成实则为胃家实的腹证；若热而不实则只可见之于身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证；若外内皆热者，可见于温病、风温。阳明病的病机是邪盛正亦强，正邪交争剧烈，临床多现危重症，尤其温疫症、急性传染病，病势猛恶，甚则出现神昏谵语等神经症状，后世称之为热犯神明或“逆传心包”等。里热最耗津液，热实津竭则死，故阳明病治疗宜清热，最忌发汗。适时适证吐、下。还应知宜下不下，亦可致邪实正虚的险恶证候。以是可知，急性病死于阳明实热者是多见的，具体证治详读具体方证。三.阳明病类方证一、太阳阳明病类方证 1.大青龙汤方证大青龙汤方：麻黄(去节)六两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，杏仁(去皮尖)四十枚，生姜(切)三两，大枣十枚，生石膏(碎)如鸡子大。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。〖方解〗此即麻黄汤与越婢汤的合方，故治两方的合并证，为发汗利水的峻剂，用于太阳阳明合病证。从药物组合看，麻黄、桂枝、杏仁、生姜、甘草、大枣皆辛温发汗，生石膏《神农本草经》谓：“味辛，微寒”，配于众辛温发汗药中，全方当显辛凉解表作用。但仲景原意是解太阳表、清阳明里热，并祛在表之水湿。【歌诀】大青龙汤是合方，越婢汤合麻黄汤。发热烦躁身疼痛，水气郁表里热尝。【解读仲景原文】《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱、汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。〖解读〗这里的太阳中风，是指主治风水的越婢汤证而言。越婢汤证原有“续自汗出”，患者又兼见麻黄汤的表实证，故见脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁，这是因不能汗出，表不解、水湿不能祛除、内热不能外越的缘故，这正是患者身既有麻黄汤证又有越婢汤证，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之。若脉微弱汗出恶风者，为太阳中风本证，慎不可误给服本方，如果误给服本方，则要造成四肢厥逆、筋惕肉瞤，成为虚以实治的坏病，故谓此为逆也。《伤寒论》第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。〖解读〗水气外郁于肌表，虽无汗形似伤寒，但脉不浮紧而浮缓，身亦不痛而但重。水气时有进退，因亦乍有轻时，如细审确无少阴证时，则宜用大青龙汤发汗行水。〖按〗本条所述当系溢饮证治，溢饮有属于阳热实证者，宜用大青龙汤治之；有属于阴虚寒者，宜麻黄附子细辛汤、小青龙汤治之。细审无少阴证，即排除阴寒表证。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。〖解读〗溢饮，《金匮要略》记载：“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出、身体肿重，谓之溢饮”。大青龙汤主之，小青龙汤亦主之，是说从发汗治溢饮来看，两方作用相类似，但宜依证(参考上条)选一而用之，即属太阳阳明合病者用大青龙汤，属太阳太阴合病者用小青龙汤，不是说两方主同一证。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：麻黄汤证、越婢汤证并见者。临床常见于急、慢性病，如各种感染发热，如感冒、鼻炎、肺炎、肾炎、脑炎、风湿病等，凡见肿胀、喘满、小便不利而烦躁者，本方有捷效。此方治肾炎水肿适证用之，多取良效，如治验：刘某，女，32岁，病历号100382，1965年3月15日初诊。5年来浮肿，时常低热，经检查诊为慢性肾盂肾炎，胆道感染。近症：面目四肢皆肿，小便频而量少色黄，大便时干，干则浮肿甚。低热时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查：蛋白(++)，脓球(++)，红细胞(++)，上皮细胞(+)。脉浮微数。此属水气外郁肌肤，治以发汗以行水，予以大青龙汤加味：麻黄18克，桂枝10克，生姜10克，大枣4枚，杏仁6克，炙甘草6克，生石膏45克，苍术12克。结果：上药服30余剂，头晕心烦减，面目浮肿减，午后仍低热，下肢浮肿仍明显，继加减服用，或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，1965年11月7日复诊，右胁痛减，腹胀、头晕、心烦已，下肢浮肿轻微，体温正常，尿常规检查：蛋白(-)，脓球(-)，白细胞(0～1)，红细胞(1～3)，上皮细胞(+)。2.麻黄杏仁薏苡甘草汤方证麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄(去节，汤泡)半两，杏仁(去皮尖，炒)十个，薏苡仁半两，甘草(炙)一两。上判麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。〖方解〗薏苡仁，味甘微寒，《神农本草经》谓：“主筋急拘挛，久风湿痹”。本方与麻黄加术汤都治风湿，且都是发汗利湿而治湿痹，但麻黄加术汤偏于治寒，故用性温的白术，而本方偏于治热，故用性寒的薏苡仁，并且去桂枝。故本方适应于太阳阳明合病的湿热痹症。【歌诀】麻杏苡甘四味药，麻黄加术有同效。薏苡性寒治湿热，不用桂术温药疗。【解读仲景原文】《金匮要略·痉湿暍病》第21条：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。〖解读〗一身尽疼，是说一身关节无处不痛。病在表故发热。日晡所剧者，是说这种身疼和发热在日晡所时尤剧烈。这种证候叫做风湿。风湿的成因，大都是由于汗出当风，或久伤取冷所致，这种风湿用麻杏苡甘汤治疗。〖按〗汗出当风，则欲出之汗被风寒所却，瘀滞体表，久而成湿，流注关节因致炎症之变。久伤取冷，指天热汗出乘荫取凉，或用风扇、空调，或突入凉水中，其致病道理与汗出当风同。所指风湿，颇似今之急性风湿性关节炎症。但要审证属于表里湿热者，可选用本方。【讨论归经】本方证属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：周身关节痛、发热、身重或肿者。本方证可见于各种急、慢性风湿病，或无名热、急、慢性肾炎、骨关节病等。1997年4月24日曾治愈“亚急性败血病”一例，患者来自山东临沂，男，68岁。发热、四肢沉重21天，在当地用抗生素过敏，住解放军某医院，经骨髄穿刺诊断为“亚急性败血病”，对症治疗及用中药银翘散加减汤剂治疗无效，而特来京诊治。症见：头晕、四肢沉重，微恶寒，每日午后2～3点发热38℃左右，晚上则升到39℃以上，苔白腻，脉滑细数。证为太阳阳明合病，湿热郁表，予以麻杏苡甘加术汤：麻黄10克，杏仁6克，生薏苡仁18克，炙甘草6克，苍术15克。结果：上午来诊，下午1时在宾馆服1煎药，小便增多，日晡未见身热，尚有微恶寒，晚服2煎，症全消。本打算住院治疗，观察2天，觉身体如常，遂回原籍。追访至今(2005年8月)，健康良好。〖按〗本患者可称温病的湿温证，可知仲景方能治、善治温病。3.麻杏石甘汤方证麻杏石甘汤方：麻黄(去节)四两，杏仁(去皮尖)五十个，甘草(炙)二两，石膏(碎，绵裹)半斤。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳柸。〖方解〗麻黄配伍桂枝攻表邪而发汗，伍石膏清里热，故反治疗汗出。今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热、喘而急迫者。此亦辛温、辛寒相伍，解阳明内外之证，寓辛凉解表之意。【歌诀】麻杏石甘表里热，汗出而喘证奇特。无论误下或误汗，阳明里实热未结。【解读仲景原文】《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。〖解读〗无大热，是说不似阳明病热实于里的身大热，但并非无热之意。本条大意是说：发汗后表不解，依法宜桂枝汤汗以解表，但患者汗出而喘，身无大热，虽然外邪未罢，但不可再用桂枝汤纯辛温治疗，则可用麻杏石甘汤辛凉清内外。〖按〗这里所说的汗出，纯属里热熏蒸所致，其特点是，汗出黏稠量多而臭味重，与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有别。不过热实于里当大热，今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明。故此喘不是里实满的承气汤证，而是由于表热郁闭和里热壅滞而致的麻杏石甘汤证，故用本方两解表里。《伤寒论》第162条：下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。〖解读〗太阳病，治应汗解，误用下法，热陷于里而致表里并病，亦每见本方证，当然不可与桂枝汤，而宜用本方。【讨论归经】本方证属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：汗出而喘、口干、烦满而不恶风者。喘而汗出，身无大热，为本方应用的主证。气管炎、肺炎、哮喘等常见本方证，如治验：陈某，男，24岁，1965年3月25日初诊。自昨日恶寒身痛，咳喘咽干，自服APC 2片后，汗出不恶寒，但仍身痛、咳喘、吐白痰、口干思饮，舌苔白，舌尖红，脉滑数。证属外寒里热、太阳阳明合病，治以解表清里，予以麻杏石甘汤加半夏：麻黄18克，杏仁10克，炙甘草10克，生石膏45克，半夏12克。结果：上药服2剂，汗出，喘减。继以桑杏汤加减，服6剂诸症已。这里要注意，麻杏石甘汤并非是这些病的特效药，若适是病，即用是药。中医治病在辨证、辨方证，用非其证，不但无益，而且有害。学者须识此，慎勿等闲视之。4.越婢汤方证越婢汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草(炙)二两，大枣十五枚。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子(炮)一枚；风水加术四两。〖方解〗本方与麻杏石甘汤类似，皆为外邪内热的治剂，在方剂组成上，与麻杏石甘汤不同的是本方去了杏仁而加生姜、大枣，无杏仁则治喘的作用减弱，加姜、枣则健胃逐水的作用增强，故本方强于逐水，重用麻黄发水气以解表，病水者胃多虚，故佐以生姜、大枣、甘草助益其胃，用石膏清内热而止汗出，故此治太阳阳明合病的风水，一身悉肿、身无大热而续自汗出者。【歌诀】越婢似麻杏甘石，加入姜枣去杏子。皆治外邪内热证，健胃逐水是目的。【解读仲景原文】《金匮要略·水气病》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。〖解读〗外邪内饮出现水肿称谓风水。恶风、脉浮为外邪，一身尽肿为水气。续自汗出无大热，与麻杏石甘汤证的汗出无大热的意思相同。虽有汗出，但津液未至明显虚损，故口不渴，此证宜越婢汤主之。《金匮要略·水气病》篇对于风水这样说：“风水，其脉自浮，外证骨节疼烦，恶风”。本条所述以续自汗出，故骨节不疼，可用本方治疗。如果无汗而疼烦，当属大青龙汤证，那就不能用本方了，须知。〖按〗水气在表，治当用发汗法，但津液虚损者不可发汗，故《金匮要略·水气病》有“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”之戒。脉浮不渴，正是本方发汗的关键依据，后世一些医家错误认为石膏治渴，而把脉浮不渴改为脉浮而渴，这是大错。其实石膏所除之热并不一定渴，口舌干而烦躁者即可用之。若是真大渴思饮，这是津液大伤的证候，须合用人参方能有济，详见白虎加人参汤条，相互对比研究自明。【讨论归经】本方证属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：周身浮肿、脉浮、恶风者。本方证常见于急、慢性肾炎，如治验：佟某，男，63岁，初诊日期1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院，治疗3个月效果不佳，尿蛋白波动在(+～+++)，无奈要求服中药治疗。近症：四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，纳差，小便量少，汗出不恶寒，舌苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪郁表，郁久化热，予以越婢汤方：麻黄12克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克。结果：上药服1剂小便即增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白㈠，病愈出院。〖按〗本方有用于急、慢性肾炎机会，但不同时期、不同的人常出现不同的证，要仔细辨证。5.越婢加术汤方证越婢加术汤：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草(炙)二两，白术四两。上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。〖方解〗本方由越婢汤加白术而成。白术性苦温利湿，主风寒湿痹，故本方治越婢汤证而小便不利或湿痹疼痛者。恶风加附子，当是陷于阴证。【歌诀】越婢加术治风水，一身面目尽水饮。小便不利湿痹痛，发汗利水肿自诊。【解读仲景原文】《金匮要略·水气病》第5条：里水者，身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。〖解读〗黄肿，指水肿微发黄色，为水因热蒸之象，但不是黄疸。一身面目黄肿，是说全身以及面目都发黄肿。脉沉为有水饮之应，小便不利则水不得排泄而外溢，故令病水。假如小便频利，这就造成津液亡失，则只能病渴而不能病水。病水者用越婢加术汤治疗。〖按〗《金匮要略·水气病》篇只有风水、皮水、正水、石水和黄汗5种，本条的里水，是就病水的原因说的，也即对风气相击的风水说的。风水可说是外因，此则由于小便不利为内因，故以里水别之。有的注家改为皮水，值得研究。《金匮要略·水气病》第23条：里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。〖解读〗就治里水这一点，则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会，但并不是同主一证，临证时宜辨方证选其一而用之。《金匮要略·中风历节病》附方：《千金方》越婢加术汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。〖解读〗肉变色、多汗谓肉极；痛引肩背不可动转，谓为厉风；下焦脚弱，即脚气一类病。〖按〗越婢加术汤治疗肉极有效，但肉极津液伤严重，已陷于阴证，实践证明，越婢加术汤再加附子治腰脚麻痹、下肢痿弱以及关节疼痛而有水气留滞者疗效更好，故《千金方》所谓“厉风气，下焦脚弱”之治，宜越婢加术附汤为是，服法说明后，加附子亦是证明。【讨论归经】本方证当属太阳阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者。实践证明，本方所主水肿证，亦以肾功能障碍者为多见。临床所见“一身面目黄肿”，很似“肾炎面容”，每一望见此黄肿，再细辨有越婢加术汤证，用之多取良效，不但使水肿和腹水消退，而且也使肾功能好转、治愈。如治验：宋某，男，19岁，病历号183376，1966年3月18日初诊。半个月来发热，服APC热不退，渐出现眼睑浮肿，经某医院检查尿蛋白(++++)，红细胞满视野，管型2～4，嘱住院治疗。因无钱，经人介绍而来门诊治疗。症见：头面及四肢浮肿，头痛发热38～38.5℃，小便少，甚则1日1行，苔白腻，脉沉滑。此属外寒里饮，治以解表利水，予以越婢加术汤：麻黄12克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克，苍术12克。结果：上药服2剂后，浮肿大减，尿量增多，3剂后肿全消，6剂后尿蛋白减为(+)。因出现腰痛，合服柴胡桂枝干姜汤，不及1个月，尿蛋白即转为阴性。休息1个月即参加工作。1966年12月6日复查，尿常规全部正常。6.越婢加半夏汤方证越婢加半夏汤方：麻黄六两，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚，石膏半斤，半夏半升。上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。〖方解〗本方是由越婢汤加半夏而成。半夏辛温，化痰、降逆、下气，加于越婢汤中，故治越婢汤证而有痰饮、咳逆上气者。【歌诀】越婢加半夏汤方，治咳逆上气肺胀。热壅饮逆外邪郁，解外逐饮力能昌。【解读仲景原文】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。〖解读〗热壅饮逆，复兼外邪束表，故咳而上气，则为肺胀。目如脱状者，形容眼球突出如欲脱，为眼胀之甚。其人喘，目如脱状，亦邪逆气壅于上所致。脉浮大为外邪内热的反应，故以越婢加半夏汤主之。〖按〗肺胀为病名，《金匮要略》说：“上气，喘而躁者，属肺胀”。可见肺胀即指上气咳逆、喘而躁急的证候。【讨论归经】本方证当属太阳阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：越婢汤证兼见咳逆上气、两目发胀或头痛者。本方证常见于支气管哮喘、支气管扩张症、肺心病等病，主要依据咳逆喘急、目突如脱特点，再审属外邪内热、内饮者，确实有验，如治验：詹某，女，39岁，病历号132122，1964年10月12日初诊。昨晚受凉，咽痛，咳喘，喉中痰鸣，服氨茶碱2片喘稍缓解，但仍咳重，咳则两眼发胀、头痛，自感呼吸不畅，苔白腻，脉浮弦。此属外寒内热饮气上逆，治以解外化饮，清热降逆予以越婢加半夏汤加杏仁：麻黄12克，生石膏45克，炙甘草6克，大枣5枚，半夏12克，杏仁10克。结果：上药服2剂咳喘减，咽痛、目胀、头痛已，继服2剂，诸症皆消。7.桂枝二越婢一汤方证桂枝二越婢一汤方：桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草(炙)各十八株，大枣(擘)四枚，生姜(切)一两二铢，石膏(碎，绵裹)二十四珠。上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。〖方解〗取桂枝汤二越婢汤一合之，治桂枝汤证多而越婢汤证少者。本方证适应于太阳阳明合病，有汗出恶风，且见口干、烦躁者。温病初期常见此方证。【解读仲景原文】《伤寒论》第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。〖解读〗太阳病，发热恶寒，但热多寒少而脉微弱，为外邪已衰，病有欲愈之象，虽无汗，但体表已无充盈的津液，故谓此无阳也。这里所说的不可发汗，是说不可用麻黄汤大发其汗的意思，宜予桂枝越婢一汤解肌透表即治。〖按〗这里要特别注意无阳的含义，前麻黄汤条的阳气重和本条的此无阳，正好对照互参，便不难理解阳气是指什么。注家谓阳气重是阳热，实非。前者为津液充实于体表，故脉应之紧，须以麻黄汤发其汗；而此为津液不足于外(姜春华有相同认识)，故脉应之微弱，故宜本方轻以解之。本方与桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，三方以药量极轻，均为外邪还不了了的轻证而设，不可不知。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝汤证多，越婢汤证少者。浮肿患者表现出桂枝汤证明显，而感烦躁、口干者，可试用本方。胡天雄医案以本方治愈疟疾类证：徐某，女，26岁。1964年除夕饮少量酒后，遂觉恶寒发热，头痛骨楚，发时汗从四肢起，寒少热多，热退后口渴欲饮，无汗出，如此日二三次发作，证已月余。伴见咳嗽，咳稀痰，不呕，口不苦，二便正常，脉数，左弦，右较弱。本证寒热头痛，间歇发作，又在高疟地区，颇似疟疾，但一般疟疾不日发二三次。现其不呕口不苦二便正常，又无传少阳、阳明征象，故为郁久化热而呈热多口渴之象，为桂枝二越婢一汤方证：桂枝9克，白芍9克，麻黄3克，生石膏15克，甘草3克，生姜3片，大枣3枚。结果：服药2剂痊愈。8.文蛤汤方证文蛤汤方：文蛤五两，麻黄三两，甘草三两，生姜三两，石膏五两，杏仁五十枚，大枣十二枚。上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。〖方解〗本方为麻杏石甘汤与越婢汤合方，两方皆解太阳阳明合病，而越婢汤有姜、枣，重在健胃去停水，以适应口渴不欲饮，再加酸敛止渴的文蛤，故治麻杏石甘汤与越婢汤的合并证而烦热者。【歌诀】文蛤汤证亦合方，麻杏石甘越婢汤。渴不欲饮烦热重，文蛤酸敛理应当。【解读仲景原文】《金匮要略·呕吐眵下利病》第19条：吐后渴欲得水，而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风、脉紧，头痛。〖解读〗本条文有问题，吐后渴欲饮水而贪饮者，岂有再用文蛤汤发汗之理？文蛤汤当是文蛤散之误。《伤寒论》五苓散条有“服文蛤散”之句，按其证应是文蛤汤。可能由于编写错乱，宜更正之。另录条文如下。《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散(文蛤汤)；若不差者，与五苓散。〖解读〗太阳病，本当汗以解之，而反以冷水潠其面，或灌其身，则邪热被冷水所却而不得去，虽暂觉轻快，但不久更烦热。由于水热相击，肉上粟起(起鸡皮疙瘩)，里有热故意欲饮，但胃有停水，故反不渴。给服文蛤汤先以解表，若服后烦热不差者，为水停不行的关系，故与五苓散治之。本条所述当是文蛤汤证。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：麻杏石甘汤证合并越婢汤证，口渴不欲饮而烦热明显者。9.小青龙加石膏汤方证小青龙加石膏汤方：麻黄(去节)、桂枝(去皮)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)各三两，五味子半升，半夏半升，石膏二两。上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，强人服—升，羸者减之，日三服，小儿服四合。〖方解〗于小青龙汤加石膏，故治小青龙汤证而有烦热的太阳阳明太阴合病。【解读仲景原文】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。〖解读〗咳喘脉浮，此为心下有水气而表不解的小青龙汤方证。所不同者，只多上气烦躁之证，呈太阳合并阳明证，故以小青龙加石膏汤主之。〖按〗由本条可知，所谓肺胀，是除外邪内饮还必兼有热壅气逆的证候，以咳而上气且烦躁为主要特征。上气者，即气冲逆上而不下的症状。【讨论归经】本方证当属太阳太阴阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小青龙汤方证兼烦躁者。本方证多见于急、慢性咳喘。如治验：王某，女性，31岁，病历号102132，1964年12月12日初诊。感冒后引起咳喘已半个月，经服汤药，咳喘向愈，但前天又受凉致咳喘加重，吐白痰多，头痛恶寒，时胸闷心烦，口干不思饮，苔白根腻，脉浮弦。证属外寒内饮而热壅于上，治以解表化饮兼清热除烦，予以小青龙加石膏汤：麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，半夏10克，干姜6克，细辛6克，五味子10克，杏仁10克，炙甘草6克，生石膏45克。结果：上药服3剂咳喘减轻，继加减服4剂症已。10.风引汤方证风引汤方：桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，大黄、干姜、龙骨各四两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊痫瘈疭，日数十发，医所不疗，除热方。巢源云：“脚气宜风引汤”。〖方解〗本方为桂枝甘草龙骨牡蛎变方，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，原治津液伤表虚饮逆致躁烦惊悸，加入寒水石、滑石、石膏、大黄清里热，又加赤白石脂、紫石英、干姜温下固涩，因治津液更虚呈太阳阳明合病的惊痫瘈疭。【解读仲景原文】《金匮要略·中风历节病》附方：风引汤，除热瘫痫。〖解读〗参见《中国汤液经方》第8页：此亦林亿等所附。