痛经的辨证论治
妇女经期或行经前后，周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛至昏厥者，称“痛经”，也称“经行腹痛”。
【发病机理】
在经期以及经期前后这一女性特殊生理时期，因致病因素的干扰，影响冲任气血的变化，冲任胞宫经血流通受阻则“不通则痛”；冲任胞官失于温煦濡养，滞涩血脉则“不荣而痛”。之所以痛经周期性发作，是与经期冲任气血变化有关。非经期冲任气血平和，致病因素尚未能引起“不通”“不荣”，但其并未消除，潜于体内，待机再动。
【病性辨别】
痛经一病最常见的是虚中有实，实中有虚，全虚全实皆少。
辨别痛经的病性不须全面合参，才能辨清其虚实寒热以及在气在血。
一般痛经发生在经前经期属实；发生在经期或将净之时，或延至经净之后为虚。
掣痛、绞痛、刺痛、剧痛属实；隐痛、空痛、痛轻属虛。
拒揉拒按属实；喜揉喜按属虛。
得热痛甚属热；得热痛减属寒。
经血黯红有块属实；经血淡红质稀属虚。
胀甚于痛为气滞；痛甚于胀为血瘀。
【治疗原则】
本病之治，一般而言，经期治标以止痛为急，于辨证方中适当加入相应之止痛药，或配合针灸；非经期应辨证或治疗原发病以治本。
临床常用止痛中药
散寒止痛类：艾叶、干姜、小茴香、桂枝、吴茱萸等。
行气止痛类：香附、乌药、枳实、木香、青皮等。
活血止痛类：当归、川芎、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、延胡索、三七、血竭等。
清热止痛类：川楝子、丹参、赤芍等。
缓急止痛类：白芍、甘草。
【辩证论治经验】
1、肝郁热结证
宣郁通经金铃散，木郁达之热者清
情志失调、肝气郁滞，化火灼血成块，以致经行不畅而作痛。
以经前腹痛，经色黯而有块，胸胁乳房胀痛为主症。伴有口苦心烦。舌红，苔黄，脉弦数。
治宜疏肝清热，通经止痛为法。
方用加减宣郁通经汤出入主之：柴胡10g，当归15g，白芍15g，黄芩10g，香附10g，丹皮10g，白芥子6g，益母草15g，郁金10g，延胡索15g，川楝子10g，生甘草6g。
方中柴胡疏肝解郁；香附、郁金疏肝理气以行血滞；白芥子辛散开郁止痛；黄芩清泄肝热；丹皮清泄郁火；当归、白芍养血柔肝；生甘草调和诸药；配合当归、白芍缓急止痛；延胡索既能入血分以活血化瘀止痛，又能入气分行气散滞；川楝子既能疏理肝气郁滞，又善调理脾胃滞气，清热止痛；益母草活血调经。诸药配合，郁开痛能止，火清经可调。
本方由《傅青主女科》宣郁通经汤加减而成。其适应证病因病机为肝郁气滞，化火灼血成块，经行不畅而作痛经、月经不调。傅青主认为：“妇人有经前腹痛数日而后经水行者，其经来多是紫黑块谁知是热极而火不化乎！夫肝属木，其中有火，疏则通畅，郁则不扬经欲行而肝不应，则抑拂其气而痛生。”余宗傅氏“治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益”之意。于原方中去栀子以防凉泄太过，反而血滞。加入金铃子散加强理气疏肝，清热止痛之功。更加益母草以调畅经血，以标本兼治之。若肝热犯胃见呕吐酸水者加黄连10g、吴茱萸6g，以泻肝和胃而止呕。腹痛甚者加蒲黄10g、五灵脂12g以活血止痛。
2、气滞血瘀证
不通则痛气血阻，活血化瘀通不痛
多种因素导致气滞血瘀，以致经血运行不畅，不通则痛，而发痛经。《沈氏女科辑要笺疏》所谓“经前疼痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”即指此类痛经。
