国医大师李士懋论乌梅丸

李士懋，生于1936年7月，祖籍山东黄县。主任医师、教授、博士生导师，中国中医科学院传承博士后合作导师。中华中医药学会内科学会委员会委员，国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国名老中医药专家学术经验继承指导教师，2008年被河北省卫生厅、人事厅、河北省中医药管理局授予“河北省首届十二大名中医”。2014年被评为第二届“国医大师”。

乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜，乃四逆汤之主药，功能回阳救逆；肝肾乃相生关系，子寒未有母不寒者，故方含四逆，母虚则补其母；当归、桂枝、细辛，含当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢厥，以当归四逆汤；芩连参姜附，寓泻心之意，调其寒热复中州斡旋之功，升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身，具多种功效，共襄扶阳调寒热，使阴阳臻于和平，故应用广泛。若囿于驱蚘、下利，乃小视其用耳。

乌梅丸（伤寒论）

（一）对乌梅丸的理解

这是一首阳虚而火郁的方子，于《伤寒论》《金匮要略》中凡二见。

《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者， 此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上扰入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

《金匮·趺蹶臂肿转筋狐疝蛔虫病脉证治》：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”

乌梅丸组成、制法及服法：

乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两  黄连十六两　当归四两　附子六两（炮，去皮） 蜀椒四两（出汗）　 桂枝六两（去皮）　人参六两      黄柏六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一夜，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

从上述经文中， 可提出一系列问题。

1、 脏厥与蚘厥的关系

传统观点认为，脏厥与蚘厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证，而蚘厥是寒热错杂证。其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。”此显系但寒无热之阳衰证。

蚘厥是寒热错杂证，理由是蚘厥者烦，烦从火、从热，故蚘厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方，故乌梅丸治蚘厥，而不治脏厥。所以后世将乌梅丸局限于治蚘厥及久利，而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。

我认为脏厥与蚘厥，虽病名不同，然病机一也。脏厥是独阴无阳，本质为脏寒无疑；蚘厥，仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒，病机是相同的，也就没有本质的差别。脏厥言其病名，脏寒乃其病机。脏厥与蚘厥的不同，就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上，有吐蚘一症者，曰蚘厥；无吐蚘者，曰脏厥。

2、寒热错杂形成的机理

肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。

当然，这种肝郁，是因阳气馁弱而郁，自不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证，正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”

治疗这种寒热错杂证，因其前提是厥阴脏寒，所以乌梅丸中以五味热药温肝阳，人参益肝气，乌梅、当归补肝体；连柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。

蚘厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂证，脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗？当然亦可，故亦应以乌梅丸主之。

前云脏寒是独阴无阳证，不应有热。独阴无阳，是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒，自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根，而其他脏腑的阳气，乃阳气之枝杈。若独阴无阳，必肾阳已亡，根本已离，此为亡阳证，当用四逆汤回阳。

若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰，犹枝杈阳衰，根本未竭，未至亡阳。所以肝的脏寒，与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆。既然阳未亡，则馁弱之阳必郁而化热，同样形成寒热错杂。所以， 蚘厥有寒热错杂，而脏厥同样寒热错杂。故二者本质相同，皆当以乌梅丸主之。据此可知，乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥，亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方。

厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证？这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌，阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉克伐，或药物损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂。

3、厥阴篇的实质

俗皆谓厥阴篇驳杂，实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚，导致寒热错杂。肝中之阳，乃春生少阳之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成脏寒。然又内寄相火，相火郁而化热，于是形成寒热错杂之证。

本文摘自：《火郁发之》