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加下热清里之品，除热以治惊痫可信，但与中风病无关。又本方非常类似长沙汉墓出土的《五十二病方》的第一方(见《中国汤液经方》第8页)，用于破伤风引起惊痫瘈疭可能有效。因此名为风引汤。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：凡热性脑病惊风、抽搐、惊痫，现太阳阳明合病证者宜用之。11.麻黄连翘赤小豆方证麻黄连翘赤小豆方：麻黄(去节)二两，连翘(连翘根是)二两，杏仁(去皮尖)四十个，赤小豆一升，大枣十二枚，生姜(切)二两，生梓白皮(切)一升，甘草(炙)二两。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。〖方解〗本方是麻黄汤去桂枝加姜、枣发表，而且安胃，复以生梓白皮、连翘、赤小豆清热并亦驱湿，故治表实无汗、瘀热在里太阳阳明合病而发黄者。方中生梓白皮苦寒清热，可用桑白皮代之。【歌诀】麻黄连翘赤小豆，姜枣草杏白皮凑。表实湿热身发黄，发汗祛湿表里瘳。【解读仲景原文】《伤寒论》第262条：伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。〖解读〗伤寒，指表实无汗之证，热不得外越，合湿瘀于里，而呈太阳阳明并病，郁久则多出现身发黄，宜以麻黄连翘赤小豆汤主之。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证上的辨证要点：表实无汗而里热明显，或身黄、目黄，或身痒黄疸初作，若表实无汗、形似伤寒者，宜本方，若表虚汗出、形似中风者，宜桂枝加黄芪。但表证已罢，当依证选用适方治之。又本方对皮肤湿疹、瘙痒，适证应用也多有良效。如治验：尹某，男性，40岁，病历号192297，1966年3月4日初诊。近2个月右上腹疼痛，经中西药治疗效果不显，自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口黏不思饮，小便黄少，苔白腻，脉浮弦。证属外邪里湿，郁而化热，治以解表化湿，予以麻黄连翅赤小豆汤：麻黄6克，连翘10克，赤小豆30克，桑白皮10克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜10克，杏仁10克。结果：上药服3剂，热退痒已，但黄疸不退，且逐渐加重，后确诊有胰头癌，不及2个月病逝。12.白虎加桂枝汤方证白虎加桂枝汤方：知母六两，甘草(炙)二两，石膏一斤，粳米二合，桂枝(去皮，三两。上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。〖方解〗本方即白虎汤再加桂枝，实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方，故治两方的合并证，即太阳阳明合病证。【解读仲景原文】《金匮要略·疟病》第4条：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。〖解读〗身无寒但热，为热在里。骨节疼痛、时呕，为邪在表。白虎加桂枝汤为阳明里热兼有骨节疼烦等表证，为太阳阳明合病。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝甘草汤证又见白虎汤证者。常见于急、慢性关节炎、感冒、疟疾等病。13.竹皮大丸方证竹皮大丸方：生竹茹二分，石膏二分，桂枝一分，甘草七分，白薇一分。末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇；烦喘者加柏实一分。〖方解〗本方以桂枝甘草汤加大枣解太阳之表，降冲下气而平呕逆，而重用甘草以益气，又用竹茹，伍以石膏、白薇清阳明里热以解烦乱，故为两解表里之剂。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人产后病》第9条：妇人乳中虚、烦乱，呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。〖解读〗妇人乳中虚，是泛指新产不久，密室乳子时期，汗多津伤、气血未复，由于有病生热，因而更感体虚，虽亦呈太阳阳明合病证，但与产后容易出现的大便难阳明里实相对而言为里虚、中虚。烦乱、呕逆是因热壅于里且逆于上。因此，这里的乳中虚，不是真正的虚热，而是太阳阳明合病之热。治疗这种热烦，须用安中益气的竹皮大丸。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思考】本方证的辨证要点：产后呕逆、心烦、大便不难者。产后血虚易生病，治疗要看具体证候表现。烦乱呕逆是阳明里热上逆，故用清降阳明里热的本方治疗。如是阳明里实热或有痉发生者，则不能用本方。14.木防己汤方证木防己汤方：木防己四两，石膏(鸡子大)十二枚，桂枝二两，人参四两。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。〖方解〗木防己逐水饮，佐人参以治心下痞硬，桂枝以治气上冲，石膏解烦渴而主喘满，故治水饮、其人喘满、心下痞硬而烦渴欲饮者。【解读仲景原文】《金匮要略·痰饮咳嗽病》第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐、下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。〖解读〗支饮，即指咳逆倚息、气短不得卧、其形如肿等的证候而言。水饮自心下逆迫于膈因谓为膈间支饮，侵及胸肺，故其人喘满。胃虚饮聚，故心下痞坚。面色黧黑，为病水之征。其脉沉紧，为里饮之应。审证与脉，明系水饮为患，宜以木防己汤主之。医不详审查，妄施吐下，故数十日而不愈，其症状仍在者，仍宜以木防己汤主之。若服后喘满解，按之心下已虚软者，则病即当愈；若按之心下仍坚实者，三日后喘满复发，再与本方而不愈者，则宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。【讨论归经】本方证当属太阳阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：喘满、心下痞坚烦渴渴者。本方证很似久咳喘出现的肺心病而见肝脾大症。又适用于心脏病胸闷、心悸无面色黧黑、心下痞坚者。对水饮引起的神经系统病变也有效，如治验：辛某，男性，36岁，首都机场木工，初诊日期1965年6月16日。右手臂颤抖三四年，左手、腿亦有轻微颤抖，不能持物，每用力则颤动而酸痛，自觉精神紧张，时有心悸、怔忡不安，心下痞满，口渴思饮。曾以养血息风，养肝柔筋等法及针灸治疗不效。苔白，脉右弦，左沉弦。证属心下停饮、郁而化热，痰阻滞经络，治以温中化饮，兼清标热，予以木防己汤：木防己12克，生石膏45克，桂枝10克，党参10克，生龙牡各15克。结果：上药服6剂，心悸好转，继服3个月手颤抖好转。15.木防己去石膏加茯苓芒硝汤方证木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防己、桂枝各二两，人参、茯苓各四两，芒硝三合。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。〖方解〗茯苓利小便，芒硝除坚满，于木防己汤去石膏加此二味，故治木防己汤证心下痞坚甚，二便不利而烦渴者。【解读仲景论原文】《金匮要略·痰饮咳嗽病》第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。得之数十日，医吐、下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。〖解读〗见木防己汤方证。【讨论归经】本方证当属太阳阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：木防己汤证心下痞坚甚、二便不利者。16.厚朴七物汤方证厚朴七物汤方：厚朴半斤，枳实五枚，大黄三两，桂枝二两，生姜五两，大枣十枚，甘草三两。上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。〖方解〗本方即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方，故治太阳阳明并病而现两方合并证者。【歌诀】厚朴七物亦合方，二阳合病用之良。桂枝去芍合三物，去满去热好商量。【解读仲景原文】《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第9条：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。〖解读〗脉浮而数为病在表，腹满为在里，发热为表里共有证，此亦太阳阳明合病或并病之属，故宜厚朴七物汤主之。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：发热，脉浮，腹满，大便干结者。外感热未尽而出现腹满，可考虑用本方。发热脉浮数而不恶寒，已属可下证，因腹满，尤其上腹满时，可用本方。本条可与“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”互参(见抵当汤条)。17.厚朴麻黄汤方证厚朴麻黄汤方：厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升。上九味，以水一斗二升，先煮小麦，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。〖方解〗此亦是小青龙加石膏汤的变剂，故主治亦相近似。加朴、杏去桂、芍，则偏于治喘满，但用大量小麦，养正则有余，逐水则不足，故不能治溢饮。【歌诀】厚朴麻黄小青龙，桂芍去麦膏杏从。重于养正轻利水，主治喘满显其功。【解读仲景原文】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。〖解读〗咳而脉浮者，为病在表，亦是咳而上气之类的证候，当有喘满、短气等里热实证，此为太阳阳明合病，故以厚朴麻黄汤主之。【讨论归经】本方证当属太阳阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小青龙加石膏汤证见胸满、短气者。此述脉而无证，过于简略，临证应以外邪内饮、咳逆喘满而里实满者用之为妥。18.土瓜根散方证(阴?肿亦主之)土瓜根散方：土瓜根、芍药、桂枝、?虫各三钱。右四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。〖方解〗土瓜根为一寒性祛瘀利尿药，而有治痈肿作用。与?虫合用祛瘀消肿，复以桂枝芍药调荣卫解外，并治腹满痛，故本方治里热挟瘀而腹满痛者。原方后注：阴?肿亦主之，阴?即阴囊肿大，妇人阴肿痛亦属之。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人杂病》第10条：带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。〖解读〗经水不利，宜作经水不调解。瘀血结少腹，故少腹满且痛。带下经水不利而少腹满痛者，当知有瘀血。经一月再见者为多热，故宜土瓜根散主之。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：腹满痛、痛有定处而有热者。妇人经血不调，多热者提前，多寒者延后，本方适宜多热者。又土瓜根药用不详，《中药大辞典》(上海科学技术出版社)只载土瓜、土瓜狼毒2种，具体是现今什么药，待考。(《张氏医通》：土瓜根，黄瓜根也。《金匮玉函经二注》：土瓜根者，能通月水，消瘀血，生津液，津生则化血也。)19.桂枝加芍药汤方证桂枝加芍药汤方：桂枝(去皮)三两，芍药六两，生姜(切)三两，大枣(擘)十二枚，甘草(炙)二两。以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤，今加芍药。〖方解〗在桂枝汤方加量芍药，意在解表的同时加强缓急止痛作用，故其适应证为桂枝汤证而腹挛痛明显者。【歌诀】桂枝加芍为建中，表里并病腹满痛。芍药加倍为缓急，虚劳里急常为宗。【解读仲景原文】《伤寒论》第20条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。〖解读〗对本条的理解值得探讨，胡老最终的解释为：此腹满并非太阴病的虚满，此时的腹痛也非太阴病的寒痛，而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病，是阳证而不是阴证。即把“腹满时痛”做为芍药和大黄的共同适应证看待。我们通过临床应用，并结合分析小建中汤、当归建中汤、芍药甘草汤等方证，认为芍药主在补血生津，功在补虚，因此对本条做如下解：本太阳病，依法当发汗解表，而医反下之，不但表未解，并且因误下伤津、伤血使腹肌不和，拘急剧甚，以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候，因称属太阴也。但此腹满时痛，是由于太阳病误下，邪热内陷津血虚而太阳表证不解，呈为表里并病，即太阳阳明并病，重在血虚腹肌不和，故以桂枝汤以解外，更加芍药以治腹满痛。即本条的前半段、腹满时痛者，是太阳阳明并病，因用桂枝加芍药汤主之；后半段大实痛者，是太阳阳明并病重证，因用桂枝加大黄汤主之。【讨论归经】根据胡老的注解，加芍药主在治阳明里热，故本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤，加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖，只好用本方，也能治腹满痛，如治验例：刘某，男，30岁，1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年，伴见汗出恶风，左臂疼痛，胸胁满闷，脉弦滑，左浮细。证属表虚挟腹肌不和，予以桂枝加芍药汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克。结果：上药服5剂，胃脘痛减，仍感胸脘堵闷或灼热，与栀子豉枳实汤继调服而解。又后世常加当归，即当归建中汤，是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实不明显者，可选用本方。20.桂枝加大黄汤方证桂枝加大黄汤：桂枝(去皮)三两，芍药六两，生姜(切)三两，甘草(炙)二两，大枣(擘)十二枚，大黄二两。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。〖方解〗本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄，故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。【歌诀】方名桂枝加大黄，本于桂枝加芍汤。虽然都是表里病，今有里实加大黄。【解读仲景原文】《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。〖解读〗本方证与桂枝加芍药汤方证在一起论述，正是说明表里合病的腹痛有实有虚。前已论述里虚腹痛，今对大实痛加以说明：大实痛是承腹满时痛而言。意思是说，腹满时痛，只是由于血虚腹肌拘急所致，太阳太阴合病病主在表，故治疗用桂枝汤增加芍药量即可。若病已陷于里，里实、腹满痛甚，仲景则以大实痛称之，即呈太阳阳明并病的里证，故治疗须加大黄攻下里实。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：太阳中风又见阳明里实证者。腹痛是临床常见症，可发于急、慢性胃肠炎、溃疡病、肝胆病、腹部手术后遗症等。凡腹痛大便不通里实明显、外见桂枝汤证者，即可用本方。感冒常见本方证，如治验例：赖某，男，56岁。感冒发热1周，经用西药治疗热退，近3天左腹刺痛、腹胀，时轻时重，服用阿托品痛缓不明显，伴见头微痛、汗出、恶风，大便3日未行，左腹按之痛，舌苔白根腻，脉沉弦细，左尺弦滑。证属太阳阳明并病，表虚挟瘀，予以桂枝加大黄汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，大黄6克。结果：上药服1剂，大便行2次，左腹痛减，去大黄又服2剂，头痛、汗出、恶风悉除。21.防己地黄汤方证防己地黄汤方：防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草二钱。上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，?咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和，分再服。〖方解〗桂枝、防风、甘草辛温解表，防己苦辛平，治“寒热诸痫”。生地黄量独重，用于养血清热、止妄行独语不休。可知本方用于血虚里热重而表热轻者，即太阳阳明合病兼血虚血瘀证。【解读仲景原文】《金匮要略·中风历节病》附方：防己地黄汤治病如狂状，妄行独语不休，无寒热，其脉浮。〖解读〗用小量桂枝、防风、甘草解外，重用生地黄解烦行瘀以治癫痫、惊狂之疾，可信。〖按〗《千金》第十四卷风眩门载此方，与以上记载相似。此方是否为仲景方，有待进一步考证。而多认为此亦宋人所附。【讨论归经】由方药组成和适应证可知，本方证当属太阳阳明合病证。22.茵陈五苓散方证茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分，五苓散五分(方见痰饮中)。右二物和，先食饮方寸匕，日三服。〖方解〗茵陈用量倍于五苓，可知重在以茵陈清热祛黄，而以五苓解表同时利饮，即本方用于外邪里饮而同时里热明显的黄疸。【解读仲景原文】《金匮要略·黄疸病》第18条：黄疸病，茵陈五苓散主之(一本云：茵陈汤及五苓散并主之)。〖解读〗黄疸以里湿热的茵陈蒿汤证多见，若黄疸病兼见表证，出现五苓散证(头痛、汗出、便不利等)，同时里热明显者，可在五苓散基础上加入茵陈治之。黄疸里热多重，故茵陈蒿汤中聚清热祛黄药多味，而五苓散中只加一味茵陈，故其用量较大。【讨论归经】本方证当属太阳阳明太阴合病证。【临证思辨】黄疸见外邪里饮者可选用本方。二、少阳阳明病类方证1.大柴胡汤方证大柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏(洗)半升，生姜五两，枳实(炙)四枚，大枣(擘)十二枚，大黄二两。上七味，以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎，温服一升，日三服。〖方解〗病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之，加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。【歌诀】大柴胡汤用大黄，夏芩枳芍枣生姜。病传少阳兼阳明，胸胁满痛不用慌。【解读仲景原文】《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。〖解读〗太阳病十多天，已有内传少阳的柴胡证，治当和解，忌下，但医者反二三次误用下法，致病不解。如果四五天后仍见有柴胡证，可先给服小柴胡汤。若还呕不止，心下急，郁郁微烦者，是病已并于里，呈少阳阳明并证的大柴胡汤方证，治宜和解少阳同时下阳明里热。〖按〗大柴胡汤证之呕和烦，除柴胡证外，还有里实热壅的成分，故与小柴胡汤不同，而见呕不止、心下急、郁郁微烦等。《伤寒论》第165条：伤寒发热，汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。〖解读〗伤寒证，虽发汗汗出而发热不解，而且出现心下痞硬、呕吐而下利症，这种情况宜用大柴胡汤治疗。《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。〖解读〗见大陷胸汤方证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。〖解读〗按之心下满且痛，此为半表半里证的里实，宜以大柴胡汤下之。【讨论归经】本方证当属少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。心下痞硬、满痛，皆心下急的一类，为应用本方的要证，宜记。外感发汗，汗出而发热不解，大多现小柴胡加石膏汤证，或本方证，或本方加石膏汤证。又从治发热呕吐、下利来看，则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。外感表解而热不退，有柴胡汤证，多宜小柴胡加石膏汤。若大便干，舌苔黄，已非上方所能治，与本方有捷效。曾治1患者，住某医院高热50日，西医用尽退热方法不解。请各医院会诊，多疑为癌变，最后邀胡老往诊，其人呕不能食，胸胁满，心下痞，大便难，脉弦有力，予以本方1剂热退，3剂痊愈出院。此证多有，故出此例以供参考。胡老把本方用于治喘，使后学叹为观止，今附1例治验：康某，男性，36岁，病历号143153，1964年4月29日初诊。3年前因食青辣椒而发哮喘，在东北久治不效而来京求治。冬夏皆作，始终未离氨茶碱。又来京求治，半年来多服补肺益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，大汗淋漓。伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。证属少阳阳明合病，兼挟瘀血而现大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏汤证：柴胡12克，黄芩10克，生姜10克，半夏12克，枳实10克，炙甘草6克，白芍10克，大枣4枚，大黄6克，桂枝10克，桃仁10克，茯苓10克，牡丹皮10克，生石膏45克。结果：上药服2剂，诸症减轻。3剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱等。但因仍有口干，原方再服3剂遂愈。1966年9月25日出差来京，告知：2年来曾数次感冒咳嗽，但未发哮喘。2.柴胡加芒硝汤方证柴胡加芒硝汤方：柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，半夏(本云五枚，洗)二十铢，甘草(炙)一两，生姜(切)一两，大枣(擘)四枚，芒硝二两。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。〖方解〗于小柴胡汤加除热通便的芒硝，故治少阳阳明并病的小柴胡汤证里有热而大便难者。【解读仲景原文】《伤寒论》第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。宜先服小胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。〖解读〗胸胁满而呕，属少阳；日晡所发潮热，属阳明。可见这是少阳阳明并病，当用大柴胡汤，但给服大柴胡汤和下，而不得利，今其人反微利者，究其原因，是医者以其他丸药缓下，所以证未解，而反下利。虽仍潮热，里实未去，但在下后，续有微利，大柴胡汤已非所宜，宜先用小柴胡汤以解阳明之外证，而后再与柴胡加芒硝汤兼攻其里。这里应注意，对阳明病说，则少阳病为外，先宜小柴胡汤解外者，即指胸胁满而呕的少阳病，不要以为是指太阳表证。【讨论归经】本方证当属少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小柴胡汤证里有热而大便难者。临床常见于感冒、胃肠病等，也用于冠心病，如治验案：李某，男，65岁，病历号95114，1965年5月24日初诊。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，阜外医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1个月，度过危险期，但胸闷等症状不见好转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿痛，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，苔黄，脉弦细。证属少阳阳明合病，为小柴胡加芒硝汤的适应证：柴胡18克，黄芩10克，半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，芒硝15克(分冲)，栀子10克。