以经前经期小腹疼痛且胀，拒按量少或经行不畅，色黯有块，块出痛减为主症。伴胸胁乳胀。舌黯或有瘀点紫斑，脉弦或涩。
治宜理气活血，化瘀止痛为法。
轻者用经验方益母生化汤加味:益母草15~30g，当归25，川芎10g，桃仁10g，甘草6g，姜炭6g，蒲黄炭10g，生山楂20g，川牛膝10g。
痛经重者用膈下逐瘀汤加减：当归10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，香附10g乌药10g，五灵脂12g，延胡索15g，枳壳10g，丹皮10g，甘草10g。
方中当归养血活血以调经；川芎、赤芍、丹皮、红花、桃仁活血散瘀，清热消癥；乌药、枳壳、香附行气散结，调经止痛；再用五灵脂、延胡索活血散瘀，行气止痛，加强本方止痛之功；甘草调和诸药缓急止痛。诸药合用，行气散瘀。气行则血活，瘀散则块消。气血畅通，通则不痛。
痛经甚者加蒲黄10g、血竭6g，以消瘀止痛。口苦苔黄者加黄芩10g，以清热。腹痛日久有癥瘕者加三棱12g、莪术12g、土鳖虫10g等，以消癥散结。兼气短倦怠者加黄芪30g以益气扶正而运血。
3、湿热蕴结证
湿热经期止标痛，平时治本病可除
宿有湿热内蕴，阻滞气血，或经期、产后、堕胎、人工流产等，感染湿热邪毒，稽留冲任，蕴结于胞中，湿热与经血相结，以致气血不畅，发为痛经。
以经行小腹胀痛，拒按，经色深红有块，舌苔黄腻为主症。伴有腰骶部胀痛，月经先期，量多，经期延长。平时或有腹痛，经来加剧；带下色黄，或赤白相兼气臭，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。
治宜清热除湿，化瘀止痛为法。
方用师传经验方柴枳败酱汤加减：柴胡10g，枳实10g，赤芍159，甘草6g，丹参15g，败酱草20g，红藤20g，大黄6g，牛膝10g，桃仁10g，蒲黄10g五灵脂12g，薏苡仁20g。
方中四逆散疏肝理气止痛；败酱草、红藤、大黄、薏苡仁清热解毒除湿；丹参、桃仁、蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛；牛膝活血、引药下达病所。有癥瘕者选加三棱10g、莪术10g、昆布15g、海藻15g，去甘草，以消癥散结。腹痛甚者加川楝子10g、延胡索15g，以活血止痛。湿重苔厚腻者加茯苓10g、通草10g，以利湿。月经量多者酌加黄芩129、蒲黄炭10g、贯众炭15g，去枳实、牛膝，以清热固冲。
先师刘云鹏先生之科硏课题“妇炎康冲剂治疗盆腔炎性包块的临床研究”，即将本方制成冲剂，成果达国内先进水平。
本证型是感染湿热邪气，与血相结成瘀，（盆腔炎）甚至形成癥瘕，阻滞气血。其痛在平时，只是经期加重。其治重在非经期，经期只是治标。
湿热清化于平时，则经期不痛也。
4、寒凝胞中证
寒凝血瘀痛经重，寒则温之瘀则通
平素摄生不慎，经期感受寒湿之邪，贪凉饮冷等，
以致寒湿客于胞中，气血凝滞，经行不利，发为痛经。
以经前经期小腹冷痛，得热痛减，经量少，色黯有块，或经期迟至为主症。并有面色苍白，四肢不温，畏冷身痛，甚者呕吐、昏厥。舌淡黯，苔白腻脉沉紧。治宜温散寒湿，活血化瘀，理气止痛为法。用
