系统性血管炎的肺部影像学表现及鉴别诊断
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摘 要
几乎所有的系统性血管炎都可能会累及肺部，只是几率不同。此综述拟描述肺血管炎的放射学及高分辨CT（HRCT）表现，并与相应的病理学特点相联系。ANCA相关性小血管炎，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)以及显微镜下多血管炎（MPA）较常累及肺部；免疫复合物相关性小血管炎，如白塞病病（Behçet’s）以及Goodpasture’s综合征，则较少累及肺部；大血管炎（巨细胞动脉炎和大动脉炎）和中等血管炎（结节性多动脉炎和川崎病）罕见累及肺脏。这篇综述描述了肺血管炎的主要临床特点及影像学特点，并着重把HRCT表现（单发/多发结节、空洞、小叶中心或沿支气管分布的微结节、气腔实变、铺路石征、气管支气管受累、间质改变）与病理结果相对应，尤其对紧急的危及生命的表现做了重点描述。全面的收集病史，仔细的临床检查，以及熟练的掌握影像学表现对疾病的早期诊断必不可少。
01
引 言
02
血管炎分类
表1. 血管炎分类
此综述将描述相对较常累及肺脏的原发性血管炎的影像学与病理学表现以及临床特点，该类血管炎的代表为原发性ANCA相关性小血管炎（EGPA、GPA以及MPA）和免疫复合物相关性小血管炎（Behçet’s病以及Goodpasture’s综合征）。在此我们也将探讨弥漫性肺泡出血（DAH）的影像学特点及病因。DAH是一类以咯血、弥漫性肺泡出血与血色素下降为特点的临床综合征。通常与肺原发性血管炎相关，但也可与其他疾病，如特发性肺泡出血、胶原血管病、药物反应以及凝血功能紊乱相关。GPA以及MPA是DAH最常见的原因，占所有病因的45%。
03
原发性小血管炎
肉芽肿性多血管炎（GPA）
GPA的病因不详，可能有多种原因。ANCA无疑在该血管炎的发病机制中起了重要作用。其患病率约0.0015%-0.003%，30-50岁患病率较高，没有明显男女差异。症状出现较晚以及肾脏早期受累提示预后欠佳。GPA通常急性发病，由于下气道受累，常表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。上气道也较常受累（50%-70%）；75%-85%患者肾脏受累；20%-35%患者神经系统受累；10%-15%眼睛受累；10%-15%皮肤受累；30%肌肉和关节受累。肉芽肿性多血管炎的典型组织病理表现包括坏死，血管炎症（通常累及小动脉、小静脉和毛细血管，管腔多为局限性偏心性受累），以及肉芽肿性炎（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞以及巨细胞等多种炎症细胞浸润的炎性改变）。HRCT主要表现为肺部结节周围围绕磨玻璃影，这提示肺泡出血。与GPA有关的免疫性疾病有钙质沉着、雷诺现象、食道运动功能障碍、肢端硬化和毛细血管扩张（CREST）综合征以及桥本氏甲状腺炎等。
放射学表现
高分辨CT最常见的异常为双肺的多发性结节，同时随病情进展结节增大。结节可从几毫米到大于10厘米不等，可出现空洞，通常是厚壁空洞，空洞内壁常不规则（图1）和无钙化。结节性病变通常累及血管，并倾向于胸膜下区域，上下肺无差异。结节周边磨玻璃影（晕征）是常见的影像学表现，它常常提示有肺泡出血（图2），肺结节内可见支气管充气征也是典型的改变（图3），治疗后，肺结节通常呈现一个以空洞壁显著变薄为特征的缓慢改变（图4）。弥漫性肺泡出血（DAH）患者的高分辨CT：可见双肺磨玻璃影及实变，主要分布在肺门周围，而胸膜下、肺尖及肋膈角肺野相对清晰（图5）。光滑规则的小叶间隔增厚并伴有磨玻璃阴影为特征的铺路石样表现在急性肺泡出血的几天后出现（图6）。
诊断
临床症状、与之相应的影像学改变及ANCA阳性即可高度怀疑肉芽肿性血管炎（GPA）。受累靶器官（肺，肾脏，皮肤等）有坏死性肉芽肿性血管炎的组织学依据，该病就明确诊断了。当支气管镜肺活检不能获得足够的标本时，外科开胸肺活检是诊断该病的金标准。
图2. GPA患者肺部结节中可见细支气管影（箭头）。
图3. 42岁女性，活检确诊为GPA。轴位HRCT显示双肺多发结节，结节周边磨玻璃影（晕征）。
图4 与图1为同一个病人，肉芽肿性多血管炎（GPA），双肺可见多发结节性空洞性病变(a, b).，治疗后肺部CT出现一个空洞壁显著变薄的残余病灶(c, d)
嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）
嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多及全身性坏死性血管炎为特征的三联征。满足以下六条中的四条或以上即可确定诊断：哮喘；外周血嗜酸性粒细胞增多>10%；单发或多发性神经病变：鼻窦病变：游走性或一过性肺浸润：通过活检获得的血管周嗜酸性粒细胞浸润的组织学证据。哮喘首次发作年级偏大（平均年龄32岁）有助于区别 EGPA和典型哮喘。肺是EGPA 累及最多的器官，其次是皮肤；DAH（出血性肺泡炎）和肾小球肾炎或多或少的比其他形式的血管炎更常见。心脏是EGPA的重要靶器官，冠状动脉炎是其发病和死亡的主要原因。病理特点：小动脉的坏死性肉芽肿性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润。临床上，EGPA病程分三个不同时期，（a）前驱期，持续几年，伴随有支气管哮喘及过敏性鼻炎症状：（b）外周血嗜酸性粒细胞增高及组织嗜酸性粒细胞浸润期：（c）威胁生命的血管炎期。前两个期即血管炎前期主要的特征是组织嗜酸性粒细胞浸润，例如发生在肺部的嗜酸性粒细胞性肺炎就是最好的证实。
放射学表现
EGPA病人最常见的胸片改变：双肺、非节段性分布的一过性及游走性肺浸润影，通常外周分布多见，上下肺无明显差异。这点与嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎类似。高分辨CT可见此类病人最常见的，高达90%的，异常改变：双肺对称分布的以胸膜下为主的磨玻璃样浸润影或实变。其他相对常见的是气道受累，包括：支气管扩张、支气管壁增厚及支气管周围和小叶中央结节（图7和图8），与支气管壁嗜酸性粒细胞浸润和哮喘有关。50%的患者可见规则且平滑的小叶间隔增厚，可能反映心脏受累后继发水肿的存在或小叶间隔的嗜酸性粒细胞浸润（图9）。
诊断
哮喘病人，影像上存在主要为外周分布的双肺实变，即可考虑慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、EGPA及机化性肺炎，血嗜酸性粒细胞增高是前两种疾病的典型表现，但在机化性肺炎中并不常见。出现与EGPA相关的全身表现，包括皮疹、周围神经病变、鼻窦疾病和血清中出现p-ANCA，即使没有活组织检查也能做出诊断。如果ANCA阴性（30-40%），建议活检确认。如果容易获得的病变组织，如皮肤，建议进行活检。
显微镜下多血管炎（MPA）
显微镜下多血管炎是一种没有肉芽肿的坏死性系统性小血管炎，是引起肺肾综合征（以肺毛细血管炎引起的肺泡出血和坏死性肾小球肾炎为特征的综合征）的最常见的原因。大于80%的MPA患者出现快速进展的肾小球肾炎，其中30–50%的患者出现弥漫性肺泡出血。MPA呼吸道症状有呼吸困难，咯血，进行性贫血；其他的常见症状类似于其他的小血管血管炎表现：皮肤损伤，周围神经炎和眼部症状。
图10. 63岁女性，咳嗽、咯血及进行性贫血 。 CT显示双上肺实变、磨玻璃影及小叶间隔增厚(a, b)。上腹部CT图像显示广泛的肾周和包膜下血肿，可见液-液平面。可见肾周和肾旁脂肪出血性肿胀（c，d）。肾组织活检提示坏死性非肉芽肿性血管炎。病变的动脉因坏死性血管炎导致的弹性纤维板层双倍增厚（e图箭头）。f:肾小球梗死（f图箭头）和肾小球硬化（f图三角箭头）。
弥漫性肺泡出血
04
白塞病
图11.白塞病，29岁男性，咳嗽、咯血。胸片显示肺动脉动脉瘤样扩张（a）；上胸部轴位CT扫描显示上腔静脉和头臂静脉血栓形成，纵隔和胸后壁有侧支静脉形成（b，c）；肺动脉水平CT显示右肺中叶动脉和左下肺动脉扩张并完全血栓形成（d，e）。
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GOODPASTURE’S综合征
图 12. 22岁女性，咯血； X片提示双肺肺泡阴影，肺尖相对清晰(a, b). 轴位CT显示双肺弥漫性磨玻璃影(c, d). 肾组织活检显示快速进展性肾小球肾炎的Goodpasture综合征的组织学诊断(e) ；f:由壁上皮细胞增生引起的肾小球新月体（f图黄色箭头）的出现
06
结 论
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责任编辑：刘宏宇