​抑郁症、顽固失眠验案(癫狂梦醒汤、半夏秫米汤)

​抑郁症、顽固失眠验案(癫狂梦醒汤、半夏秫米汤)

发表于 2017-09-083403人已读

患者郝**，女，80岁，2014年7月17日初诊。患者诉失眠5年，加重40余天，病起于5年前在市场上受惊吓及劳累，之后出现难入睡、头部窜痛、头晕、情绪低落。曾在专科医院诊断为抑郁症，口服抗抑郁药，因不能耐受而停药。每晚靠服安眠药方能入睡。近三年每晚需服2-3片安定，仍感入睡困难，且早醒，多梦，偶有噩梦，每日睡眠仅3小时，有时甚至彻夜不眠。肢麻、头痛、恶心、频频欲吐。纳差，便干。既往糖尿病、高血压病史。舌暗，可见瘀斑，苔薄根厚，脉弦。给予活血理气、化痰解郁：

青皮10g陈皮10g炙桑皮15g苏梗10g

香附10g通草10g桃仁12g柴胡8g

赤芍15g法半夏30g生薏米30g竹茹15g

川芎15g白蒺藜15g橘叶30g

7剂水煎服

二诊9月4日，患者服上方一个半月，初服睡眠逐渐好转，睡眠时间渐增至5小时。头痛肢麻等症亦减。近日失眠反复，头晕肢麻，腹部振水声。舌质胖大，苔薄根厚，脉细弦。改拟理气活血、温阳化气行水，选血府逐瘀汤合苓桂术甘汤、半夏秫米汤合方：

茯苓15g桂枝8g生白术15g炙甘草10g

桃仁10g红花10g当归10g川芎12g

生地10g柴胡10g桔梗10g川牛膝30g

枳壳10g法半夏30g生薏米60g白蒺藜15g

7剂水煎服

三诊10月16日，患者睡眠好转，睡前安眠药已从3片减至1片，可睡6小时，偶尔可不服安眠药入睡。腹部振水声已消失，唯感心烦，畏寒，肢冷，前胸后背冷。舌暗，苔薄白微腻，脉细滑。给予温阳潜镇，巩固善后、取真武合半夏秫米汤：

附子10g茯苓30g白芍20g生姜15g

苍术30g煅牡蛎30g煅龙骨30g法半夏50g

生薏米60g

14剂水煎服

四诊10月30日，患者睡眠有好转，睡眠可达5-6小时，多梦减轻，但诉因家事时有情绪不畅，偶有血糖波动，恶风恶寒，周身冷感。舌暗，苔薄腻，脉细弦。嘱舒畅情志，并予疏肝解郁，兼以益气养阴活血调理善后：

白蒺藜15g柴胡10g升麻10g川芎15g

青皮10g陈皮10g香附10g橘叶30g

菖蒲10g远志10g桑皮15g苍术30g

僵蚕30g生内金15g天花粉30g知母15g

生黄芪15g

7剂水煎服

按：

患者老年女性，长期失眠，病起于受惊吓后入睡困难，之后因劳累、家事烦扰而日久不愈，病程始终与情志相关。惊则气乱、恐则气下，因惊吓造成气血逆乱，未能及时平复，后又复加劳累、气血耗伤，脾虚痰阻，情志抑郁，肝气郁结，久之气滞血瘀，瘀血与痰浊互结，阻滞脑络，而成痼疾。故患者失眠、多梦、头晕头痛、郁郁寡欢、恶心、纳差。

癫狂梦醒汤出自王清任《医林改错》，用于癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样。现代可用于狂症(精神分裂症)、癫症(癔病)、痫症(癫痫发作)、厥症（气厥、血厥）、中风、脑血栓、脑血管痉挛、脑栓塞、老年性痴呆等。失眠虽不似癫狂证与人不能正常交流、不识亲疏，但其发病与精神因素密切相关。本案患者因惊吓起病，之后出现失眠、情绪低落，当属郁证，其病机特点为痰瘀互阻于脑络，故史老师亦用本方为主治之。方中重用桃仁合赤芍活血化瘀，柴胡、香附疏肝理气解郁，青皮、陈皮开胸行气，半夏、苏子、桑白皮燥湿化痰，降逆下气，木通、大腹皮利水渗湿，甘草缓急建中。结合其肝郁气滞、情志抑郁，以及脾胃虚损，痰浊为患，又合达郁汤及半夏秫米汤理气活血、疏肝解郁、化痰和胃以助安眠。诸药配合，可使湿去痰化，清阳上升，腑气通畅，气行则血行，瘀血去而气滞行，日间神清、情绪好转，夜间可渐安睡，安眠药逐渐得以减量，头晕头痛诸症缓解。

患者年逾八旬，脾肾亏虚，后又因劳累、饮食不当而加重，脾肾阳虚，寒湿内生，水饮为患，而致病情反复。故又予血府逐瘀汤合苓桂术甘汤、半夏秫米汤理气活血、健脾化湿、温化痰饮。因寒饮所致畏寒、肢冷、胸背冷，三诊更予真武汤健脾补肾、温阳利水。

患者间断服药3个月，睡眠状况明显改善，安眠药用量从每晚2-3片减至每周4-5片，睡眠时间从3小时延长至6小时，情绪低落情况改善，治疗效果满意。但患者平素性格内向，不善表达，又逢家事烦劳，情绪时有波动，易引起失眠反复。故嘱调畅情志，并以达郁汤疏肝理气解郁为主方调理善后。

史老师批语：

顽固失眠，在抑郁症中最为常见，但一般疏肝理气法难以取效者，多气病及血，“气血凝滞”、所谓“新病在气、久病入络”也指此。但同为气滞血瘀，如伴升降失调，（如前顽固头痛案）可选血府逐瘀汤。“气血凝滞脑气、与脏腑气不接”，情绪低落、彻夜不眠、噩梦纷纭、词不达意，虽不至癫狂状（本案尚有受惊吓史），则可选癫狂梦醒汤。