少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减：小茴香6g，干姜6g，延胡索10g，没药10g，当归10g，川芎10g，肉桂5g，赤芍15g，蒲黄10g，五灵脂10g。
《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”不通则痛，血得寒则凝，得温则行。方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒，通达下焦，温暖冲任胞宫，此三味属温经散寒部分。当归养肝活血芎、赤芍活血祛瘀，此三味为活血化瘀调经部分；蒲黄配五灵脂活血化瘀止痛；延胡索辛散温通、活血行气止痛；没药活血祛瘀，行气止痛。此四味属止痛部分。寒散血行，下焦胞官气血通畅，自无疼痛之虞，且有种子之效。本方以温经、活血化瘀以治本，止痛治其标。
痛甚而厥者加附子10g、细辛5g，以回阳散寒。痛甚经量少者加桃仁10g、红花10g、血竭5g，以增强化瘀止痛之功。腹胀者加乌药10g、香附10g，以理气。气短倦怠者加黄芪30g、党参15g，以益气扶正。
5、阳虚胞寒证
虚寒痛经或兼实，温经汤方兼活血
素属肾阳虚弱，阳虚则生内寒，冲任胞官失于温煦，滞碍气机，血为寒凝，以致经血运行迟滞，经行不畅而发为痛经。
以经行小腹冷痛，喜按喜温，经量或少或多，经行后期为主症。并有面色苍白，形寒肢冷，甚者汗出，呕吐便溏，腰膝酸冷。舌淡红，苔白，脉沉细。
治宜温经暖胞，养血止痛为法。
方用温经汤（《金匮要略》）加减：吴茱萸10g，当归10g，白芍10g，川芎10qg，桂枝10g，阿胶10g，丹皮10g，党参10g，半夏10g，麦冬10g，生姜10g，甘草6g。
方解：吴茱萸入肝经，散寒止痛。桂枝温经散寒，通利血脉以止痛。川芎、当归养血调经，白芍柔肝止痛。丹皮祛瘀行血，兼退虚热。阿胶、麦冬养血益阴，并可制吴茱萸、桂枝之燥。半夏降逆和胃。生姜温胃散寒。甘草补中调和诸药，与白芍配合以缓急止痛。人参益气补虚。
下腹冷痛甚者去丹皮，加艾叶10g、附子10g，以增强温阳止痛之功。腹痛甚夹血块者去党参、阿胶，加蒲黄10g、五灵脂15g、山楂20g，以化瘀止痛。经血量多者加艾叶炭10g、三七粉6g（吞服）以止血止痛。无呕吐去半夏
本方证应与少腹逐瘀汤证区别：彼为寒凝血瘀实证，痛经少腹拒按，经血有块，脉沉弦紧为主证；此则为阳虚胞寒虚证，以痛经小腹喜按，得温通减，舌淡脉弦细为辨证要点。
6、肝肾不足证
肾虚血亏不荣痛，调肝归芍经后用
肝肾亏虚，冲任精血不足。行经时血脉滞涩，经行后血脉空虚，冲任胞官失于荣濡而致“不荣而痛”之痛经。
以经期或经后1、2日小腹绵绵作痛，喜按，经色淡，量少质薄为主症。或伴头晕耳鸣，心悸腰酸。舌淡红，苔少，脉弦细弱。治宜补益肝肾，养血止痛为法。痛于经后伴腰痛，头晕耳鸣者，为肝肾亏虚证。
经验方加味调肝汤主之：当归10g，白芍30g，川芎10g，山茱萸10g，巴戟天15g，山药12g，阿胶10g，香附10g，艾叶6g，甘草6g。
方中当归补血养肝。川芎与当归相配，活血调经。白芍养血和营，缓急止痛。“肝肾同源”，配伍山茱萸，益精血，补肝肾。巴戟天温肾阳，益冲任。艾叶暖胞止痛。阿胶养阴补血。香附理肝气使补而不滞而调经。山药健脾益肾。甘草调中和药，配白芍加强缓急止痛之效。诸药合用，以奏养肝益精，止痛调经之功。
痛于经期而经血少，伴面色萎黄，心悸倦怠者，为肝血不足证。
