14.中医诊法之谜——望闻问切之闻诊
闻诊，包括闻声音和臭气味两方面。前者凭听觉以诊察病人的语言、呼吸、咳嗽等声音；后者凭嗅觉以诊察病人和病室的气味，以及病人的排泄物等，来鉴别疾病。
古代的闻诊，主要以五声五音的相应与相应，来辨别五脏的病变。汉代张仲景以病人的语言、呼吸、喘息、咳嗽、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世学者更将口气、鼻气、痰气以至各种分泌物。排泄物等异常的气味，列入闻诊范围。
一、听声音
声音的发出，和肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等有直接关系。但闻诊不仅以诊察这些器官的变异为满足，因为声音与内脏有密切关系，根据声音的变异，可以进一步观察整体的变化。
1、正常的声音
人体构造虽然相同，但个体也有其特点，因而声音也有大小高低清浊的不同，这是生理的特点，与疾病无关。正常的声音，发声自然，音调和畅。
声音与情志的变化也有关系。如喜时发声欢悦而散；怒时发声忿厉而急；悲衰则发声温柔而和。这些因一时感情触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。
2、病变的声音
1）发声：病初起便声哑的，多是外感风寒，肺气不宜；久病失音，多是肺脏亏损。发声音浊声高而粗，多属实证（或因外寒或因邪热盛）；发声轻清，低微细弱，多数虚证（或因内寒，或邪去正伤）。鼾声不醒，手撒遗尿，多是中风入脏证，小儿轻发惊呼，发声尖锐，表情惊恐；多是惊风证。病人呻吟，多是身有痛楚，嗳声噫气，多属胸脘不畅。
2）语言：从病者的语言，可以鉴别表里、寒热、虚实。
外感：声高而有力，前轻后重的，是外感证。
内伤：声音低怯，前重后轻的是内伤证。
寒证：一般不愿多说话。
热证：一般好言多语。
虚证：语言微小，说话断续。
实证：发言雄壮。
笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走的是阳证狂病（伤寒，蓄血也会发狂），语言错乱，精神恍惚，喜怒无常，或闭户独居，不欲见人的，是阴证癫病。
神识不清，语无伦次，说话声高有力的，是“谵语”，属实证；精神衰疲，语声重复，发音无力或不相接续的，是“郑声”，属虚证。
3、呼吸
病者呼吸如常，是形病而气未病；呼吸异常，是形气俱病。外感邪气有余，则呼吸俱粗；内伤正气不足，则呼吸气微。一般以气粗为实，气微为虚。但久病肺肾将绝。其气亦粗而断续，不是实证；热在心包，其气亦微而昏沉，便非虚证。总之，要结合其他诊法来鉴别。
呼吸的病态还有：喘、哮、上气、短气等等。
1）喘：主要是呼吸困难，张口抬肩，不能平卧。喘有虚和实德的分别，实喘发作急骤，体壮脉实，肺胀气粗，声高息涌，惟以呼出为快，多属肺有实热，或痰食内停。虚喘来势缓慢，怠倦脉虚，喘而气怯，声低息短，但得引一长息为快，属虚证。
2)哮：哮以喘续断声高，有“呀呷”声音，多是痰饮内伏，更感外寒，束于肌表引动伏饮而发。也有由于感受外邪，失于表散，末于肺经所致的，或久住寒湿地区，或过食酸、生冷都可发生哮证，哮证往往时发时止，缠绵难愈。
3）上气：上气是气逆于喉间，致气道窒塞，气息急促，咳逆上气，时时吐浊，但坐不得卧的，是胸膈有痰饮。火逆上气，咽喉不利的，是阴虚火炎，外邪束于皮气，肺气不舒而内壅，与津液相并，也可出现上气证状（多兼身肿）。
4）短气：呼吸比平常人急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，似呻吟而无痛楚。呼吸虽急而无痰声的，叫做“短气”。短气而渴，四肢历节痛，脉沉是胸中有留饮。体虚气短，小便利者，是肺气虚，伤寒心腹胀满而短气，是邪在里，属实证；腹濡满而短气，是邪在里，属虚证。
5）少气：呼吸微弱短而声低，其状态比较自然的叫做“少气”（或叫“气微”),即古人所说的“少气不足以息”，少气主诸虚不足，是身体衰弱的表现。
4、咳嗽
咳嗽是肺脏疾患的主要证状之一。咳嗽的病理变化较多，从咳嗽的声音和兼见证状，可以鉴别寒热虚实。