结果：上药服6剂，诸症好转。因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加栝楼治之遂安。3.柴胡加龙骨牡蛎汤方证柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏(洗)二合半，大黄二两，牡蛎(熬)一两半，大枣(擘)六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两二沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。〖方解〗本方是小柴胡汤去甘草，加治气冲的桂枝、利尿的茯苓、泻下的大黄，镇静安神的龙骨、牡蛎、铅丹，故治少阳阳明并病见气冲心悸、二便不利而烦惊不安者。【歌诀】柴胡加龙骨牡蛎，除草桂苓铅黄立。小柴胡汤心冲悸，烦惊不安便不利。【解读仲景原文】《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。〖解读〗伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧，治疗应用小柴胡汤和解半表半里，同时利湿清热、安神镇惊，故用柴胡加龙骨牡蛎汤主之。〖按〗《伤寒论》少阳篇有“胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。本条所述为误下少阳柴胡证甚明。又由于烦惊谵语之治，则本方有用于精神不安、狂痫病的机会。【讨论归经】本方证当属太阳少阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。本方证常见于神经官能症，如治验：关某，男性，28岁，某部队干部，1965年10月18日初诊。原有肝大、肝功能不正常。近半年来性情急躁、不能入睡，自言妄想不休，语无伦次，口苦欲饮冷，头痛头晕欲呕，胸闷身痒，大便成形，日2行，舌苔黄腻，脉弦数有力。证属少阳阳明合病而致心烦、神不安，治以和二阳，佐以安神定志，予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，黄芩10克，半夏10克，党参6克，桂枝6克，生姜6克，茯苓10克，大黄3克，大枣3枚，生铁落15克。结果：服3剂已能入睡，精神好转，已不欲呕，但心下堵闷，继服9剂，精神基本好转。三、正阳阳明病类方证1.瓜蒂散方证瓜蒂散方：瓜蒂(熬黄)一分，赤小豆一分。上二味，个别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家，不可与瓜蒂散。〖方解〗瓜蒂苦寒，祛湿除热而有催吐的作用，与赤小豆协力以逐湿热，饮之以香豉汁更有助于涌吐也。【解读仲景原文】《伤寒论》第166条：病如桂枝证，头不痛、项不强，寸脉微浮，胸中宿硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。〖解读〗病如桂枝证，即指寸脉微浮、气上冲喉咽而言，但头不痛，项不强则知非桂枝汤证。病实于上，故胸中痞硬，而脉亦应之寸微浮。气上喉咽不得息，乃病有欲上越之机，与桂枝汤证的气上冲亦形似而实非。胸中有寒，是说胸中有寒水之毒，不是虚寒之寒，故宜以寒性的催吐药如本方者吐之。〖按〗胸中，是指病位在胃之上，亦即里之上，也本方证在《金匮》所称的上脘。从今之临床观察，水毒、痰饮实际在胃，但当感觉在胃之上时，才可用吐法。《伤寒论》第324条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。〖解读〗里有寒饮，初患少阴表证，很易传里而呈阳明病里实证，其特点是：始得之，而手足寒脉弦迟，以里有饮，其人饮食入口则吐，不饮食则亦心中温温欲吐，但又不能吐，显然是病有自里上越之机，肯定此为胸中实，气机受阻使手足寒、脉弦迟，而呈少阴病的外观，却为里饮壅于胃上的里实证，故当顺其势以本方吐之，不可用下法。若其人只干呕，既不饮食入口则吐，亦无心中温温欲吐、但又不能吐者，则确为里虚有寒饮，慎不可吐之，而宜以四逆汤温之。〖按〗此述四逆汤证与本方证的鉴别法，甚重要，须知。《伤寒论》第355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。〖解读〗邪结在胸中，血气受阻，故手足厥冷而脉乍紧。邪自里以上迫，故心下满且烦、饥而不能食，此病在胸中，即在胃上，当吐之，宜瓜蒂散。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第24条：宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。〖解读〗胃有上脘、中脘、下脘之分，中医谓心下部(即剑突下)为中脘，此以上为上脘，此以下为下脘。宿食当下之，但逆迫于上脘、心下逆满，而有欲吐之情者，当吐之，宜瓜蒂散。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：胸脘满闷、欲吐而不能吐者。仲景书中吐剂只此一方，而具体论治亦只此数条，但于吐法中更可清楚地看到，中医辨证施治是适应机体抗病机制的一种原因疗法。若胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者；若胸中满而烦，饥不能食者，若饮食入口则吐，心中温温欲吐而复不能吐者，皆为本方应用的要证，实际也是胃家实，邪实在上的阳明病。这些都是机体驱赶病邪于胸中，欲吐出的一种病理反应。2.一物瓜蒂汤方证一物瓜蒂汤方：瓜蒂二十个。上挫，以水一升，煮取五合，去滓，温服。〖方解〗瓜蒂苦寒，《神农本草经》认为：“主大水，身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，哕逆上气，及食诸果病者，胸腹中皆吐下之”。可知为一逐水除热之药，少量服之祛湿除热不致吐，故本方主在治暑热湿。瓜蒂散服用末，同时用香豉则起催吐作用；一物瓜蒂汤煎服不用散，且不用香豉，只除热利水，无催吐作用。可见配伍和服法对药物作用有重大影响。【解读仲景原文】《金匮要略·痉湿暍病》第27条：太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。〖解读〗身热而脉微弱为中暍，身疼重为湿，这是因夏季伤于冷水，使汗不得出、留于皮中所致，宜用一物瓜蒂汤治疗。〖按〗过饮冷水或以凉水浇身，《本经》所谓“食诸果病”，皆所谓伤于冷水。夏热中人，汗得出而热得解，原可不病，若伤于冷水，使汗不得畅出于体外、停滞皮中，反致热郁难解，则易患暑湿之证。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：身痛，身重，身热、脉微弱者。一些注家据瓜蒂主吐，认为本条是错出。我们认为少量瓜蒂煎服，同时不服用香豉，则只除湿热而不致吐，《本经》谓“主头身四肢浮肿”，可知有利湿消肿作用。仅作上解，有待进一步探讨。3.白虎汤方证白虎汤方：知母六两，石膏(碎)一斤，甘草(炙)二两，粳米二合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。〖方解〗石膏、知母除热止烦，甘草、粳米安中养正。本方是治热用寒，而不为寒伤的良法。〖按〗世人皆知石膏性寒，但石膏质量重，溶解于水的成分有限，若不大量用则无效。《神农本草经》谓为微寒即由于此。【歌诀】白虎汤用生石膏，知母甘草粳米熬。汗出身热又烦躁，清阳明热功劳高。【解读仲景原文】《伤寒论》第176条：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。〖解读〗《金匮玉函经》于此条云：“伤寒，脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之”。王叔和注语亦谓：“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非”。可见本条为文是有问题的。若就表热里寒的证候看，则宜白通汤。不过表热里寒，脉不应浮滑。若就脉浮滑而言，则宜白虎汤，但又不应有表热里寒之证。此其中必有错简，待考。(会通本：伤寒，脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。)《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。〖解读〗口不仁，即口中不和。面垢，即面不光泽。腹满、谵语、遗尿为热盛于里已影响了神志。身重难以转侧，外复多湿；口不仁、面垢热在少阳，故称之为三阳合病；热盛于里则不可发汗，若发汗则必益甚其谵语；里虽热但不实，故亦不可下，若下之，虚其里则额上汗出、手足逆冷。若自汗出者，是说本方证有自汗，则宜白虎汤主之。〖按〗这里所说的三阳合病，实即热盛于里的阳明病，不过里还不实，因外又有郁湿，外郁之湿不能用汗法，也不能用下法，里热盛猛则汗自出，故以白虎汤主之。《伤寒论》第350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。〖解读〗脉滑主里热，故脉滑而厥，知为里有热的热厥，宜以白虎汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：阳明病，自汗出，脉滑数者。本方证在临床较为多见，可用于一般常见热性病如感冒、肺炎、中暑等，也用于急性传染病、瘟疫(如疟疾、伤寒、斑疹伤寒、乙型脑炎等)。2003年闹非典型性肺炎(SARS)时，有人明知白虎汤可治疗乙脑，但仍认为《伤寒论》只能治疗伤寒，而未能治温病，吴又可的《瘟疫论》才治疗瘟病……。这是没读懂《伤寒论》的缘故，同时也说明，白虎汤并不是治疗乙脑的专用方，当出现大青龙汤、小柴胡汤、大承气汤等证时，应适证应用，此时再用白虎汤当然是错误的。本方用于热性淋巴肿大有良效，如治验：冯某，女性，25岁，门诊病例，1967年7月20日初诊。高热已20余日，曾在好几家医院用各种抗生素治疗均无效。因颈部两侧淋巴结肿大，故多数医院诊断为淋巴结核。因高热不退，经人介绍来求诊治。望其面黄无华，消瘦，自汗出，不恶寒，自感乏力，身重，昨晚体温39.7℃，苔薄少，舌质红绛，脉滑数。证属阳明里外皆热，津液大伤，治以清热救里，予以白虎汤加味：生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地黄24克，麦冬24克，生牡蛎15克。结果：上药服6剂，热降为38℃左右，但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏汤(生石膏每用60～90克)，药后热平，诸症消，共服11剂，颈部淋巴结亦全消失。4.白虎加人参汤方证白虎加人参汤方：知母六两，石膏(碎，绵裹)一斤，甘草(炙)二两，粳米六合，人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。〖方解〗本方即白虎汤再加人参。因原是白虎汤证，热盛津液耗损较甚，以至渴欲饮水，因加人参安中养胃以滋液。【歌诀】白虎加人参汤方，热盛汗出津液伤。石膏重清里外热，口渴才用参补偿。【解读仲景原文】《伤寒论》第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。〖解读〗服桂枝汤以微似汗出者佳，若服之不得法，而使大汗出，则病必不除。由于大量亡失体液，胃中干燥，故大烦渴不解。脉洪大为热盛津虚的反应，这种情况只用白虎汤清热，津液不能复生，则口渴不除，惟有用人参补胃，胃气健津液才能生，口渴才能解，故以白虎加人参汤主之。《伤寒论》第168条：伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。〖解读〗《脉经》、《千金方》均于伤寒后无“病”字，可从。伤寒法当发汗，误施吐下，津液大伤，邪变内陷，因致热结于里。但时时恶风，则外邪还不了了，故谓为表里俱热。大渴、舌上干燥而烦，为津虚热盛之候。欲饮水数升，更见思水自救之情，宜以白虎加人参汤主之。《伤寒论》第169条：伤寒无大热，口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。〖解读〗无大热，指身热不大，并不是说无热。口燥渴、心烦为热盛伤津之症。里热甚者，则背反微恶寒，宜白虎加人参汤主之。〖按〗热实于里，势必迫于外，而身蒸蒸发潮热，为可下的证候。无大热，是说身热虽然未至潮热之大，故宜用石膏以清热，而不宜承气辈以攻实。又热盛于里者，亦常有恶风寒的自觉证，上条的时时恶风和本条的背微恶寒均属类似证。《伤寒论》第170条：伤寒脉浮、发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。〖解读〗伤寒脉浮、发热无汗，若表不解者，为麻黄汤证，当然不可与白虎汤，尤其加人参的本方更非所宜自在言外。若渴欲饮水，并确知其无表证者，则宜白虎加人参汤主之。〖按〗由本条的说明，可见以上两条的时恶风和背微恶寒均非表不解的证候甚明。《伤寒论》第222条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦，腹满而喘、发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。〖解读〗此亦表里俱热的三阳合病。脉浮紧属太阳，咽燥口苦属少阳，腹满而喘以下概属阳明。由于阳明的证候独显，因以阳明病冒之。不过身重为有湿郁，里虽热而未实，乃白虎汤证，而不可汗下，若误发其汗，重亡津液，则胃中干、大便硬，其人必烦躁心乱而谵语。若烧针使汗更属逆治，因火助热，其人必惊惧烦躁不得眠。若下之，胃本不实，必因误下而空虚，则客热邪气乘其虚上动于膈。若心中懊憹，舌上苔者，为虚热上犯之证，宜栀子豉汤主之。若下之后，渴欲饮水，口干舌燥者，则热仍盛而津已虚，故宜白虎加人参汤主之。若下之后，脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者，此水停不行，郁热不除之证，故宜猪芩汤主之。〖按〗此与白虎汤条的三阳合病，均属表里俱热的温病，只宜白虎汤辈以清热，汗下烧针俱属逆治。本条虽亦论及发汗和烧针误治后的变证，但重点在误下，因其形近阳明病的里实证，医者最易弄错，故于前两者均未出方。不过误下后的变证，亦不只限于栀子豉汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证三者而已，由于此三者均主烦热，为示其应用的鉴别法，因并出此。概言之，栀子豉汤证以烦为主，突出的反应为心中懊憹而不渴；白虎加人参汤证与猪苓汤证，虽均渴欲饮水，但白虎加人参汤证的渴，由于热盛津枯，故口舌干燥，而猪苓汤证之渴，由于水停不化，故小便不利，不难区别。《金匮要略·痉湿暍病》第26条：太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。〖解读〗暍即中暑的病名，其状有似表热证，故以太阳中热者冒者。其实身热汗自出，纯属里热。恶寒是因热极汗大泄、腠理开的关系。热盛津伤而致口渴，宜白虎加人参汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：白虎汤证见口渴明显者。许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，这种看法不十分确切，不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条，只见口不仁，无一渴证。而白虎加人参各条，无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯而渴的要药。至于石膏，功在除热，口舌干燥即其应用的主要症状。如治验：刘某，女性，50岁，病历号66635，1965年7月10日初诊。因天热汗出，晚上睡着后受凉，昨天早起即感两腿酸痛、头晕身重、口渴无汗，自服APC 1片，1小时后大汗不止，而仍发热，不恶寒反恶热，自感口如含火炭，苔白，脉滑数。证属阳明病热盛津伤，治以清热生津，予以白虎加人参汤：生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生晒白人参9克。结果：服1剂汗止、渴减、热退，再1剂诸症已。(仲景时人参为上党人参，性微寒，因滥采而于明代绝迹，东北人参取而代之，其生晒者性微寒。)5.调胃承气汤方证调胃承气汤方：大黄(清酒洗)四两，甘草(炙)二两，芒硝半升。上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少温服之。〖方解〗此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴，而加安中缓急的甘草，既不足以消胀去满，又缓硝黄的急下，故以调胃名之。方中大黄、芒硝攻实下热，甘草安中缓急，故治胃不和、发潮热而大便不通者。【歌诀】调胃承气用甘草，安中缓急调胃好。芒硝软坚大黄下，阳明里实无晚早。【解读仲景原文】《伤寒论》第29条：伤寒脉浮，自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。〖解读〗伤寒脉浮，治应发汗，今见自汗出、小便数、心烦，为津液虚于外和内，而呈阳明内结的情况。脚挛急，已是津液虚竭的明徵，故此时见微恶寒、脉浮等症，表还未解，亦不可用桂枝汤再攻其表，若与之则重亡津液，出现厥逆、咽中干、烦躁、吐逆，是因津伤激动里饮，故宜用甘草干姜汤缓急逐饮以止烦逆，所谓以复其阳，是指用甘草干姜汤调理胃气以恢复失去的津液。若厥愈足温，再给以芍药甘草汤亦重在和中，津血恢复正常，则脚活动正常。若见胃气不和而谵语证候，这是阳明里热，则用小剂量调胃承气汤，使胃气和则愈。〖按〗本条冠以伤寒，并在太阳篇讲述，有其重要意义：一者，疾病发展规律是由表及里，病不愈则传里；二者，不论正确治疗和错误治疗，汗出伤津即有可能导致阳明内结，而调胃承气汤方证是其常见的腑实证，也即阳明腑证较轻者。《伤寒论》第70条：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。〖解读〗发汗表解身和，则不应发热或恶寒。若无热而恶寒者，是已陷于阴虚证(？)；若不恶寒但热者，则已传为里实的阳明病，此当和其胃气，即清阳明里热，宜与调胃承气汤。《伤寒论》第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。〖解读〗脉浮取以候卫，沉取以候营，浮沉无所偏胜即脉阴阳俱停(会通本：“脉阴阳俱微”。联系后句“但阳脉微者”、“但阴脉微者”，则“停”字为误也)，乃营卫自调之象。太阳病虽还未解，但脉阴阳俱停，阴阳自和可知，法当振慄汗出而自解。但阳脉微者，即脉浮而较微者，为卫不和于外，应责在表，故宜先汗出而解(言外宜桂枝以发汗)。但阴脉微者，即脉沉而较微者，为营不和于内，应责在里，故须下之而解，宜调胃承气汤。〖按〗太阳病不解，暗示经过汗、吐、下等治疗而病还不解之意。《伤寒论》曰：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳和者必自愈”。脉阴阳俱停，即阴阳自和的脉应。必先振慄汗出而解，即自愈前的战汗，所谓瞑眩者是也。阳脉微者，即浮而弱之脉，阴脉微者，即沉而弱之脉。《金匮要略》曰：“卫缓则为中风，营缓则为亡血”。与此阳微阴微的脉法同，亡血由于胃中燥，与调胃承气汤亦下热救阴之治。又关于脉阴阳俱停，一些注家作停止解，或脉隐伏不出，诊之不得解，不妥。脉伏至诊不到，还是太阳病吗？能汗出而解吗？值得商讨。《伤寒论》第105条：伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。〖解读〗过经，指病已由太阳过入阳明的意思。伤寒已十三日不解，则传入阳明而谵语，此里有热也，当以调胃承气汤下之，小便利者，则大便当硬，今反下利，而脉调和者，当是医以丸药下之非法的治疗所致。若转变为太阴病自下利者，则脉当微厥，但今脉反和，此非自下利，而是丸药所致甚明，虽下利还谵语，而脉调和，肯定是里实未去也，故仍宜调胃承气汤主之。《伤寒论》第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。〖解读〗温与愠古通用，温温即烦恼之意。太阳病十余日，病已去表内传。心下温温欲吐、郁郁微烦而胸中痛，颇似少阳柴胡证，但柴胡证当胸满大便不溏，今大便反溏而腹微满，知非柴胡证。若先此时服过极吐下药，因使胃不和者，可与调胃承气汤，若不尔者，则属里虚不可与之。但欲呕、胸中痛、大便微溏，而非柴胡证，心下温温欲吐，为吐后胃不和的内烦证。故知非柴胡证，而是由于极吐下所致。〖按〗极吐下药，暗示为剧烈吐下的巴豆剂，是古代常用治剂。吐后胃不和，少与调胃承气汤即治，须知。《伤寒论》第207条：阳明病，不吐、不下，心烦者，可与调胃承气汤。〖解读〗阳明病未经吐下而心烦者，则属实烦，可与调胃承气汤。《伤寒论》第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。〖解读〗太阳病三日，虽发汗而病不解，且反蒸蒸发热者，此热属胃阳明里热，宜调胃承气汤主之。《伤寒论》第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。〖解读〗吐后腹胀满，因吐而胃不和也，仍属阳明里热，可与调胃承气汤。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：阳明病，见腹实证，心烦或谵语、发热者。常见于外感热病各个阶段，以及不合理的乱服药，造成里实热出现本方证。如治验：刘某，女性，27岁，病历号161328，1965年6月4日初诊。发热头痛1周，曾服中西解表药，大汗出而身热头痛不解，头胀痛难忍，心烦欲吐，口干思冷饮，皮肤灼热而不恶寒，大便已3日未行，苔白厚，脉弦稍数。体温38℃。证属里实热胃不和，治以清里和胃，予以调胃承气汤：大黄10克，炙甘草6克，芒硝12克(分冲)。结果：上药服1煎，大便通，头痛已，身热减，体温正常，继服余药而去芒硝，诸症基本消失。临床要注意：三承气汤虽均属阳明病的泻下剂，但调胃承气汤长于下热，而治满不足；小承气汤长于治满，而下热不足；大承气汤既下热又除满。6.小承气汤方证小承气汤方：大黄(酒洗)四两，厚朴(炙，去皮)二两，枳实(炙，大者)三枚。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔尽饮之；若更衣者，勿服之。〖方解〗本方是大承气汤去芒硝，又减厚朴量组成。既去攻坚除热的芒硝，又减量消胀行气的厚朴，虽亦属里实的下剂，但较大承气汤则显有不及，故谓之小承气汤。【歌诀】小承气本大承气，减厚朴量芒硝去。虽属里实之下剂，大承气汤怎敢比。【解读仲景原文】《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。〖解读〗潮热，即蒸蒸发热，言其热如潮，势甚汹涌之意。身重，为湿郁于体表的表现。短气，为心下有微饮。腹满而喘，为里实满上压胸膈致呼吸困难。为便于理解，分解如下：①脉迟为不及脉，常主寒主虚。今阳明病见脉迟，并见汗出不恶寒，阳明病的外证已显，但其人仍有身重、短气、腹满而喘等表里虚实交错互见之证，言外之意，此为白虎汤方证，未见阳明腑证当然不可议下。②若汗出不恶寒，并有潮热者，则脉迟不外由于里实，气血受阻的结果，乃可肯定为外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出(濈然汗出)，更属大便成硬的证候，即宜以大承气汤主之。③若汗出虽多，但只微发热，并还恶寒者，脉迟亦为表虚之应，为外未解也，可先与桂枝汤治之，自在言外。④虽发热不恶寒，但其热不潮，则里还未实，则不可用大承气汤攻下，即使腹大满、腹满而喘、大便不通者，亦只可少与小承气汤微和其胃气，慎勿使之大泄下。〖按〗水火不相容，热亦火之属，热盛于里，势必迫使津液外越，阳明病法多汗出，其故即在于此。表有湿则身重，里有微饮则短气，此热未至极，里还不实甚明，虽腹满而喘，亦正是表里虚实交错互见征象，此时哪能妄攻？由于脉迟属不及，一般主寒主虚，但里实极者，则气血受阻，而脉亦迟，所以阳明病脉迟，首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者，明明含有不可攻的否定语气。其身必重、短气、腹满而喘，即据以上脉证推知其不可攻的证候，后之大承气汤主之，此当除外甚明。历来注家大多连续读下去，而把身重、短气、腹满而喘纳入大承气汤的适应证，此实大错。