用当归芍药散（《金匮要略》）加味为治：当归12g，白芍30g，川芎10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g。
方中以芍药养血柔肝，缓急止痛为主。当归、川芎调肝养血，活血止痛。白术健脾益气。茯苓、泽泻健脾除湿。并常规加入炙甘草以增缓急止痛，健脾补中之功。
以上二方之加减：经量少者加熟地黄10g、鸡血藤25g，以补血调经。心悸气短者加黄芪30g、党参15g，以益气。兼胁痛胀者加柴胡10g，以疏肝。腰痛明显者加杜仲15g菟丝子25g，以补肾益精。有热者加黄芩10g，以兼清热。有寒者加吴茱萸6g，以暖肝缓急。
盖血虚之体，脉道不充，血行迟缓，瘀滞胞脉胞中。此即《竹林女科》所说：“经后腹痛，此虚中有滞也。”因此用加味调肝汤调肝益肾，养血止痛，临床用之数十年多效。俾木得精濡，肝得血柔，胞得温养，气疏血活，痛经可止。
当归芍药散为健脾柔肝、养血止痛之方。《金匮要略妇人杂病脉并治》谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”余常用于肝血不足，经脉失养之经后腹痛，随症加味有良上述六证型之外，尚有蛔虫内扰，脏腑功能失调之上热下寒证可见痛经，但目前较少，宜用乌梅丸加减，以调理寒热，驱虫止痛。余曾用该方加减治疗此类痛经42例，治愈24例，显效10例，有效5例无效3例。以“乌梅止痛汤治疗痛经42例临床观察”为题，发表于《湖北中医杂志》1990年第3期。
还应重视调摄以预防发生痛经，如注意经期、产后卫生及保暖；调情志；消除紧张情绪；注意饮食，不宜过服生冷寒凉药食；注意计划生育，减少人工流产手术。
西医学痛经分原发性和继发性两种。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者，以青少年为多见。继发性痛经是由于盆腔器质疾病如子官发育不良、子官内膜异位症、子官腺肌病、子官肌瘤、盆腔炎、宫颈炎、宫腔粘连等引起，常见于育龄期妇女。因此临床须详细询问病史，已婚妇女应行妇科检查。或行B超、子官输卵管造影、宫腹腔镜检查以明显病因与相关疾病，以利辨证与辨病相结合而施治。同时须与异位妊娠、流产相鉴别。
【验案赏析】
1、肝郁热结痛经案
朱某，30岁，2011年8月10日初诊。
近2年来，每于经前2天及经期第1~2天小腹疼痛，月经5/25天，经量时多时少，有小血块。LMP7月14日。诊时乳房胀痛，心烦口苦而干。舌黯红，苔薄黄，脉弦数。数天前B超未见明显异常，妇科检查右侧附件区稍增厚，轻压痛，子官大小正常，前位，压痛（-）。诊断为痛经。
证属肝郁热结，气血不调。治宜疏肝清热，理气活血。
方用宣郁通经汤加味：柴胡10g，当归12g，白芍15g，黄芩12g，丹皮10g，香附12g，郁金10g，白芥子6g，益母草15g，川楝子12g，玄胡15g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。
8月19日二诊：月经如期于8月12日来潮，量中等，较畅，仅经期第1天轻微疼痛数小时，心烦口苦已不明显，口干亦减轻。舌苔如前，脉弦。改丹栀逍遥散加昧以疏肝清热：柴胡10g，当归129，白芍12g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，丹皮10g，栀子109g，郁金10g。7剂