咳嗽的声音重浊，痰清白，鼻塞不通，多是外感风寒。
咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出，咽喉干痛，鼻出热气，多是肺热。
咳有痰而声低，痰多容易咳出，是寒咳，或是湿咳痰饮。但咳出白沫，或无力作咳，咳便气促的，是肺虚病候。
干咳无痰，或咳出少许粘液，是燥咳或火热咳嗽。
咳气不畅，多是肺气不宜。
咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，是肺实病候。
5、呕吐
前人把呕、吐、干呕三者加以区分：认为有声有物的是“呕”，有物无声的是“吐”，有声无物的是“干呕”，三者的声音不同，呕吐的原因很多，凡足引致胃气上逆的，都可以发生呕、吐或干呕。从呕吐的声音，可分寒热虚实，虚寒证的呕吐，吐热徐缓，声多微弱；实热证的呕吐，吐势较猛，声音状厉。但还要四诊结合，才能判别呕吐的真正原因，有些还要追查其饮食，是否因中毒而引起。
6、呃逆：唐代以前称为“噦”。有气上逆从咽喉出，发生一种不由自主的冲激声音，其声呃逆，故后世称之为“呃逆”。是胃气上逆所致。
呃逆的声音，有高低长短和间歇时间长短的不同，据此可诊察病情的虚实寒热。
呃逆不高不低，病人神情气夾，无其它兼见证候，往往出于一时气逆，或偶然食后触冒风寒或食时咽动促所引起。这些都是偶然现象，或病邪十分轻浅，不治自愈。若久病闻呃，多属危重，临床上必须注意。
呃逆而舌苔白，脉迟，手足冷口中和，或受冷气即发的，是寒呃。
呃声高而短，燥、渴、脉数是热呃。
呃声低而长，脉象无力，兼见证得，是虚呃。
呃声强，气盛，脉象滑实，多是实呃。
7、嗳气
嗳气古名“噫”，是气体自胃向上，出于喉间而发声。其主病有：
寒气客于胃——《灵枢.口间篇》：“寒气客于胃，厥逆以下上散，复出于胃，故为噫。”
汗出下后胃气不和——《伤寒论》：“伤寒发汗若吐若下解后，心下痞鞭，噫气不除。”
宿食不化，多于食后嗳气腐臭气——《诸病源候论》：“谷不消胀满而气逆，所以好嗳而吞酸？”
嗳气无酸腐气味，属胃虚气逆多见于老人。
8、太息
时发长吁短叹声音，常由情志抑郁胸怀不舒所致。
9、喷嚏
喷嚏由肺气上冲于鼻而作，外感风寒，多见于此证。外感入里而有喷嚏者，其病易愈。
二、嗅气味
嗅气味，分病体的气味与病室的气味两种，都是指和病有关的气味而言。病室的气味，是由于病体本身或其排泄物所发出，气味从病体发展到病室，可以说明病的沉重情况。
1、病体的气味
1）口气：正常人谈话时不会发臭气，如口臭，多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。咄酸臭气的，是胃有宿食。咄臭秽气的，是胃热。口出腐臭气的，多是内有溃腐疡疮。
2）汗气：病人身有汗气，可知可己会出汗。汗有腥膻气，是风湿热久蕴于皮肤，津液受到蒸变的原故。
3）鼻臭：鼻出臭气，流浊涕经常不止的，是鼻渊证。
4）身臭：应检查病体是否有溃腐疮疡。
有些异常的气味，病者也能自觉。因此对于排泄物如痰涎，大小便，妇人经带等的异常气味，通过问诊（问病人或其家属）也可以得知。如咳吐浊痰脓血，有腥臭气的为肺痈。大便臭秽为热；有腥气为寒，小便黄赤浊臭，多是湿热。屁出酸臭，多是宿食停滞，妇人经带有臭气的是热；有腥气的是寒。
2、 病室的气味
瘟疫病开始，即有臭气触人，轻则盈干床帐，重的充满一室。病室有腐臭或尸臭气味的，是脏腑败坏，病属严重，病室有血腥臭，病人多患失血证。但病室气味，往往与卫生工作搞得不好有关，也应加以注意。
▌ 小结
声音的产生，主要在“气”。
由于气有盛衰，所以声音就有强弱病人的声音，一旦出现异常时，可根据其高低清浊、轻重、缓急，以及谵语、郑声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等证，以辨别邪正虚实与内脏的病变。
但也有与病无关的，如生理上的缺陷和感情上的变动，以及发言、习惯等等又加以识别。
对气味的嗅诊，同样有辩证的意义。如对话的口气，以及痰涕便溺的腥臊臭秽等等，每容易引起旁人注意，而医生更当据以辨别虚实寒热。