试观书中有关身重的条文很多，而无一可下者，尤其后之(219、220)两条所述与此相似，但均禁下，更属可证。古文词意曲折，不易理解，故不避词费细释如上，以供参考。《伤寒论》第200条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬、后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。〖解读〗燥屎，即硬便。转矢气，即放屁。阳明病发潮热，已为里实可下之候，若再见大便微硬者，即可与大承气汤攻之，但大便不硬者，则不可攻之。假使不大便已六七日，欲知其有无燥屎，可先少与小承气汤，汤入腹中不大便、但转矢气者，此有燥屎也，乃可与大承气汤攻之。若不转矢气者，必下先硬后溏的大便，则不可与大承气汤攻之。若不经此试而误以大承气汤攻之，则证轻药过，势必大伤中气，必致腹满而不能食。欲饮水者，亦必因胃中虚冷，与水则哕也。试服小承气汤，即下初硬后溏的大便，里已不实，潮热当解，若其后又复潮热者，此必大便复硬而少也，仍宜以小承气汤和其胃，服后转矢气而大便不通者，则可与大承气汤，不转矢气者，慎不可用大承气汤攻之。〖按〗阳明病发潮热，原则上为表解里实之候，是可以议下的，但用什么方药下之，还必须进一步细辨方药的适应证。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热同时更有大便硬证候者，即为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，即大便成硬的一候，而本条所述并无大便硬的明确特征，但六七日不大便，惟恐其大便硬，因出小承气汤试之一法。不过潮热而大便先干后溏者，为小承气汤方证，若施于大便硬的大承气汤证，只能使其转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤，乃最妥当不过。故于大承气汤疑似之证，先与小承气汤，亦可视为定法，虽云试之，实即治之也。《伤寒论》213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。〖解读〗阳明病，因其人多汗，使津液大量外出，胃中水分被夺则必燥，大便因硬，硬则谵语，宜小承气主之。若一服谵语止，即不要再服。〖按〗此只由于汗出多，则使胃中燥、大便硬而谵语，既不发热，更无潮热，故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。《伤寒论》第214条：阳明病，谵语，发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。〖解读〗前于大承气条，有“阳明谵语、潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤主之”；又有“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”。本条所述无论证或脉，均宜大承气汤甚明，而谓小承气汤主之，已属可疑，而因与承气汤一升以下条文，尤其不可理解，其中必有错乱，故置之待考，不释。(会通本分为前后相连两条：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。“阳明病服承气汤后，不转失气，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。)《伤寒论》第250条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。〖解读〗吐下、发汗均足以亡失津液，胃中干，故微烦。而小便数，易使胃肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤和其胃即愈。〖按〗此亦由于津液亡失而致大便硬，里热不剧，故只微烦而无谵语，虽小便数，屎成硬，亦不宜大承气汤猛攻，而宜本方和之使愈。《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。〖解读〗得病二三日，脉弱者，外欲解也。无太阳证，则表已罢，无柴胡证，则未传少阳；烦躁、心下硬者，阳明内结也。但以脉弱，当虑其虚，至四五日，虽能食，显然有热，亦只可少少与小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，即令小安，再行观察，至六日仍不大便，虽不能食，为里当有燥屎，可增与小承气汤一升，若不大便六七日，而小便少者，虽不能食，似有燥屎，但必初头硬后必溏，屎未定成硬，攻之必溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。〖按〗本条的脉弱知前条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须细心观察，慎重用药。尤其脉弱而心下硬，更当虑其胃虚，攻之有下利不止则死之诫，即有一二实候，亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与之，微和其胃，至六日再与一升，用药何等谨慎，四五日、五六日、六七日观察何等周详。治大病难，治疑病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。四五日至六日虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至五六日亦未大便甚明，古文简练，须细玩味。《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。〖解读〗谵语为里实燥屎之候，下利而谵语，故肯定为有燥屎，宜小承气汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病》附方(一)：《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。〖解读〗胃气不得行于下，而逆于上则哕；里有燥屎则谵语。这是因为大便不通而使哕数，故宜小承气汤治之。〖按〗《金匮要略·呕吐哕下利病》第7条曰：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。本条所述即属后之不利者。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：阳明病、大便硬而无潮热者。大黄泻下通便作用明显，但个体差异很大，尤其对燥结较重者难得通下，必用芒硝软坚。因此本方适用于腹胀、大便不通不久者。7.大承气汤方证大承气汤方：大黄(酒洗)四两，厚朴(炙，去皮)半斤，枳实(炙)五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火上一二沸，分温再服。得下，余勿服。〖方解〗大黄攻下，芒硝软坚，两药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满，以至塞而不利或闭而不通者，均得攻而克之。【歌诀】大承气汤救急方，厚朴枳实硝大黄。阳明实热满塞闭，迅猛通利涤胃肠。【解读仲景原文】《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。〖解读〗见前小承气汤方证。《伤寒论》第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。〖解读〗燥屎即硬便，矢气即放屁。有潮热为里实的确证，故阳明病潮热，若大便微硬者，即可与大承气汤以攻之；便不硬者，则不可与之。假如不大便已六七日，而无其他证候足以证明大便之硬否，可先试服小承气汤，服后不大便而转矢气者，即为有燥屎的确据，便可用大承气汤；若服小承气汤后不转矢气，则下初头硬后必溏的大便，这种情况是不可用大承气汤的。如果不经试服小承气汤，而误用大承气汤攻之，则必致腹胀满、不能食的里虚证。虚欲饮水自救，但胃气虚饮水则不受而哕。其后发热者，是说服小承气汤，泄下先硬后溏的大便，潮热即已，但以后又复发潮热的意思。这种情况必大便又硬而少，仍宜用小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便，则可与大承气汤。若不能转矢气，慎不可用大承气汤攻下。〖按〗阳明病潮热，为里实可下的证候，但用什么药攻下，还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的证候之一。而本条则无大便硬的明确证候，但潮热和六七日不大便，有可能为大便硬结，因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便，即实系先干后溏者，亦是小承气汤证，若试与大便硬的大承气汤证，只能使之转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤则最妥当不过。故遇到大、小承气汤疑似之证，先给服小承气汤亦可看成定法，虽说试之，实即治之，不可不知。《伤寒论》第212条：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识从，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热通语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。〖解读〗太阳伤寒，治当发汗，若吐、若下均属误治，故病不解，邪热乘吐下之虚而陷于里，因而不大便五六日，上至10余日，日晡所发潮热，而不恶寒，则外已解，当然可攻里。独语如见鬼状，即谵语之甚者。潮热而谵语，大便已硬，为大承气汤证。证之剧者，发则不识人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即无故恐惧而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘，精欲竭则直视。脉弦属太过主实，故还可用大承气汤背城一战而望生。脉涩，属不及、主血少，邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。若上述之轻微者，只发潮热而谵语，则无关于生死大事。不过里实热结，宜攻而已，大承气汤主之。若服后得快利，则止后服。《伤寒论》第215条：阳明病，谵语，有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。〖解读〗谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确证。胃有热当能食，今反不能食者，乃里实更甚，即胃中有燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。《伤寒论》第217条：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。〖解读〗汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确证。此为风也，是说此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证罢乃可下之。若下之早，则使外邪尽陷于里，势必加甚其语言错乱。表虚里实，即是说表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一等，但下之均当愈，宜大承气汤。〖按〗汗越于外，则津液竭于里，若复热实，燥结至速。谵语即有燥屎之候，故不可轻视，一俟表解，即须大承气汤下之。阳明病不怕证实，最虑津虚。后有发热汗出的急下证，意即在此，可互参。《伤寒论》第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。〖解读〗二阳并病，指太阳阳明并病而言。若太阳病证已罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，大承气汤证已极明显，故下之则愈。《伤寒论》第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。〖解读〗阳明病下之后，遗热未除，故心中懊憹而烦，若里有燥屎，腹当硬满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必塘，为栀子豉汤的虚烦证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宜大承气汤下之。〖按〗心中懊憹而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，此腹诊之所以必知者。《伤寒论》第239条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。〖解读〗胃肠中干，大便成硬，欲行难通，故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确证，言外宜大承气汤攻之。《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。〖解读〗见桂枝汤方证条。〖按〗此只日哺所发热而脉实，又何须大承气汤的猛攻？殊不知方发汗汗出即转属阳明，其病传变迅急，来势猛恶可见，于此正在变化莫测之际，当头痛击，亦正其时。医家不但要知常规，更要知随机应变，可与后之急下诸条互参自明。《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。〖解读〗大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍为有燥屎之证。其所以大下之后还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的缘故，宜大承气汤再下之。〖按〗此即承前之阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻条，而重申攻毒务尽之义。《伤寒论》第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。〖解读〗小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的证候，因断言此有燥屎也，宜大承气汤下之。《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必濂；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。〖解读〗见前小承气汤方证。《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。〖解读〗目中不了了，是说视物不清的意思。睛不和，是说睛昏暗而不光泽的意思。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并无其他明显的表证和里证，而只见大便难，身微热，此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈，病势猛剧，治疗稍缓将危胜命，宜大承气汤急下之。〖按〗伤寒表证突然而罢，里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶证候。传变急剧，大有不可终日之势，哪容“只大便难而身微热”再行观望之理，应急釜底抽薪，以大承气汤急下之。《伤寒论》第253条：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。〖解读〗阳明病，若见发热而汗多不止者，这是热盛蒸腾于里，津液欲竭于外之象。宜急下热以救津，如稍有迟缓则不能救急，宜大承气汤。《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。〖解读〗发汗而病不解，马上传里、腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，故宜大承气汤急下之。〖按〗以上3条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，学者宜仔细玩味而熟记。《伤寒论》第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。〖解读〗此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦微不足道，病未尽去，故还应当下之，宜大承气汤。《伤寒论》第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。〖解读〗脉滑而数，主里有实热，故下利脉滑数，当有宿食，宜以大承气汤下之。〖按〗古人以为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病则呈木克土，故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字，均属五行推理，这里从略。《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。〖解读〗少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。口燥咽干，已有热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。(郑钦安：按少阴病，而用至大承气汤者，以少阴为水脏，宜乎口咽润泽，今见口燥咽干，是少阴协火而旺之的候。火盛则阴亏，恐真阴为火灼尽，而命不永，故宜急下之以存阴。但此证只凭口燥咽干而定为急下，余每常见口燥咽干而不渴，舌尚润滑，小便清长，治之不外扶阳，阳气上升，则口燥咽干自愈。若此证，断为急下，务要察其口咽干而喜饮冷，气粗而蒸手，小便短赤痛，脉健有力，方可以主急下法，否则，断乎不可。)《伤寒论》第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。〖解读〗自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心下必痛，此即《瘟疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。〖按〗以上所述常见于瘟疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。胡老亲身体验：年轻时，一日正在睡中，突然身如倒、昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射药针，天明头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因服大承气加甘草汤得快下乃安。因所患与本条论述颇相似，故附此以供参考。《伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。〖解读〗腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液枯竭而致虚，故宜大承气汤急下之。〖按〗津液虚损则易致热实，热实更易致津液枯虚，虚实相搏，则虚者益虚，实者益实，正虚病实，将难任药矣。故少阴入阳明略见其端，即宜急下。队上3条，除自利清水1条外，其余2条皆少阴病传变为阳明病者，不可不知。《金匮要略·痉湿暍病》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。〖解读〗口噤，即牙关紧闭；卧不着席，谓背弓反张，仰卧则背不着于席；齘齿，即上下齿相切意。热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状，此可与大承气汤以下其热。〖按〗破伤风多见此证，宜注意。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。〖解读〗脉浮大主热盛，而涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。宿食实于里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之浮而大，按之反涩，尺中亦涩而微也，宿食当下，宜大承气汤。(舌尖部分色红少苔，为宿食也。)《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承汤。〖解读〗脉数而滑者，为热实于里之应，故知此为有宿食，宜大承气汤下之即愈。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承汤。〖解读〗下利一般多能食，里有宿食则不能食，里实当下之，宜大承气汤。〖按〗噤口痢多由于有宿食者，宜注意。《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条：下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。〖解读〗下利而脉不微弱，三部皆平，为不虚偏实之候。按之心下坚，显系边流边结之证，故当急下，宜大承气汤。《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。〖解读〗脉迟主寒，但里实甚者则脉亦迟，今迟与滑俱见，则不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气汤急下之。《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。〖解读〗下利，虚人最甚，脉当微弱，今脉反滑，为里实之应，故谓当有所去，须下其实乃愈，宜大承气汤。《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条：下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。〖解读〗此即所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽其毒，宜大承气汤。《金匮要略·妇人产后病》第1条：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴、血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。〖解读〗见小柴胡汤条。《金匮要略·妇人产后病》第6条：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。〖解读〗产后七日，无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其倍于日晡时，而脉微实不食，食则谵语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的瘀证，以知为热实于里，因使恶露结于少腹而不去也，故宜大承气汤主之。〖按〗产后恶露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：里实热大便难者。本方证可见于急、慢性病，如治验：孔某，男，42岁，迁西县中学体育教师。1976年11月3日初诊。平素无病，但地震后不久出现肝硬化腹水，听医生说要补充蛋白质，其妻煮1只鸡1次吃下，1周后大便不行，腹胀难忍，用开塞露不下，用生理盐水、肥皂水灌肠皆无效，出现肝昏迷。患者昏昏欲睡，时说胡话，舌苔黄腻中褐，脉沉弦滑。腹大如锅、按之痛。证属水食积聚成阳明里实热，热犯神明，治以急下阳明实热，予以大承气汤：大黄12克，枳实12克，厚朴18克，芒硝15克(分冲)。结果：患者服1煎，大便先干后溏，泻一大盆黑便，恶臭熏天，人即感清醒，腹如卸负重。后改服小柴胡合茵陈五苓散、茯苓饮等，嘱其喝鸡汤少吃肉，并多吃蔬菜水果，调理半年后腹水渐消。基于以上所论，可知大承气汤为阳明腑实证的攻下竣剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实、大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下：(1)阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。