如此治疗两周期痛经未作，月经复常，诸症消失。
按：本案属肝郁血结之痛经。正如《傅青主女科》所云：“夫肝属木，其中有火疏则通畅，郁则不畅，经欲行而肝不应，则抑拂其气而痛生。”以乳房及小腹胀痛，心烦口干，脉弦数为辨证要点。经期用加减宣郁通经汤7剂，二诊时痛经明显减轻，余证基本消除。即改用丹栀逍遥散加味以疏肝漬热，调和肝脾。再次经潮时痛经未作而愈。
2、寒凝胞中痛经案
赖某，32岁，已婚，2008年11月1日初诊。
患者近3月来出现经期腹痛，月经5/40天，量少，月经今天来潮，量少有血块，腹痛甚，按之痛不减，热敷减轻，坐立不安，畏冷，四肢厥逆，大便溏泻。舌黯淡，苔白，脉沉弦。诊断为继发性痛经。
证属寒凝血瘀，胞脉不畅。治宜温经散寒，化瘀止痛。
方用少腹逐瘀汤加味：小茴香6g，干姜6g，延胡索12g，乳香10g，没药10g，当归12g，川芎10g，赤芍15g，肉桂6g，蒲黄10g，五灵脂12g，香附10g。5剂，水煎服，每日1剂。
11月10日二诊：服上药后腹痛大减，诸证好转，舌脉如上。妇科检查未见异常。B超：右附件见一约20×15mm囊性包块，提示“卵巢巧克力囊肿？”经期已过，改处上方去乳香、没药、延胡索，加棱129，莪术129，土瑩虫10g，黄芪30g。15剂，配以外敷药包敷右下腹以温经散寒，化瘀消癥，辅以益气扶正为治。
12月4日三诊：今日经潮，量增，腹痛较轻，畏寒肢冷好转，大便已调。舌黯红，苔白，脉弦。再守一诊方5剂。经后服二诊方20剂。服药共3月，痛经未作，月经调畅，诸证消失。B超复查，未见囊肿。
按：月经后期，经来量少有血块，腹痛甚，按之不减，热敷则痛减轻，肢厥，舌黯淡等为一派寒凝血瘀之证。一诊时值经期，用少腹逐瘀汤在温经散寒，化瘀止痛的基础上，加乳香、香附以加强其理气止痛之力，果获显效。二诊时经已净，B超提示“卵巢巧克力囊肿？”与临床证候基本相符，即以一诊方去乳香、没药、玄胡之止痛药，加三棱、莪术、土鳖虫等并配合外敷以温经散寒，化瘀消癥。加黄芪防其损伤正气。如上治疗3月，病除经调，癥瘕消散。
3、阳虚胞寒痛经案
柳某，16岁，2007年2月2日初诊。患者15岁月经初潮，半年后逐渐出现经期腹痛，近两月加重，月经5/30~35，有小血块，量偏少。
诊时为经期第1天，腹痛较甚，喜按，热敷则痛缓，伴恶心呕吐，肢冷汗出。舌淡红，苔白，脉弦软。诊断为痛经。
证属阳虚胞寒，血滞胞中。治宜温阳养血，活血止痛。
方用温经汤加减：当归12g，白芍15g，川芎10g，桂枝10g，吴茱萸10g，法半夏10g，麦冬10g，五灵脂12g，蒲黄10g，生姜10g，大枣10g。5剂，水煎服，每日1剂。配以热敷腹部
2月25日二诊：上药服3剂腹痛止。现处非经期，唯怕冷肢凉，余无明显不适。舌脉如前。原方去失笑散，加党参12g、阿胶10g，附子10g，以加强温阳益气养血之功。5剂。上法调治两周期后痛经已不明显，诸证悉除。
按：本案为青春少女，虽然月经稍后而量少，痛经较剧，然其病喜按喜温，舌淡苔白，脉软等为阳虚胞寒证之辨证要点。用温经汤加减加热敷以温阳养血，此证型虽为阳虚胞寒，但临床多见夹瘀滞，乃阳虚内寒，血行迟滞而然，故同时加失笑散以加强化瘀止痛之功，去丹皮以其无热，去党参、阿胶防其滞血。服3剂即痛止。二诊时为非经期故去失笑散之止痛，加入党参、阿胶、附子以加强温阳益气，养血之功，冀之大地阳回，春江水暖而流畅。果然调治两周期而愈。