(2)不大便、发潮热而谵语者。(3)阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。(4)汗出谵语，无太阳证者。(5)发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。(6)心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。(7)不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。(8)病人烦热汗出则解，日晡发热而脉实者。(9)大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。(10)小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。(11)脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。(12)伤寒六七日，目中不了了、睛不和，无表里证，大便难身微热者。(13)少阴病传为阳明病，自利清水，色纯青、心下必痛、口干燥者。(14)少阴病传为阳明病，六七日腹胀不大便者。(15)下利脉滑而数，或脉迟而滑、不欲食者。(总结归纳不够。)8.厚朴三物汤方证厚朴三物(厚朴大黄汤)汤方：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，煮取五升，内大黄，煮取三升，温服以利为度。〖方解〗本方即小承气汤增厚朴、枳实的用量，故治小承气汤证而胀满较剧者。【歌诀】厚朴三物小承气，里实腹痛胀满剧。增加厚朴枳实量，理气消满在通闭。【解读仲景原文】《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第11条：痛而闭者，厚朴三物汤主之。〖解读〗腹满痛，大便不通，宜厚朴三物汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第26条：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。〖解读〗厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名，支饮上迫而胸胀满者，厚朴三物汤主。〖按〗由本条所述，可见厚朴、枳实有驱除食毒和水毒的作用。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：胸腹胀满而痛、大便闭结者。本方证与小承气汤证近似，大便不通腹胀腹满明显者，用本方。9.大黄甘草汤方证大黄甘草汤方：大黄四两，甘草一两。上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。〖方解〗本方即调胃承气汤去芒硝而成。胃热上冲，食已即吐，苟非大黄急下以除上逆之邪，则津液悉随痰涎上涌，变证百出，故毫不以苦寒伤犯中州为虑，而以大黄以下胃热、降逆气，甘草以和胃气使胃气和而吐止。【解读仲景原文】《金匮要略·呕吐哕下利病》第17条：食已即吐者，大黄甘草汤主之。〖解读〗大便不利，胃气不下降，胃热上壅，故食已即吐，宜大黄甘草汤主之。大黄攻下，甘草缓急，二药合用，故治大便难而急迫，胃肠热而燥结不明显者。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：阳明病，大便难见呕逆者。急、慢性胃肠病，发热，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用本方。10.麻子仁丸方证麻子仁丸方：麻子仁二升，芍药半斤，枳实(炙)半斤，大黄(去皮)一斤，厚朴(炙，去皮)一尺，杏仁(去皮尖，熬，别作脂)。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。〖方解〗本方是小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药，和蜜为丸，安中缓下，使正不伤。【歌诀】麻子仁丸小承气，杏仁芍药和蜂蜜。安中缓下不伤正，老年虚人常便秘。【解读仲景原文】《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。〖解读〗趺阳为足阳明胃经之脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛，故谓浮则胃气强。涩主津液虚，小便数则耗伤津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏，亦必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃运输津液，今胃中干已无津液可运，则脾的功能受到制约，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：经常便秘而无所苦者。习惯性或老人便秘、虚入里有积滞而属里实热者可适证服用。如治验案：李某，男性，59岁，病历号61448，初诊日期1965年2月18日。感冒2周经服药治愈，惟胸胁闷满，纳差，大便干燥，三四日1行，苔白，脉弦细。肝下缘肋下1厘米轻微压痛。此属津虚阳明内结，予麻仁丸，早晚各1丸。结果：服1日大便即通，继服无所苦。11.下於血汤方证下瘀血汤方：大黄三两，桃仁二十枚，?虫(熬，去足)二十枚。上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升煎煎一丸，取八合顿服之，新血下如猪肝。〖按〗“新血”应改为“干血”，若新血如何能像豚肝？条文亦谓腹中有干血着脐下，可能传抄有误。(后6字会通本为：血下如豚肝愈。)〖方解〗?虫咸寒，《神农本草经》认为其主“血积癥瘕，破坚，下血闭”，可见为一有力的祛瘀药，并有治瘀血性腹痛的作用，合桃仁、大黄，故治较顽固的瘀血腹痛而大便不通者。【歌诀】下瘀血汤为蜜丸，酒煎下血如猪肝。大黄?虫并桃仁，里实腹痛血瘀顽。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人产后病》第5条：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。〖解读〗产后腹痛，多属于气血瘀滞，一般用枳实芍药散治疗，如果服后不愈者，这是因为瘀血固着于脐下不去，宜以下瘀血汤主之。亦主经血不利者，是说本方亦主经闭而腹痛者。〖按〗本方所主腹痛在脐下，而且非常敏感，甚则手不可近，宜注意。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：少腹痛、硬满，大便干结者。胡老曾讲述以前治验：杨某，女性，30岁，北京解放前夕初诊。因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便1周未行，舌紫暗，苔黄褐，脉沉弦，知其为干血停聚少腹，治当急下其瘀血，予以下瘀血汤加味：大黄15克，桃仁10克，?虫6克，麝香少许。结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一涮，仍留下次用。服1剂，泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加减，1个月后变白变胖，如换一人。12.桃核承气汤方证桃仁承气汤方：桃仁(去皮尘)五十个，大黄四两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。汤成去滓，内芒硝，更上火上微沸，温服。〖方解〗本方是调胃承气汤加祛瘀血的桃仁，和治气冲的桂枝，故治调胃承气汤方证，气上冲而有瘀血，证见其人如狂、少腹急结者。〖按〗本方有桂枝甘草，合调胃承气汤，实为太阳阳明合病方证，条文中虽有“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”说明，是说故本方证以阳明腑实证为主，这是明确的。胡希恕先生注解本方证时谓“本方用调胃承气汤攻里热，加入桃仁祛瘀血，桂枝降其上冲之秽恶之气”，气上冲实是表未全解，因用桂枝甘草治疗，故本方证为太阳阳明合病证。【歌诀】桃核承气硝黄草，病在少腹上犯脑。调胃承气来加味，桂枝降逆治冲好。【解读仲景原文】《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。〖解读〗热结膀胱，即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意。少腹急结，是说自感小腹有硬结、胀满、疼痛。太阳病不解，常传里为胃家实的里实证，然亦有热结于膀胱部位的瘀血证，瘀恶之气上犯头脑，故其人如狂，若其血自下则亦常自解，故谓下者愈。假如血不自下，或虽下而不尽，势须以本方攻之。不过太阳证不罢者，还不可攻，当先解其外，外解后，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。【讨论归经】本方证当属太阳阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾病有由于瘀血所致者，宜注意。又据证，合用柴胡剂效果更好。如治验：段某，女性，14岁，病历号173651，1965年10月4日初诊。于1964年3月月经初潮，但后来未再来潮。1966年4月23日发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，予以大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡12克，白芍10克，枳实10克，生姜10克，大枣4枚，半夏12克，大黄6克，桃仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，黄芩10克，芒硝10克(分冲)。结果：上药服3剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也未发，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理3个月诸症已，月经来潮。13.大黄牡丹皮汤方证大黄牡丹皮汤方：大黄四两，桃仁五十枚，牡丹皮一两，瓜子半升，芒硝三合。上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，无脓当下血。〖方解〗大黄、芒硝伍以祛瘀除癥的桃仁、牡丹皮，和治痈肿有特能的冬瓜子，故治里实有瘀血或痈肿之病变者。【歌诀】大黄牡丹皮汤俏，桃仁冬瓜加芒硝。里实瘀血有痈肿，祛瘀活血肿能消。【解读仲景原文】《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第4条：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之。〖解读〗肠痈的患者，若小腹部有肿块，按之则感痛引尿道如淋病的样子，但小便正常，而时时发热自汗出，其非淋病可知。以热实于里，故常发热自汗出。复恶寒者，即洒淅而恶寒，这是里有痈疮的特征。其脉迟紧者，为脓还未成，即可以本方下之，下后大便当有血。若脉洪数者，为脓已成，则不可以本方下之，言外当适证选用排脓的方药治之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临床思辨】本方证的辨证要点：右腹痛拒按、里实热者。本条所述，很近似急性阑尾炎的证治，如治验：齐某，男性，19岁，病历号14296，1965年6月25日初诊。右下腹痛4个月。在某医院诊断为“亚急性阑尾炎”，治疗1个月后症状减轻，但不久复发，继服中药治疗2个多月仍未痊愈，经人介绍而来求治。主诉：右下腹痛，按之痛剧，苔白根腻，脉弦滑。证属瘀血挟脓在少腹，治以祛瘀排脓，予以大黄牡丹皮汤加减：牡丹皮15克，桃仁12克，冬瓜仁10克，生薏苡仁24克，白芍12克，炙甘草6克，大黄6克，芒硝6克。结果：2日后自感一切良好。但阑尾部位按之仍痛，继服3剂而安。不过依据经验，对于急性阑尾炎，用本方合用大柴胡汤的机会为多，而单用本方的机会较少。又据方后语有脓当下、无脓当下血观之，则本条所谓脓未成，当指脓未成熟，不定是无脓。脓已成，即脓已成熟，亦即全部化脓之意，此时宜与薏苡附子败酱散、排脓汤或散等以排脓，而不可与本方以下之。14.抵当汤方证抵当汤方：水蛭(熬)、虻虫(去翅足，熬)各三十个，桃仁(去皮尖)二十个，大黄(酒洗)三两。上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。〖方解〗水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药，合于桃仁、大黄，故治较顽固的瘀血证而大便难者。【歌诀】抵当汤丸用大黄，水蛭虻虫桃仁帮。祛瘀活血皆峻猛，顽固瘀血能除光。【解读仲景原文】《伤寒论》第124条：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。〖解读〗条文中的“表证仍在”后，应有“而反下之”四字，前后文义始相属。太阳病六七日，常为传里而发阳明病的时期。但太阳病不罢者，不可下，今表证仍在，而反下之，阳气内陷，脉微而沉，法当结胸，今反不结胸，其人发狂者，是因为热与瘀血结在下焦的缘故。若小腹硬满，小便自利，其为瘀血无疑，故须下血乃愈。其所以病此，是由于太阳病邪热内陷，与旧有的瘀血相结合于里所致，宜抵当汤主之。〖按〗《伤寒论》第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，故本条“表证仍在”后须有“而反下之”四字，不然则“反不结胸”句便无法解释，定是传抄有误。《伤寒论》第125条：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证滞也，抵当汤主之。〖解读〗身黄，指遍身俱黄的黄疸证。病在里则脉沉，血受阻则脉结。少腹硬为蓄水、蓄血的共有证，故小便不利者，当然为水而无血也。若小便自利，则肯定为无水，尤以其人如狂，更是蓄血的确证，因以抵当汤主之。〖按〗本条是述血性的黄疸证治，据脉沉结的说明，可见结脉亦有因瘀血所致者。《伤寒论》第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。〖解读〗里实的阳明证，若其人喜忘者，必有蓄血。蓄血所以喜忘，是因为本有久瘀血的关系，故令喜忘。热结于里则大便硬。血与屎并，故排出反易而色必黑，宜以抵当汤下其久瘀血。《伤寒论》第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。〖解读〗无表里证，这里是指无表证和半表半里证而言，此和无太阳、柴胡证同义。但发热七八日不已，明是里有热，虽脉浮数，当是里热外迫之候，故可以选用适应的方药下之。假令已下，脉浮解而脉数不解，热合于瘀血则消谷善饥，至六七日又不大便，故肯定是有瘀血，宜抵当汤下之。〖按〗下后脉数不解，明是热有所据而不去。消谷善饥，即嗜食证，为热合瘀血则消谷善饥。至六七日复不大便，则肯定其有瘀血。《金匮要略·妇人杂病》第14条：妇人经水不利下者，抵当汤主之。〖解读〗妇人经闭，服其他通经药而仍不利下者，则以抵当汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：少腹硬满，小便利，或喜忘，或狂躁不安者。胡老曾治愈实热紫癜症：李某，男性，17岁。在颐和园游泳时发现下腿有紫癜点点，继之腹痛腹泻，紫斑遍身，入道济医院，与止血针、止痛针，人渐消瘦，以至骨瘦如柴，但仍残存紫斑。大便干结，与蓖麻油，下大量血便，而腹痛止，人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发，又入道济医院，再用蓖麻油则毫无疗效，无奈接回家拖延时日，后请胡老诊治，查身有紫斑，少腹痛、便干、烦躁、苔黄舌紫、脉沉弦等，认为是阳阴少阳合病瘀血阻络，证属抵当汤合大柴胡汤证：水蛭6克，虻虫6克，桃仁6克，大黄10克，柴胡12克，生姜10克，半夏12克，枳壳10克，白芍10克，黄芩10克，大枣4枚。结果：上药服1剂，泻下大便及黑血数升，腹痛止，紫斑随之好转，身体健康，追访10年未见复发。瘀血致病很是广泛，抵当汤证的出现多为急重症，可见于黄疸发热，妇女月经不调、经闭，还多见于精神疾病，其人如狂、喜忘，为瘀血的要症，即《内经》所谓“血并于下则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐，故令喜忘，新瘀血其来也暴，故令如狂。但新者易攻，桃仁承气汤辈即能治之；久者难拔，势须抵当汤或丸，方可克之。由此也悟出，疯狂、癫痫等脑系病变，用祛瘀法治疗，是有效的方法之一。15.抵当丸方证抵当丸方：水蛭(熬)二十个，虻虫(去翅足，熬)二十个，桃仁(去皮尖)二十五个，大黄三两。上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血：若不下者，更服。〖方解〗此与抵当汤药味同，不过用量较轻，当治抵当汤证之轻者，或不宜猛攻者。【解读仲景原文】《伤寒论》第126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。〖解读〗伤寒有热，暗示伤寒发汗后而仍脉浮有热之意，今少腹满，可能里有蓄水的关系。蓄水者，应小便不利，而今反利，排除因水引起少腹满，可知为有瘀血甚明，当下其血。不可余药者，谓不可用其他药，而宜抵当丸。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：抵当汤证较轻者。里有蓄水或蓄血，均可致表热不除而脉浮数，并且两者均有少腹满，其主要鉴别点则在小便不利或自利。本条所述的瘀血证，既不发狂亦不喜忘，故不宜抵当汤重剂猛攻，而宜本方轻剂缓下，不可余药亦暗示不宜用汤剂。16.大黄?虫丸方证大黄?虫丸方：大黄(蒸)十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，?虫半升。上十二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，酒饮服五丸，日三服。〖方解〗本方集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药，大黄蒸用且用量小，合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干润燥而已，尤其重用生地滋液、补虚，炼蜜为丸缓中养正，实治干血劳的良法。【歌诀】大黄?虫有抵当，芩芍草地杏蛴藏。干漆四虫皆祛瘀，干血虚劳蜜丸良。【解读仲景原文】《金匮要略·血痹虚劳病》第18条：五劳虚极羸痩，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄?虫丸主之。〖解读〗五劳虚极之病，令人羸瘦腹满，不能饮食，为病之由多端。若食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，均足致经络荣卫气伤，瘀为干血之变，肌肤甲错、面目黯黑，即其候也。瘀血当去，但已极虚，不宜猛攻，须以缓中补虚，大黄?虫丸主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：虚劳证见面目黯黑、瘀斑、肌肤甲错者。本方证常见于内分泌引起的色素沉着，如治验：武某，男性，24岁，病历号13980，1961年4月6日初诊。1960年7月确诊为慢性肝炎，经服中西药治疗效果不明显。现仍肝脾大，两胁痛闷，左侧尤甚，倦怠乏力，四肢皮肤甲错，色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脉弦细。证属虚劳挟瘀，治以缓中补虚，活血祛瘀，予以四逆散合桂枝茯苓丸加减，兼服大黄?虫丸：柴胡12克，白芍12克，枳实10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓12克，牡丹皮10克，桃仁10克，茵陈15克，丹参20克，王不留行10克。大黄?虫丸每早1丸。结果：上药加减服用约3个月，6月28日来诊，胁痛已，肌肤甲错消失，继用丸药调理巩固。17.大陷胸汤方证大陷胸汤方：大黄(去皮)六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。〖方解〗甘遂苦寒，为下水峻药，使结于上的水和热从大小便而去。芒硝泄热软坚，大黄泄热破结，二味协甘遂泄热和消除心腹硬满痛。甘遂攻水峻猛，与硝、黄为伍则攻下更猛，但热实结胸者，又非此不治。即本方治疗阳明里热并与水结于胃上胸胁者。【歌诀】大陷胸汤证真凶，水热结上腹胸痛。甘遂温服得快利，硝黄辅佐始成功。【解读仲景原文】《伤寒论》第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。〖解读〗脉浮主风邪，脉数主热，脉动主痛。热盛伤津，故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出，则脉证亦正相应。虽微盗汗出，为欲传阳明证候，但其人反恶寒，为表还未解甚明，而反下之，因使表邪内陷，变动数脉为迟。胃因误下而虚，客邪遂得进犯而动膈，正邪交争，则膈内拒痛。心下有饮则短气，里复有热则烦躁、心中懊憹。饮热相结心下因硬，则为结胸，宜大陷胸汤主之。若误下，虽使表热内陷，而不结胸，其人但头汗出，余处无汗，并小便不利者，则水与热不得外越，相瘀于里身必发黄也。〖按〗水和热结于上者成结胸，水和热瘀于里者发黄疸。《伤寒论》第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。〖解读〗伤寒六七日，常为病传阳明的时期，因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛，按之石硬则为结胸，宜大陷胸汤主之。《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。〖解读〗伤寒十余日，虽已热结于里，而又出现往来寒热症状，这是少阳阳明并病，故宜与大柴胡汤下之。如果不见往来寒热，但结胸无大热，是说无大承气汤证的身大热，但头微汗出，亦不似大承气汤证的蒸蒸自汗出，因知不只是热结在里，而是还有水相结胸胁也。宜大陷胸汤主之。〖按〗此述大陷胸汤证与大柴胡汤证、大承气汤证的鉴别法，甚关重要，学者宜细研之。《伤寒论》第137条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六曰，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。〖解读〗太阳病既重发汗，又不详审表解与否，而复下之，因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴，已有津枯燥结的证候。日晡所发潮热，为阳明里实，但只小有潮热，则里实当微，今患者出现从心下至少腹硬满不可触近，这不是纯热实于里的阳明证，而为水热相结的结胸证甚明，故以大陷胸汤主之。《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。〖解读〗蒸蒸而振，即蒸蒸觉热，同时有振战恶寒的感觉，亦即所谓战汗的瞑眩状态。伤寒五六日，常为病传少阳的时期，呕而发热，则为柴胡汤证已备，此时治疗应用和法，而医以他药攻下，若柴胡汤证还在者，还可考虑给予柴胡汤，这种治疗虽已用误下法，而不为逆，因方药对证，服药后患者必蒸蒸而振，遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者，则已成结胸，宜以大陷胸汤主之。若只心下满而不痛者，则为痞，此非柴胡汤所宜，而宜半夏泻心汤。〖按〗此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者，并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心下结硬、满痛拒按而烦躁者。结胸证为汉以前古代病名，根据本方的适应证来看，其临床表现很像是胸腹炎症有水、肿块且疼痛而呈热实证者，可见于急性胸腹膜炎、胰腺炎、癌肿等病，也见于脑膜炎，如张挚甫医案：何某，男，3岁，1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病清险恶，其父母惊恐万状，手足无措，曾抱至医院急诊，经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治，因所需费用太巨，一时无法筹措，故求中医，乃书大陷胸汤：制甘遂0.9克，大黄4.5克，芒硝4.5克(冲)，前后进3剂(制甘遂加至1.5克，大黄、芒硝各加至6克)，服后下粪水及痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病机转，续与甘寒生津之剂告愈。18.大陷胸丸方证大陷胸丸：大黄半斤，芒硝半升，葶苈子(熬)半升，杏仁(去皮尖，熬黑)半升。上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。〖方解〗于大陷胸汤又加葶苈子、杏仁，驱逐水饮当更有力。但服量较小，且合蜜煎，较之汤剂则攻下力缓矣。【歌诀】大陷胸丸本于汤，再加葶苈杏仁帮。驱水逐饮力更大，合蜜煎服攻不狂。【解读仲景原文】《伤寒论》第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。〖解读〗这里的病发于阳，是指虽已转属阳明，但表未解的表阳证，治当解表而不可下，而反下之，则热陷入内因作结胸。如原病发于少阴，误用下法，则病传入太阴，亦宜温之，而反下之，伤及脏气因作痞。阴证理无下法，故不以迟早论；太阳转属阳明，本可议下，其所以成结胸者，只由于表证未罢，下之太早故也。结胸的患者，因邪充实胸膈，不但心下硬满，而且也现项背强急，如柔痉状者，宜以大陷胸丸下之使和。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心下结硬，疼痛较轻而项背强急者。结胸证亦不是特定的一种病，而是指具有一定特征的证项背强如柔痉状，为水饮郁结剧甚的结果，因此成结胸证，若热多痛剧者，宜大陷胸汤；若水多痛轻者，宜大陷胸丸，此于两方药物的组成亦可知之。应注意的是，仲景原文强调误下患结胸，既使正确治疗也可发结胸，根据证候而用汤或丸治疗，如姬元璋医案：蒋某，男，58岁，农民。1979年11月3日就诊：7日前发热，西医诊断为流行性感冒，服解热药2天，效不隹，继输液并用抗生素2天，又换医生治疗3天均末获效。就诊时发热38℃，渴不欲饮，头上汗出，摸之津津然，呼吸不利，颈项稍强，5日未大便，从心下至少腹满而胀，微痛，自觉心烦，舌质红，苔黄白厚滑，脉沉而紧，此结胸证，因年老，议用大陷胸丸，依法用之。次日大便下，诸证虽平，但心中余热未清，又开1剂清解之剂，服之乃平。19.十枣汤方证十枣汤方：芫花(熬)、甘遂、大戟。上三味，等份，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。〖方解〗三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。【歌诀】十枣汤方实用末，芫花甘遂大戟剉。重用大枣制其猛，胁下悬饮攻勿过。【解读仲景原文】《伤寒论》第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时、头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。〖解读〗太阳中风，下利、呕逆乃表里合病之属，其人漐漐汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证，服桂枝汤表解而不恶寒，但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘踞心胸不去，故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。〖按〗读这一条要把暗示内容联系上条才能读懂。有宿饮的人，外感时往往激动里饮，而为下利、呕逆的表里合病，时汗出头痛恶寒，本是桂枝汤证，给与桂枝汤不但表证解，下利、呕逆亦必治(参看桂枝汤方证)。要注意文中汗出不恶寒者，明明是说服桂枝汤后，汗出不恶寒也。下面的心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气不除，乃水饮盘踞于里，即文中所谓表解里未和也，因以十枣汤攻其水。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。〖解读〗《金匮要略·痰饮咳嗽病》第2条曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。脉沉主里饮，弦主痛，故脉沉而弦为悬饮内痛之应，病悬饮者宜十枣汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第32条：咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。〖解读〗咳家，指长期咳嗽者，经常咳嗽的患者，多内有痰饮内停。脉弦为内有水饮、痰湿之应，结合上152条可判定为十枣汤证，故以该方主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。〖解读〗宿有支饮的患者，咳嗽胸中痛者，为十枣汤证，若至百日或一年不卒死，即宜十枣汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咳而胸闷脏腑、心下痞硬满、脉沉弦者。临床常以本方治腹水、胸腔积液屡验，尤于胸腔积液更有捷效。胡老改进服药方法，即先取大枣500克，用大沙锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少时，去滓，每服1小匙，1日4～5次，得快下，停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。如治验1：辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述：1955年跟随胡老恩师学习时，曾治1例肝硬化腹水患者，男性，55岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗1年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧床不起，自感腹胀且痛，大便干结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：甘遂、芫花、大戟各6克，大枣250克。甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁300毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。结果：3日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理3个月，腹水全消。治验2：男，84岁，1983年11月5日初诊。咳嗽、咯血2个月，经X线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近1周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸腔积液500毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，予以十冬汤：芫花、甘遂、大戟各10克，大枣500克。先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去滓，每服1小匙，每半小时服1次。结果：服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第2天浮肿全消，能平卧入睡。4个月后死于肿瘤脑转移，胸腔积液、浮肿却未见复发。20.甘遂半夏汤方证甘遂半夏汤方：甘遂大者三枚，半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)，芍药五枚，甘草(炙)如指大一枚。上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半斤和药汁煎，取八合，顿服之。〖方解〗甘遂、半夏下水逐饮，芍药、甘草消胀缓急，合以蜜煎解药毒并亦安中，故此治水饮心腹胀满而腹挛急者。【歌诀】甘遂半夏逐水气，芍药甘草来缓急。蜜煎解毒并安中，心腹满痛皆可治。【解读仲景原文】《金匮要略·痰饮咳嗽病》第18条：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。〖解读〗脉伏主水饮，其人欲自下利，利后一时舒畅，故取以下利为快，但虽下利后不久心下又感到坚满，这是因为有留饮欲去而不能自去的缘故，宜以甘遂半夏汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心下坚满，腹挛急者。由本条所述，本方适应证为腹水证伴见心下坚满甚者。胡老曾治1肝癌患者，心下坚满而痛剧，服本方收一时良验。惜后复发，终未救其死。21.大黄甘遂汤方证大黄甘遂汤方：大黄12克，甘遂6克，阿胶6克。以水三杯煮取一杯，顿服之，其血当下。〖方解〗大黄主攻蓄血，甘遂主攻蓄水，两药相伍败攻逐血与水。妇女产后血虚，故加入阿胶补血养正，亦利下血，故此治水与血结于血室而少腹硬满者。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人杂病》第13条：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。〖解析〗敦音对，为盛黍稷的一种祭器。少腹满有蓄水和蓄血之别，若满而小便自利的为蓄血，若满而小便不利、口渴的为蓄水。今见妇人少腹满如敦状，小便微难，而不渴，可知不是单纯蓄水，尤其产后见此，肯定为水与血结于血室，宜以大黄甘遂汤主之。(“生后者”3字，会通本为：“或经后产后者”。)【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：少腹满痛、小便不利、大便不畅者。此方虽治水与血结于血室，但以治水为主、治血为客，凡少腹满或痛，二便闭塞者，无论男女均可用之。22.己椒苈黄丸方证己椒历黄丸方：防己、椒目、葶苈子(熬)、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增。口中有津液、渴者，加芒硝半两。〖方解〗三药均属驱饮逐水之品，伍以大黄，故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。【解读仲景原文】《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。〖解读〗水充于里则腹胀满，水停不化则口舌干燥，肠间有水气，即腹部、腹膜有水停，宜以己椒苈黄丸主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临床思辨】本方证的辨证要点：腹满、肠鸣、便干者。本方不但治疗腹水亦治疗胸腔积液，凡见二便不利的胸腹水证，有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬化腹水得捷效。如治：验案王某，男性，45岁，病历号3343，1978年4月27日初诊。痢疾后腹胀，腹水、下肢浮肿，诊断为肝硬化已2个月。近症：腹胀纳差，右胁胀痛，头晕恶心，口苦咽干，低热乏力。苔黄，舌红，脉弦数。GPT＞600U，TTT 17U，TFT(++)，蛋白电泳Alb 46.4%，r 26.7%。证属里热水停，治以清热利水，予以己椒苈黄丸合大柴胡汤加减：木防己10克，葶苈子10克，川椒目10克，大黄6克，柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚。结果：服药第2天，大便1日2次，小便增多，第3天下肢浮肿明显减轻，腹胀减，纳增。1周后腹水已不明显，据证加减，去利水药，加丹参、茵陈、当归等养肝和血药，12月29日检查：GPT、TFT、TTT皆正常，蛋白电泳Alb 65.0%，r 15%，自觉无不适。23.小陷胸汤方证小陷胸汤方：黄连一两，半夏(洗)半升，瓜蒌实大者一枚。上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煎取二升，去滓，分温三服。〖方解〗瓜蒌、半夏开胸逐水，黄连除热解烦，故此治阳明里热属饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。【歌诀】小陷胸汤用黄连，解除心热又除烦。瓜蒌半夏降痰气，除却胸痹心下满。【解读仲景原文】《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。〖解读〗小结胸证，虽亦为水与热结所致，但为症不剧，故正在心下，按之则痛，较大陷胸汤从心下至少腹硬满不可近者，大相悬殊，由于结实的程度亦较浅，故脉亦不沉而浮滑，此宜小陷胸汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。本方证临床较常见，凡胸膈满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者，即可用之，如何正海医案：朱某，女，35岁，1987年9月7日初诊。因操劳过度，饮食失节，以致心下痞痛，烦躁不安，遂呕吐不止，呕吐物为痰涎和胆汁，病已6日，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻，方用小陷胸汤：黄连10克，半夏10克，瓜蒌仁15克。服2剂病愈。24.葶苈大枣泻肺汤方证葶苈大枣泻肺汤方：葶苈子熬令黄色，捣丸如弹丸大，大枣十二枚。上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。〖方解〗葶苈子，味辛，寒。《本经》谓：“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。即有清热下水消痰作用。服用枣汤与皂角丸用枣糕的取意同，是用毒药攻病、勿使伤正的配伍。【解读仲景原文】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第10条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。〖解读〗胸中隐隐痛的肺痈，喘而不得卧，是因痰饮壅逆于肺，这种肺痈宜用葶苈大枣泻肺汤治疗。《金匮要略·痰饮咳嗽病》第27条：支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。〖解读〗支饮因饮邪壅逆于肺，甚则不能平卧，这种支饮也可用葶苈大枣泻肺汤治疗。〖按〗仲景原文只以上两条，且论述简要，从药测证及临床观察，本方证的适应证为里热痰饮者。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咳喘、吐黄浓痰偏实热证者。可见于痰实热咳喘、胸膜炎等症。25.泻心汤方证泻心汤方：大黄二两，黄连、黄芩各一两。上三味，以水三升，煮取顿服之。〖方解〗大黄伍以除热解烦的黄连、黄芩，功能泻火清阳明里热。古人认为心主火，故名以泻心汤。【歌诀】泻心汤方即三黄，阳明里热常用方。芩连除烦大黄泻，心气不定易惊狂。【解读仲景原文】《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第17条：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。〖解读〗心气不足，《千金方》作“心气不定”，可信。吐血衄血，其人心悸烦不安者，为有热，宜泻心汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心烦吐衄，大便干者。本方治吐血、衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安的样子，容易出现失眠惊狂、癫痫以及其他神经症等，这种心气不定也有用本方的机会。高血压现本方证明显者，亦多有之，须注意。如治验：赵某，男性，53岁，病历号154112，1965年4月2日初诊。发现高血压20多年，常头痛失眠，近1月来常鼻衄，烦躁心慌，大便干，血压170-200/130-140毫米汞柱，舌红，苔黄，脉弦数。证属里热上犯，治以清泄里热，予以泻心汤：大黄10克，黄连6克，黄芩6克，生地炭10克。结果：上药服3剂，大便通畅，心烦已，睡眠好转。因时有胸闷，改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，服1个月，鼻衄未作，血压在150～160/100-110毫米汞柱。后世常以本方加栀子，水煎温服，亦可制为丸，治泻心汤证而烦热更甚者。胡老治验1例很是精彩：刘某，女，65岁，延庆康庄公社巡诊病人。1965年11月9日初诊。患左半身不遂3天，老伴用两轮车拉来求诊。曾服镇肝息风等药，并用羚羊粉冲服，症不减，反更烦躁，整夜不眠，头晕头热，时感热气上冲，胸闷懊憹，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数。血压260/160毫米汞柱。其老伴问胡老：“能包治好吗？不包好就不治了，光羚羊角就花了5元钱，治不起！”胡老回答：“包治不好说，但我开的药不过2角钱，您可试服1剂”。老者同意一试，于是胡老给予泻心汤加生石膏：大黄10克，黄连6克，黄芩10克，生石膏45克。结果：嘱其先以大黄浸汤，以其汤煎诸药。服1剂，第2天下午又来诊，老者进门即磕头作揖：“可遇到救命恩人了！”并请求再赐良方。胡老详问之，知其服药后，大便通1次，诸症明显减轻，血压为150/100毫米汞柱。与服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏调理。26.大黄黄连泻心汤方证大黄黄连泻心汤方：大黄二两，黄连一两。上二味，以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去滓，分温再服。〖方解〗此于泻心汤去黄芩，固亦泻心，但以沸水渍之不煎，气味俱薄，故泻下之力不剧，只能泻热而解心下痞。【解读仲景原文】《伤寒论》第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。〖解读〗心下痞，即胃口处有痞塞不通的自觉证。痞属气结，不似结胸证的实结，此阳明里热在上，而腑实证不明显，故按之不硬而濡，关上脉亦应之浮而不沉，故宜大黄黄连泻心汤主之。《伤寒论》第164条：伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。〖解读〗见桂枝汤方证。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心烦、心下痞者。27.附子泻心汤方证附子泻心汤方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子(炮，去皮，破八片)一枚，另煮取汁。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。〖方解〗泻心汤减其用量，并渍之而不煎，亦同上方专以解痞，但加附子，故治心下痞陷于阴证而呈寒热错杂者。【歌诀】附子泻心也三黄，减量加附不煎汤。阳明太阴成合病，解痞可要细端详。【解读仲景原文】《伤寒论》第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。〖解读〗心下痞，是承前心下痞、按之濡，其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之的条文而言，本属阳明里热，即无关乎表证，而复恶寒汗出者，是因汗出津伤里虚而恶寒，则已陷于阴证甚明，故宜附子泻心汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心下痞、恶寒汗出者。28.大黄硝石汤方证大黄硝石汤方：大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚。上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮，取一升顿服。〖方解〗大黄、硝石攻实下热，栀子、黄柏苦寒除热祛黄，故治黄疸证、里实有热、二便不利者。【歌诀】大黄硝石善祛黄，栀子黄柏挑大梁。二便不利里有热，阳明里实用本方。【解读仲景原文】《金匮要略·黄疸病》第19条：黄疸，腹满，小便不利而赤、自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。〖解读〗腹满、小便不利而赤、自汗出，显系实热在里。表和即说无表证，黄疸见此证，故当以大黄硝石汤下之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：实热黄疸，大便干、小便黄少者。急、慢性肝胆病，出现里实热证有用本方的机会。29.茵陈蒿汤方证茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两，栀子(擘)十四枚，大黄(去皮)二两。上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。〖方解〗茵陈蒿，《本经》谓：“味苦，平。主风湿寒热邪气，热结黄疸”。有除湿解热作用，与栀子协力以祛黄除烦，伍以通大便的大黄，故治黄疸证，见烦躁、小便不利而大便难者。【歌诀】茵陈蒿汤治阳黄，瘀热在里湿邪强。栀子祛黄又除烦，泻下通便靠大黄。【解读仲景原文】《伤寒论》第236条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。〖解读〗阳明病，为里热盛，发热汗出则热随汗越于外，故不发黄疸。若只头汗出而身无汗，小便不利，且渴欲饮水者，则热和湿瘀于里，故必发黄，宜以茵陈蒿汤主之。《伤寒论》第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。〖解读〗伤寒七八日，常为病传阳明的时期。身黄如橘子色，谓一身尽黄，其色鲜明如橘子皮样，为多热的阳黄。小便不利、腹微满，为水不下行。此亦热与湿瘀的黄疸证，宜以茵陈蒿汤主之。《金匮要略·黄疸病》第13条：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。〖解读〗谷疸初作，亦似外感而发寒热。因里有湿热，故不欲食，食则助湿动热，故食即头眩、心胸不安、久久发黄而为谷疸，宜以茵陈蒿汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：阳黄见大便干，小便不利者。常见于急性黄疸型肝炎，不过依据经验，此病单用本方的机会较少，而以本方合用大柴胡汤的机会较多，宜注意。如治验：王某，男性，34岁，某医院会诊病例。1964年5月8日初诊。患慢性肝炎有年，近突发黄疸，经中西医治疗，黄疸指数逐渐升高，人亦面目俱黄如橘色，发热口舌干，胸胁苦满，恶心不欲食，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。证属少阳阳明合病的阳黄，治以和解清热，予以大柴胡汤合茵陈蒿汤：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，生姜10克，半夏12克，大枣4枚，茵陈24克，大黄10克，山栀子10克。结果：上药服2剂，大便得通，恶心已，胸胁苦满减，精神好转。因坚持服药28剂，黄疸退，查肝功完全正常，原有肝病亦随之而愈，约1个月出院。30.栀子豉汤方证栀子豉汤：栀子(擘)十四个，香豉(绵裹》四合。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分温二服。〖方解〗两物均属苦寒除热药，并均有解烦的特能，合以为方故治烦热而心中懊憹者。〖按〗诸栀子豉汤服法后有“得吐者，止后服”注语，临床实践证明，栀子诸方并非吐剂，考察本条所述，为治疗汗、吐、下后的虚烦，更无复吐的道理，当是传抄有误，故应删去。【解读仲景原文】《伤寒论》第76条：发汗，吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。〖解读〗心中懊憹，谓心中烦闷不可名状，实即心烦剧烈的意思。经过汗、吐、下的治疗后，实邪虽去，但遗热未除，仍为阳明里热在上，并攻冲头脑，因使虚烦不得眠。证之剧者，则更辗转反侧而心中懊憹，宜以栀子豉汤主之。若上证而其人自觉虚怯少气者，则宜栀子甘草豉汤主之；若上证而又见呕者，则宜栀子生姜豉汤主之。〖按〗此所谓虚烦是对实烦而言，不要以为本方能治虚，本条所述，即炎症或充血而使脑受刺激的剧烈证候。《伤寒论》第77条：发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。〖解读〗胸中窒，即指胸部的正中间有窒塞感，食管狭窄常有近似的自觉症。发汗或下之，其人仍烦热并胸中有窒塞感者，栀子鼓汤主之。〖按〗此证多有，但不定见之于发汗或下之后，即使有烦，然亦不甚明显。患者主述胸中窒塞而烦闷者即是。此与咽中如有炙脔的半夏厚朴汤证，常由于患者主述不清而易混清，故问证必须精细。胡老曾讲1案：“昔时邻居老工人尹某，一日来告，谓经过钡剂造影检查，确诊为食管憩室，请我治疗，因笑答曰，食管憩室我未曾见过，请告所苦。据述只觉食管阻塞，心烦不宁，因给以栀子豉汤3服后，证大减，但食时尚觉不适，续服20余剂，症全消失。后再进行钡剂造影检查，未再见憩室形象”。此案较奇，故附此以供参考。《伤寒论》第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。〖解读〗伤寒五六日，常为病传少阳而现柴胡汤证的时期，病不在里，故虽大下之后而身热不去。心中结痛，即胃上口处有结滞疼痛感，此亦因于误下，邪热内陷，因使该体部发炎的结果，宜栀子豉汤主之。《伤寒论》第81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。〖解读〗栀子清热泻火，而不宜于虚寒证，病人久有大便溏泻症，乃中虚多寒，故不可与栀子为主的配剂。《伤寒论》第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦、腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。〖解读〗心愦馈，谓心乱、昏愦。怵惕，为惊恐不安状。脉浮而紧，为太阳伤寒脉象。咽燥口苦为少阳证。腹满而喘，不恶寒反恶热，为阳明证。身重为太阳阳明共有证，可见此为三阳并病。为太阳、少阳证欲罢，阳明外证已备，但尚未成胃家实证候，明示以白虎汤治疗，不可发汗、温针、攻下。若误发其汗，致表虚里实，则必躁烦、心愦愦、反谵语。若误施温针，则以火助热，其人必怵惕烦躁不得眠，即所谓以火迫劫之，亡阳必惊狂者是也，若误下之，里虽热而不实，下则使胃中空虚，客热邪气必乘虚而动膈，因而为心中懊憹的虚烦证。舌上有白苔，亦虚热为候，宜以栀子豉汤主之。〖按〗此承第219条之三阳合病，今又见三阳并病，均就白虎汤证立论，汗、下、温针均属误治。前两者(发汗、温针)误治后的变证，虽未出方，但均见于前，读者不难理解，不过条文注重在误下，故详述其治。前(第208条)“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘”的一段为证，与本条所述相似，皆示均不可下，学者宜前后细参。《伤寒论》第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。〖解读〗阳明病，表证未罢而即下之，必使邪热内陷，若其外有热，手足温，则热未结实于里，故不结胸，热自内上迫，故心中懊憹。饥不能食，但头汗出，为大陷胸汤和栀子豉汤的共有证，但结胸则热结于里，而外无大热。栀子豉汤证则外有热，手足温，此是二方证的主要鉴别点。《伤寒论》第375条：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。〖解读〗下利后更烦者，遗热未除。按其心下濡软则里不实，知为虚烦，因以栀子豉汤主之。〖按〗至此乃出示栀子豉汤的腹证，由于胃中空虚，故按之濡，以是可知本方证所主虚烦，主要是腑实证不明显，而属阳明里实热证。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：胸中窒塞而烦闷者。常见于急性病的后期或慢性病某阶段，如治验：刘某，女性，12岁，1966年3月10日初诊。感冒后头痛、恶心、呕吐，寒热往来，咽干口渴思凉饮，心中烦躁，服小柴胡加生石膏汤后，热降烦除，刻下仍心中懊憹，口干欲凉饮，饮食二便如常，苔白而干，舌尖红，脉滑数。此上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出为向愈之兆，惟仍为少阳余热未解、阳明之热未除，为栀子豉汤合柴胡汤方证：栀子6克，淡豆豉10克，柴胡6克，黄芩6克，党参6克，炙甘草3克，生姜6克，大枣3枚，生石膏30克。结果：上药服1剂，睡眠好，全身汗出，寒热未作，体温正常。继以复胃阳以生津调理1周而愈。本方证常见于胃、胸疾病，如以上所举食管病变，还可见于食管裂孔疝、肺结核、胃病、冠心病等。31.栀子甘草豉汤方证栀子甘草鼓汤方：栀子(擘)十四个，香豉(绵裹)四合，甘草(炙)二两。上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分温二服。〖方解〗此于栀子豉汤加安中益气的甘草，故治栀子豉汤证而虚怯少气者。【解读仲景原文】《伤寒论》第76条：发汗，吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。〖解读〗见栀子豉汤条。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：栀子豉汤证而虚怯少气者。与栀子豉汤皆用于胃、胸里热，而本方证较虚怯少气。32.栀子生姜豉汤方证栀子生姜豉汤方：栀子(擘)十四个，香豉(绵裹)四合，生姜五两。上三味，以水四升，先煮栀子，生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分温二服。〖方解〗于栀子豉汤加治呕逆的生姜，故治栀子豉汤证而呕逆者。【解读仲景原文】《伤寒论》第76条：发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草鼓汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。〖解读〗见栀子豉汤方证。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：栀子豉汤证而呕者。栀子豉汤以里热为主，胃气失降则呕，因加生姜降逆止呕。故本方证常见于胃、食管病变。33.枳实栀子豉汤方证枳实栀子豉汤方：枳实(炙)三枚，栀子(擘)十四个，香鼓(绵裹)一升。上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。〖方解〗此于栀子豉汤加消胀的枳实，故治栀子豉汤证而心下胀满者。【解读仲景原文】《伤寒论》第393条：大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之，若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。〖解读〗大病差后即指伤寒病愈以后。劳复谓不善摄生，因使病复。但本条所指是由于饮食无节所致外无寒热，而只心中懊憹、心下胀满者，当可以本方主之。若有宿食、大便不通者，更宜加大黄服之即愈。〖按〗“若有宿食”以下一段，原是方后语，本条为文过于简略，有此一段，乃可理解为食复所致病，故并为一条解之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：栀子豉汤证而心下胀满者。主要见于胃肠疾病有热的胀满。34.栀子大黄汤方证栀子大黄汤方：栀子(擘)十四个，大黄(如博碁子大)五六枚，枳实(炙)五枚，香豉(绵裹)一升。上四味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。〖方解〗此于栀子豉汤加枳实、大黄，当治栀子豉汤方证而腹胀满、大便难者。【解读仲景原文】《伤寒论》第393条：大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。〖解读〗见枳实栀子豉汤条。《金匮要略·黄疸病》第15条：酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。〖解读〗酒黄疸，也是黄疸病的一种，凡病黄疸，若心中懊憹或灼热痛者，为里有宿食，宜栀子大黄汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：栀子豉汤证又见腹胀满，大便难者。胃肠炎、肝胆病出现阳明里实证而见烦闷、大便难时，可考虑用本方。诊余胡老讲述治验：陈慎吾母亲，90岁。外感发热，发汗后热更甚，他医视其年迈气虚以小建中汤甘温除热，热益盛，诊其脉弦细数，苔白而干，与小柴胡加石膏汤1剂，热退。第3天因过食厚味而复高热，心烦，口渴，腹胀，大便干，苔白而干，脉细数。此证为阳明余热与新邪相加，属栀子大黄汤的适应证：淡豆豉18克，大黄6克，枳实10克，栀子10克。结果：上药服1剂而愈，嘱慎饮食，未再复发。35.栀子厚朴汤方证栀子厚朴汤方：栀子(擘)十四个，厚朴(炙，去皮)四两，枳实(水浸，炙令黄)四枚。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。〖方解〗栀子解烦热，厚朴、枳实消胀满，三药协力，治里热烦而腹胀满者。【解读仲景原文】《伤寒论》第79条：伤寒下后心烦、腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。〖解读〗太阳伤寒证，本宜汗而不宜下，今以误下伤津，且使邪热内陷，因致心烦热、腹胀满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：心烦热和腹胀满者。此腹满亦属虚满，即未至阳明腑实证的胀满，但与太阴病的腹满有寒热之别。由于心烦热和腹胀满，故使其人卧起不安。此证亦多有，宜注意。如姬元璋医案：田某，男，43岁，工人，1980年4月5日初诊。前天发热，西医给退热药，汗后热退，但觉胃中不舒，自服硫酸镁泻下数次，今早更不舒，心内烦躁不安，胸下满闷虚胀，舌质红，苔白，脉濡。乃下后的热扰胸腹证：栀子12克，姜厚朴9克，枳实9克。水煎2次分服。2剂即愈。36.栀子柏皮汤方证栀子柏皮汤方：肥栀子(擘)十五个，甘草(炙)一两，黄柏三两。上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。〖方解〗栀子、黄柏解热止烦，并有祛黄功能。甘草缓急迫，故治黄疸证烦热而急迫者。【解读仲景原文】《伤寒论》第261条：伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。〖解读〗黄疸初起形似太阳伤寒，发热而身黄者，栀子柏皮汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临题辨】本方证的辨证要点：黄疸病，发热心烦者。黄疸病，发烦热而不可下者，宜本方。如徐菏芳医案：范某，男，4岁，1984年8月24日初诊。发热3天，呕吐纳呆，尿黄便溏，一身黄，黄色鲜明如橘子色，脉弦数，肝大右肋下3厘米，质软，轻压痛，肝功能检查异常。予以栀子柏皮汤加味，方用栀子、黄柏、泽泻、猪苓、茵陈、六一散、谷芽等，服5天黄症消退，临床症状明显好转，21天后复查肝功能正常，肝大在右肋下0.5厘米，无压痛。37.栀子干姜汤方证栀子干姜汤方：栀子(擘)十四个，干姜二两。上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分温二服。〖方解〗栀子豉汤不用豆豉，而伍以温中的干姜，故治栀子豉汤证烦热较轻而有呕逆或下利者。【解读仲景原文】《伤寒论》第80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。〖解读〗太阳伤寒，医误以丸药大下之，徒伤中气，而身热不去，呈上热下寒而现微烦者，则宜栀子干姜汤主之。【讨论归经】本方证当属太阴阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：身热微烦而呕逆或下利者。本方证多见于误治或慢性胃、肠疾病。如姬元璋医案：魏某，女，11岁，1993年10月6日初诊。其母代诉，3天前发热，某医认为有积，给肥儿片泻下3次，今日更不安，现发热37.9℃，心烦不安，并有肠鸣腹泻，舌质红，苔白，脉浮，此乃误下后的上热中寒，宜清上温中：炒栀子6克，干姜6克，炒白扁豆6克，炒山药6克。水煎2次，分服。10月7日二诊：已不腹泻，虚热已退，体温36.7℃，依方再服1剂而愈。38.黄连阿胶汤方证黄连阿胶汤方：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，阿胶三两(一云三挺)，鸡子黄二枚。上五味六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。〖方解〗本方在《汤液经法》称朱鸟汤，陶弘景注谓：“朱鸟者，清滋之方”。黄连、黄芩除热止烦，芍药、阿胶、鸡子黄养阴补虚，故治虚热而心中烦悸不得眠，或失血，或者。【歌诀】黄连阿胶鸡子黄，黄芩芍药合自良。除热止烦阴血虚，久痢失眠也能尝。【解读仲景原文】《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。〖解读〗少阴病二三日以上，即常传里，或半表半里，今心中烦不得卧，为里热和血虚血热证候，宜以黄连阿胶汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：虚烦心悸不得眠，手足心热，或下利便脓血者。以虚热烦为主证，可活用于诸失血和久痢便脓血者俱有验。治疗失眠有验：张某，男性，48岁，病历号182577，1965年12月13日初诊。因患肺炎而高热半个月方退，但遗心烦、失眠1个月不愈，口苦思饮，手足心热且易汗出，苔黄，舌质红，脉弦细数。证属久热伤津血，致使阳不得入于阴，治以清热养血，予以黄连阿胶汤：黄连10克，黄芩6克，白芍6克，生阿胶(烊化)10克，鸡子黄1枚。结果：上药服1剂即感心烦减，夜眠好转，3剂诸症竟全解。39.千金三物黄芩汤方证千金三物黄芩汤方：黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。上三味，以水六升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。〖方解〗三物均有解热除烦的作用，由于生地黄的用量独多，故尤宜于有发热心烦之血证。此治外邪已解，血虚有热，四肢烦热剧甚者有良验。苦参杀虫，故方后云多吐下虫。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人产后病》附方(一)：千金三物黄芩汤，治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热、头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，与三物黄芩汤。〖解读〗见小柴胡汤方。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临聴辨】本方证的辨证要点：里热血热见心烦、手足心热者。本方证与小柴胡汤列在一起，其主要意义是，产妇患草褥热初可能是柴胡汤方证，不久便传阳明呈里实热，并因失血多还出现血虚血热，因此在用黄芩、苦参清热的同时用大量的生地黄养血凉血。本方全是苦寒清热凉血药，如胃虚者不宜服用。40.白头翁汤方证白头翁汤方：白头翁二两，黄连三两，黄柏三两，秦皮三两。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。〖方解〗四物均属苦寒收敛药而有除热烦、止下利等作用，白头翁更能逐血止痛，合以为方，故治热利下重、心烦腹痛而便脓血者。【解读仲景原文】《伤寒论》第371条：热利下重者，白头翁汤主之。〖解读〗因内热而下利、里急后重者，宜白头翁汤主之。《伤寒论》373条：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。〖解读〗热盛则思饮，故下痢而欲饮水者则为热痢可知，宜以白头翁汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：热痢下重、腹痛者。由以上所述，则急性肠炎或痢疾，均有应用本方的机会，不过必须详审其为热痢乃可用之。若里急后重，渴欲饮水俱属其候，但后重滞下者，为阳明里实，宜更加大黄。如倪少恒医案：张某，女，25岁，1960年7月9日初诊。初起畏寒，继则蕴蕴发热，腹中急痛，便下赤白，里急后重，便后灼肛，神志昏糊，胸闷不适，舌苔黄腻，脉象濡数，余拟祛湿清热，投以白头翁汤：白头翁15克，北秦皮12克，川黄连9克，黄柏3克。1剂病略见轻，2剂热清神爽，痛痢皆减，再服1剂获愈。41.白头翁加甘草阿胶汤方证白头翁加甘草阿胶汤方：白头翁、甘草、阿胶各二两，黄连、黄柏、秦皮各三两。上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。〖方解〗于白头翁汤加益气的甘草、止血的阿胶，故治白头翁汤证虚乏少气而有血虚证、或血便，或黏血便者。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人产后病》第16条：产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。〖解读〗虚极，即疲乏少气的意思。妇人产后本来血虚，患痢疾易出现疲乏少气，在治疗痢疾时宜用白头翁加甘草阿胶汤。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：白头翁汤证又见血便、黏血便而虚乏少气者。本方常用于产后或孕妇痢疾便脓血，应当说明，凡见白头翁汤证，若所下为血便，或黏血便而虚乏少气者，即宜本方主之，并不限于产后虚极。如治验：张某，女性，31岁，病历号493431，1965年3月10日初诊。诉自前日开始腹泻便红白黏液，日二三次，夜7次，腹痛里急后重，恶心，纳少乏味，发冷溲黄，服西药无效，现孕已7个月，有血吸虫病史。苔薄白，舌质红，脉沉细滑数。证属湿热滞下，伤及血分，治以清热凉血，兼以祛湿导滞，予以白头翁加甘草阿胶汤：白头翁10克，黄连5克，黄柏3克，秦皮3克，甘草10克，阿胶10克(烊化)。结果：服2剂后，大便未见脓血，稍带黏液，每日2次。上方增黄连为15克，黄柏为6克，加茯苓10克，服1剂后腹痛已，大便日行2次仍稀。上方再加焦白术10克，服3剂而诸症愈。42.千金苇茎汤方证千金苇茎汤方：苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。〖方解〗苇茎亦一解热除烦渴之药，并有排脓作用，与薏苡仁、桃仁、冬瓜仁协力消痈肿而排脓，故治肺痈之有脓者。【解读仲景原文】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(六)：千金苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。〖解读〗热壅于肺，故咳有微热而烦满。胸中甲错，为内有痈脓，宜本方治之。(景洪贵：胸中甲错当作胸腔胀满、梗塞不利解。)【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：咳吐黄脓痰、微热烦满者。以本方治肺脓疡确有验，热多增苇茎，脓多增薏苡仁，效缓亦可与桔梗汤合用。临床用于支气管扩张症有效，如治验：王某，女，47岁，病历号62409，初诊日期1979年8月5日。咳嗽，咳吐脓痰反复发作1年余，经支气管镜检查确诊为支气管扩张症。近1周来，咳嗽，咳大量黄黏痰，纳差，口干不欲饮，胸闷，晚上身微热，恶寒，苔白腻厚，脉沉细滑。证属痰饮阻肺，郁久化热，治以化痰清热，予以千金苇茎汤合桔梗汤加减：鲜苇茎30克，生薏仁15克，桃仁10克，冬瓜仁15克，桔梗10克，炙甘草6克，杏仁10克，苏子10克，竹茹6克。结果：上药服6剂，咳痰减少，身热、恶寒消除。原方加减服1个月，咳痰基本消失。43.薏苡附子败酱散方证薏苡附子败酱散方：薏苡仁十分，附子二分，败酱五分。上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升煎之减半，顿服。〖方解〗薏苡、败酱草清热、排脓、消肿，稍加附子以振瘀滞之气，而利痈脓之排出，因治瘀血痈脓之变。【解读仲景原文】《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第3条：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。〖解读〗其身甲错，指腹皮如鱼鳞。腹皮外虽拘急，但按之则虚软无力。腹胀满虽形似肿状，但细按其腹内并无凝结物之感。脉数主热，今身无热，为无表热，当为里热甚明，其为肠内有痈脓无疑，宜薏苡附子败酱散主之。【讨论归经】条文所述之证为里热无疑，附子用量小，故本方证为阳明里热为主，适应薏苡仁、败酱草清热排脓，附子主起振瘀滞之气作用，此是胡希恕先生的解读。我们分析条文，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，实际是对照大黄牡丹皮汤说的，此有里虚寒之证，从临床看，薏苡附子败酱散多用于慢性盲肠炎或长久的皮肤化脓等证，与大黄牡丹皮汤证纯属阳明里热明显不同，故本方证当属太阴阳明合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：肠痈腹痛，皮肤甲错，或皮肤肿痒流黄水者。本方常用于慢性阑尾炎、急性阑尾炎。又由于本条其身甲错的说明，活用于皮炎、痂癞等亦验。1972年胡老随教学连队在河南商丘曾治一女孩，手掌肿痒流黄水，即所谓鹅掌风的剧证，久治不愈，思与本方，因当时无败酱草，即以生薏苡仁30克，附子6克为方与之，1剂知，连服6剂即复常，为效之速实出意料。在京也治疗多例，如治验：董某，男性，10岁。头面及四肢发黄水疮，瘙痒而流黄水，此起彼伏，已2个月不愈，曾用西药青霉素等消炎治疗无效。饮食如常而大便干燥，苔白厚，脉细数。此属内有瘀热，郁久成痈毒而发于外，为薏苡附子败酱散的适应证，予以薏苡附子败酱散加味：生薏苡仁30克，制附片3克，败酱草30克，山栀子10克，连翘18克，金银花18克，甘草6克。结果：上药服2剂，流黄水减，服6剂，黄水疮消失。44.猪苓汤方证猪苓汤汤方：猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、滑石(碎)、阿胶各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。〖方解〗猪苓为一寒性有力的利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力清热利尿，复用阿胶止血润燥，故治里热小便不利，或淋沥，或出血而渴欲饮水者。【解读仲景原文】《伤寒论》第223条：阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮、发热、渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。〖解读〗本条主讲阳明病误治又重在讲误下(见白虎加人参汤方证)。猪苓汤方证亦是误下后，移热下焦，因致蓄水不化之变，而见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等症。《伤寒论》第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。〖解读〗阳明病，由于汗出多，胃中燥而渴者，为白虎加人参汤证，则万不可与猪苓汤，因为猪苓汤利小便更使胃中燥，而渴当更甚。《伤寒论》第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。〖解读〗少阴病，往往传里为呕吐下利的太阴病，不过本方为寒性利尿药治里阳热证，不治阴寒证，此所以冒之以少阴病者，不外证候有似少阴、太阴的并病，示人以鉴别之意。小便不利，水谷不别，故下利。湿热上犯故咳而呕、渴。心烦不得眠，也是湿热上犯所致，猪苓汤利尿解热，故主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小便不利，或淋痛尿血而渴欲饮水者。本方利饮解热，故用于泌尿系炎症多效。如治验：韩某，女性，31岁，病历号5157，1965年1月25日初诊。尿急、尿痛4个多月，13年前曾诊断为急性膀胱炎，治愈后有轻微尿痛、腰痛，未彻底治愈。1964年11月又急性发作，尿频尿急，日达50余次，夜达30余次，尿时痛如刀割，有血丝血块，尿道灼热，腰痛腹胀，经服中西药不效，曾用益肾降火及补中益气等法也不效。近症：仍尿频，日10余次，尿痛热如刀割，左腰痛引及下肢亦痛，时头晕，心悸，少腹里急，口干渴甚，脉细数，苔白舌红。证属湿热瘀阻，治以利湿化瘀，予以猪苓汤加减：猪苓10克，茯苓皮10克，泽泻10克，生薏苡仁45克，滑石15克，阿胶珠10克，大黄3克。结果：上药服3剂，尿色变清，尿道痛已，腰痛亦减未尽除，尿频减，脉仍细数，仍服上方，同时间服肾着汤，2月17日复诊时，已无不适，吃东西也增加1倍。本方加大量薏苡仁治前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、淋证、泌尿系感染等均有验。痛甚者可加甘草，灼热甚者可更加少量大黄。45.牡蛎泽泻散方证牡蛎泽泻散方：牡蛎(熬)、泽泻、蜀漆(暖水洗，去腥)，海藻(洗，去咸)、栝楼根、商陆根(熬)、葶苈子(熬)各等分。上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之。白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。〖方解〗牡蛎、栝楼根润燥止渴，余皆逐水利尿之品，故此治里热水肿、渴而小便不利者。【解读仲景原文】《伤寒论》第395条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。〖解读〗伤愈后，若其人从腰以下有水肿者，牡蛎泽泻散主之。〖按〗《金匮要略·水气病》第17条曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。是说肿在腰以上有表证者，用发汗治之；腰以下无表证，用利尿法治之。本方为一利尿药，故亦治腰以下肿，不过本方并不是所有腰以下肿的特效药，须适证用之乃验。又服法说明“有小便利，止后服”，即不可多服、久服。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：浮肿、小便不利而口渴者。本方可见于肾小球肾炎、肾盂肾炎、急性膀胱炎、黏液性水肿、肝硬化腹水、胸膜炎、腹膜炎、心源性水肿等。如姬元璋医案：刘某，男，46岁，教师，1960年10月5日初诊。素体虚弱，近因营养欠佳，劳累过度而致腰以下水肿，按之凹陷不起，腰膝困重，面色白，舌质淡嫩胖，边有齿印，脉沉细。以牡蛎泽泻散加味：牡蛎30克，蜀漆3克，葶苈子9克，商陆10克，海藻10克，天花粉10克，炮附子6克，黄芪15克，水煎服，服药3剂水肿已退，继服3剂，诸证平复。46.瓜蒌牡蛎散方证瓜蒌牡蛎散方：瓜蒌根、牡蛎(熬)等分。上为细末，饮方寸匕，日三服。〖方解〗瓜蒌根润燥止渴，牡蛎咸寒解烦热，故治里热津伤而渴或胸腹动悸不安者。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第7条：百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。〖解读〗百合病复成渴，经过百合洗法的治疗而渴不解者，为里热津伤，宜以瓜蒌牡蛎散主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：里热而渴、或胸腹动悸者。47.百合地黄汤方证百合地黄汤方：百合(擘)七枚，生地黄汁一升。上以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内生地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病勿更服。大便当如漆。〖方解〗生地黄，甘寒，有补虚凉血、逐血痹、解烦热等作用，与百合为伍，尤能治血虚血热者。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第5条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。〖解读〗百合病是病名，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第1条谓：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数…”。本条所谓病形如初，即以上之证，还未经吐下、发汗等误治而有所变化的意思，则宜以百合地黄汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：百合病口苦、小便赤、脉微数者。百合病，即全身性的血脉病，如上所述“意欲食复不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，常默默”等，显然是无暂安时的精神失常证。此与桃核承气汤证的其人如狂一样，均属瘀血为患，只是证有虚实罢了。方后谓“大便当如漆”，即是服药驱下瘀血的效验。口苦，小便赤，其脉微数，亦正是里热血虚的证候，本方补血清里热并兼祛瘀血，故主之。48.百合鸡子汤方证百合鸡子汤方：百合(擘)七枚，鸡子黄一枚。上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五分，温服。〖方解〗百合主虚热而缓急迫，用鸡子黄治吐后中气虚。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第4条：百合病，吐之后者，用后方主之。〖解读〗百合病不能用吐法治疗，如果误用吐法，病不但不除反而伤胃，津伤致虚，这种情况宜用百合鸡子汤治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：百合病有里虚热而胃虚弱者。49.百合知母汤方证百合知母汤方：百合(擘)七枚，知母(切)三两。上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓。别以泉水二升，煎知母，取一升，去滓后，合和煎取一升五合，分温再服。〖方解〗百合补虚润燥而治虚热，尤其味甘亦能缓急，实百合病的要药。用知母者，是用来解除汗后热烦。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第2条：百合病，发汗后者，百合知母汤主之。〖解读〗百合病是里热血虚证，宜和不宜攻，尤其津血虚，更不可发汗，发汗进一步夺其津液，更加重热烦，这时宜用百合知母汤治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：里虚热兼心烦者。50.百合洗方方证百合洗方：百合一升。上以水一斗，渍之一宿，以洗身，洗已，食煮饼，勿以盐豉也。〖方解〗百合，《本经》谓：“味甘，平。主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气”。是治疗百合病的主药。外用洗法，亦显示其特点。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐感阴阳毒病》第6条：百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。〖解读〗百合病本来不渴，1个月不解也有变成有口渴症者，可用百合洗方治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：百合病出现轻度口渴者。外用百合渍水洗身来解热，内食煮饼忌食盐豉，是防止大渴引饮。也可知此渴甚轻，大渴非此法所能治。51.百合滑石散方证百合滑石散方：百合(炙)一两，滑石三两。上为散，饮服方寸匕，日三服。当微利者，止服，热则除。〖方解〗滑石，甘寒利小便，伍百合微利二便，使热从下解。【解读仲景原文】《金匮要略·百合独惑阴阳毒病》第8条：百合病，复发热者，百合滑石散主之。〖解读〗百合病，本如寒无寒，如热无热，而不发热，今变发热，知为内热，这种情况宜用百合滑石齡疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：百合病有明显里热者。52.滑石代赭汤方证滑石代赭汤方：百合(擘)七枚，滑石(碎，绵襄)三两，代赭石(碎，绵裹)如弹丸大一枚。上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，别以泉二升，煎滑石、代赭石，取一升，去滓后，合和重煎取一升五合，分温服。〖方解〗主用百合治虚热而缓急迫，又用滑石利尿清里热，代赭石收摄以治下后便溏。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第3条：百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。〖解读〗百合病不能用下法，如果误用下法，则伤津里虚，病必不除，且虚其里，出现大便溏泻，这种情况宜用滑石代赭汤治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：百合病有虚热而便溏者。53.蒲灰散方证蒲灰散方：蒲灰七分，滑石三分。上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。〖方解〗蒲灰为蒲席烧灰，或蒲草烧成的灰(可用蒲黄粉代之)，有祛湿利小便及止血作用。滑石利湿清热、通九窍，两味合则治小便赤涩不利或尿血者。【解读仲景原文】《金匮要略·消渴小便利淋病》第12条：小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。〖解读〗小便艰涩不利者，为下有湿热，宜蒲灰散主之。滑石白鱼散、茯苓戎盐汤亦主之，是说后两方也有治小便艰涩不利的作用，宜依证选用治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小便艰涩有热或有血者。54.滑石白鱼散方证滑石白鱼散方：滑石二分，乱发(烧)二分，白鱼二分。上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。〖方解〗白鱼即书纸中蠹虫，亦居衣帛中，故亦称衣鱼，《本草纲目》收此方于衣鱼条下可知。发乃血之余，乱发烧之即血余炭，能消瘀通小便，《神农本草经》记载：治妇人小便不利，又治妇人无故尿血。白鱼去水气，理血脉。滑石清热利湿，故共起利尿清热止血作用。【解读仲景原文】《金匮要略·消渴小便利淋病》第12条：小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之。〖解读〗参见蒲灰散方条。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方适用于小便不利而尿道灼热或尿血者。55.茯苓戎盐汤方证茯苓戎盐汤方：茯苓半斤，白术二两，戎盐弹丸大一枚。上三味，先将茯苓、白术以水五升，煎取三升，入戎盐再煎，分温三服。〖方解〗茯苓、白术利小便，戎盐解热润下，本方的适应证是小便淋沥不通而心下悸者。【解读仲景原文】《金匮要略·消渴小便利淋病》第12条：小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。〖解读〗参见蒲灰散条。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证适应于小便淋沥、心下悸者。56.猪膏发煎方证猪膏发煎方：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。〖方解〗猪膏润燥、通便、利血脉，乱发利尿，故治黄疸而小便不利不可攻下者。【解读仲景原文】《金匮要略·黄疸病》第17条：诸黄，猪膏发煎主之。〖解读〗猪膏发药，润燥解热、利尿、消瘀，各种黄疸如属里热者可用本方治之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证适用于里热黄疸、小便不利者。57.文蛤散方证文蛤散方：文蛤五两。上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。〖方解〗文蛤，《神农本草经》谓“主恶疮蚀、五痔”，其为一寒性收敛药甚明。寒能解燥，敛能养液，当治津液枯燥而渴欲饮水不止者。【解读仲景原文】《金匮要略·消渴小便利淋病》第7条：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。〖解读〗渴欲饮水，虽饮而渴不止者，为里热津伤，宜文蛤散主之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：渴欲饮水者。58.矾石汤方证矾石汤方：矾石二两。上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。〖方解〗矾石收涩，用以浸脚，可有燥湿祛水之效，可能为宋人所附。【解读仲景原文】《金匮要略·中风历节病》第12条：矾石汤，治脚气冲心。〖解读〗脚气痿弱不仁，而冲心者，宜本方洗之。〖按〗本条为附方之一，南京中医学院出版的《金匮要略译释》编为第12条。【切论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：脚气痿弱不仁、气上冲心者。59.硝石矾石散方证硝石矾石散方：硝石、矾石(烧)等分。上二味，为散，以大麦粥汁，和服方寸匕，日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。〖方解〗硝石、矾石下热之力多，祛瘀之力少，故宜于黑疸热甚而瘀血轻者。若瘀血重者，当于抵当汤丸中求之，恐非此方所能治也。【解读仲景原文】《金匮要略·黄疸病》第14条：黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸；其腹胀满如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝石矾石散主之。〖解读〗日晡所发热属阳明，阳明病但热而不恶寒，今反恶寒，知非阳明病而为女劳得之，膀胱急、少腹满、大便黑溏，为有瘀血；足下热者，瘀热在下焦；虽身尽黄，但额上黑，知为黑疸；虽腹胀如水状，此是女劳之病、非一般的水气病；血因热瘀以致发黄，祛瘀下热治不宜缓，若腹满似水，中气已虚，不可攻下，故为难治。治疗黑疸宜用硝石矾石散。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：黄疸色黯黑身热明显而瘀血轻者。可适用于慢性肝硬化见面色黧黑者。用于黄疸也是瘀血较轻者。《伤寒论》第125条曰：“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。可与女劳疸诸条互参，当知为瘀血明显的黄疸，用抵当汤治疗。60.苦参汤方证苦参汤方：苦参一升。以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三。〖方解〗苦参苦寒，燥湿，除痈肿，熏洗患处，除湿、解毒、消肿以愈疮疡。【解读仲景原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第11条：蚀于下部则咽干，苦参汤主之。〖解读〗蚀疮在阴部，虽喉咽无病，但下有湿热波及于咽，故咽干，呈里热证，这种情况宜用苦参汤熏洗阴部。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：里热证的阴部湿疮、溃疡或阴部瘙痒者。用于前后二阴里热明显的溃疡、湿疮、阴道真菌、滴虫病等皆有效。61.当归贝母苦参丸方证当归贝母苦参丸方：当归、贝母、苦参各四两。上三味，末之、炼蜜为丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。〖方解〗苦参，苦寒，尤能除热消炎，《神农本草经》认为有治“溺有余沥”和“逐水”作用。贝母亦治“淋沥、邪气”，用当归以和血止痛，故三药合治津血枯燥而小便艰涩或灼热痛者。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人妊娠病》第7条：妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。〖解读〗小便难，是说小便艰涩，或灼热，或疼痛，与小便不利有别。因病在下焦，因此饮食如故，这种妊娠小便难，可用当归贝母苦参丸治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：小便灼痛、淋沥者。妊娠时尿道受压易产生尿道感染，在非妊娠时、或男子也常出现相同病症，皆可用本方治疗。62.狼牙汤方证狼牙汤方：狼牙四两。上一味，以水四升，煮取半升，以绵缠筋如茧，浸汤沥阴中，日四遍。〖方解〗狼牙即狼牙草，《神农本草经》谓：“狼牙味苦寒，治邪气、热气、疥瘙、恶病、疮痔，去白虫”。可见为收敛消炎药而有治疮疡及杀虫等作用。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人杂病》第21条：少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。〖解读〗妇人阴中生疮、溃烂者，可用狼牙草煎汤坐洗治疗。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：外阴、阴道溃烂者。外阴及阴道生疮凡属热实证者，可用本方坐浴。惜狼牙草近世所无，陈修园等提出用狼毒代之，或合用苦参外洗。63.大猪胆汁方证大猪胆汁方：大猪胆一枚。上一物，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。〖方解〗猪胆汁，苦寒，清热解毒。法醋亦酸苦，《本草拾遗》谓：“破血运，除块坚积，消食，杀恶毒，破结气”。两者合之灌肠，不仅通便，尚能清热解毒，实为外治良方。【解读仲景原文】《伤寒论》第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。〖解读〗阳明病本自汗出，即便微恶寒而表未解，亦宜桂枝汤微发汗治疗。若复以麻黄汤发其汗，则益使津液亡失。汗出多者，小便当少，今反自利，此为津液内竭，胃中干，故令大便硬，此与热盛于内的燥结不同，大便虽硬，亦不可攻之，当须使其自欲大便，宜蜜煎导而通之。余如土瓜根亦可为导。如里热明显者，可用大猪胆汁导之。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证适应于里热大便不通而不宜攻下者。本方用于热病后出现大便不通，有独特疗效，如全文学医案：王某，女，12岁，1958年9月20日初诊。发热经治热退已10余日，但9天大便未行，无腹痛、腹胀感，近2天来，日晡小有热，略觉口渴，神情尚振，胃纳良好，睡眠安宁，舌质淡红，苔中心光剥，体温37.4℃，脉搏每分80次，脉形软弱，不耐重按，腹部柔软，加压不痛，在右腹及脐左可扪及块状物、累累如贯珠20多枚，脉证互参，系热病后津伤，不能濡润大肠，故大便硬而不下，初用吴氏增液汤，做增水行舟之法，3剂不效，继用润下法3剂、蜜煎导等法，在服药同时，又延西医用50，%甘油30毫升灌肠，隔日1次，共2次，在灌肠后均有腹剧烈阵痛，约半小时方减，治疗8天，大便仍未通。因翻《伤寒论》有猪胆汁外导一法，即用大猪胆2枚，取汁盛放碗中，隔汤炖透消毒，同时加开水，以50%胆汁40毫升灌肠，灌后并无腹痛，30分钟左右大便1次，下圆结粪10多枚，隔5小时许又便出10多枚及粪便甚多，腹中粪块消失而愈。64.枳实芍药散方证枳实芍药散方：枳实(烧令黑，勿太过)、芍药等分。上二杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。〖方解〗此于枳实伍以除血痹、治腹挛痛的芍药，故治血阻气滞而腹满痛者。下之以麦粥，亦不外于安中养正之意，故亦主痈脓。【解读仲景原文】《金匮要略·妇人产后病》第4条：产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。〖解读〗产后腹痛多由于血阻气滞所致，烦满不得卧，更是血虚气郁之象，故宜枳实芍药散主之。《金匮要略·妇人产后病》第5条：师曰，产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。〖解读〗见下瘀血汤方。【讨论归经】本方证当属阳明病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：腹满挛痛或有心烦不安者。本方理气养血而解腹挛痛，不论男女皆可用之，但病久痛有定处痛如刺者，应加用祛瘀药，或用下瘀血汤。65.竹叶石膏汤方证竹叶石膏汤方：竹叶二把，石膏一斤，半夏(洗)半升，麦门冬(去心)，人参二两，甘草(炙)二两，粳米半升。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服。〖方解〗此于麦门冬汤去大枣，加竹叶、石膏。竹叶，《别录》谓：“味辛平，大寒。主胸中痰热，咳逆上气”，有外清温暑之热(《重庆堂随笔》)的作用。故治麦门冬汤证内外热甚而烦渴者。【解读仲景原文】《伤寒论》第397条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。〖解读〗伤寒病愈后，由于不善摄生，因而精气虚衰，故其人虚羸少气。若又见虚热上炎而气逆欲吐，是胃虚表里热盛，宜以竹叶石膏汤主之。【讨论归经】本方证当属阳明太阴合病证。【临证思辨】本方证的辨证要点：虚羸少气、烦渴者。急性热病、肺结核后期常现本方证，宜注意。胡老曾治验无名热，如治验：吕某，女性，18岁，初诊日期1965年6月17日。因高热住院治疗，半个月热仍不退，用激素治疗热退亦不明显。每天体温在38～39℃波动，症见身热、自汗、盗汗、恶心、呕吐，食入即吐，苔白，脉细数。胡老会诊，认为是津液大虚，必以养胃生津方能抗邪外出，与竹叶石膏汤加味：淡竹叶12克，生石膏45克，半夏12克，党参10克，炙甘草6克，粳米15克，麦冬15克，生姜10克，酸枣仁15克。结果：服3剂，热退，呕吐止，自汗、盗汗亦止。他医用补中益气汤欲补其虚，又致大汗不止乃至虚脱，无奈输液救急。再请胡老会诊，仍给原方6剂诸症渐已。四.阳明病方证小结以上89首方证(太阳阳明21首，少阳阳明3；正阳阳明64)，是仲景主要论述阳明病的证治，其方药概为清里热，其适应证概为里阳热证。因此，胡希恕先生把阳明病定名为里阳证。这里要注意的是，89首方证中有不少虽具里阳证，但不具里实证，如栀子豉汤、百合地黄汤、白虎加人参汤等方证，那为什么仲景把阳明病提纲定为“阳明之为病，胃家实是也”呢？这是因为临床所见，胃家实是阳明病的最突出的特征，不但其形成如此，而且症状表现皆是如此。如论中有很多条文论述不正确的治疗造成津液伤损，或误治热传里致使里热结实，即呈胃家实证。也就是说，阳明病的主要病机是里热津伤，以至呈胃家实，可知胃家实的形成有其邪热之因，亦有正虚(津血)之因。清里热、护津、生津液是防治胃家实的主要原则。因此，在胃家实形成后，用瓜蒂散、大柴胡汤、承气汤类吐、下，急驱其邪实，当胃家实未形成前用大青龙汤、白虎汤等清里外之热以防胃家实；当津血虚明确时，用白虎加人参汤、百合地黄汤等养胃生津血，以防燥结成胃家实，即89个方证皆围绕了胃家实这个中心，而皆呈里阳证，这便是阳明病的实质。 这里要注意：仲景在第6条指出了温病的概念、定义，具体治疗方证未再标以温病论述，但有关温病的症状特点在阳明病篇详有论述，读懂仲景对阳明病的证治，自然清楚各种表现的温病证治。简而言之，温病的证治尽在阳明病证治之中。不过这里还要强调一下，温病与伤寒、中风、结胸等中医病名一样，都是据人体患病后的症状反应所定，确切的说应称为证，它不同于西医的诊断病名。如SARS，是西医可明确界定的传染病的诊断病名，它有明确的病因，有其发病的症状规律和特征，但发于不同的病人身上、在不同的时间、不同的环境、不同的气候等条件下，可发作不同的证候，有的可能表现为伤寒，有的可能是风温，有的可能是太阳阳明合病，有的可能是阳明病，有的可能是少阳阳明合病……显然把SARS泛指为温病，或两者划等号是不正确的。也就是说，温病是中医证候学的病名，它可见于西医急性病、传染病等各种病的不同发病阶段，而不是某一种病的固定病名。也就是说，西医可明确诊断的疾病，不论那种病，不论是急性病还是慢性病，当发病过程中表现出温病、阳明病的特征、证候时，皆可用仲景论治阳明病、温病的方证治疗。