宋孝志医案

（一）冬温转春温案女，40岁，711医院住院病人。自诉去年农历十一月开始突然感冒，未出现恶寒，就发高烧41℃，住了30多天医院，烧才退下来。出院不几天又高烧39℃～40℃，又住院50天，经服中西药，高烧退到38℃多，再也无法退下去。经711医院反复检查什么都没查出结果，细菌培养（一），但人日渐消瘦，食纳极差，也服了一些中药，胃口不开，舌上无苔，质淡红色，无表症，少津起刺，形体消瘦，疲倦，每日饭量3～4两，大便4～5天一次，不腹胀，脸色淡红（非真阳外越之象），脉沉细但不快，略带涩象。因为什么都查了，不像伤寒，但也定不下什么病名，热势目前多在38℃以上。医院说：“但愿先生诊断明确，予以调治。”按中医辨证论治来分析，本病开始为冬温初好，出院后又适经水来潮，所以又开始发烧。这时季节变化，立春后发病，病由冬温转春温，当用四物汤合调胃承气汤（当归，川芎，白芍，生地，大黄，芒硝，甘草，重用大黄）。“温病下不厌早”，服药后大便通，体温下降至37.2℃（开药三付，大便通，止后服）。二诊：因患者又见轻度泌尿系感染，改用四物汤合五苓散（生地，当归，川芎，白芍，泽泻，茯苓，白术，桂枝，猪苓），服一付，体温降至36.9℃。医院再次做细菌培养，说培养出伤寒杆菌，将她收入传染病病房。不久又开始发烧，体温37.5℃，因已查出病原，院方认为不再烦请宋老，但热势日渐递增，病人经大夫同意，民主任批准，来宋老家中求诊，处以柴芩四物汤（柴胡，黄芩，生地，当归，川芎，白芍），开三付，服完二剂，热退出院。宋老说：“若不服四物汤加调胃承气，血室之热不能清除，当初是里症，里证不能用柴胡，最后来求方是因胸满才改用柴芩四物汤，病若再晚服中药四物调胃承气汤，几天病将趋于难治。为什么用四物汤呢？因为本病舌质红口干，口不渴，这是瘀血证，又大便4~5日一行，温病无表证，非用下法不能起沉疴。温病下不厌早，有表证也能用下法，大便稀也能用下法。我问宋老“肠伤寒”如何治？宋老说：“我在江南行医三十多年，那时农村卫生条件差，得伤寒则常见，概而言之，初起有表症，用麻桂之类，入阳明则用大承气，在少阴则用附子汤，若肠穿孔当用桃花汤。”按语：此案例在711医院轰动很大，属一个特殊病例，又是冬温转春温案例，很有研究价值。宋老前后三次叮咛我，一定仔细推敲此案例。怕我不重视此案，所以在77年4月10日那一天，他亲自将此案口述，让我笔录下来，认真学习领会此病辨证论治之精华所在。（二）下利危重案周X，女，50岁，航天部职工家属。不知何时饮食不洁，突发急性胃肠炎，吐泻交作，送到职工医院治病，服中西药不效，病情日渐加重，日下利数十次，完谷不化，呕逆难以进食，消瘦，因脱水眼内陷，若不治疗，病人将危在旦夕，因对抗生素过敏，医院也束手无策，想请宋老出诊。时值宋老身体欠佳，病人住在医院还算放心，在问清病人现状后，宋老根据多年治急性胃肠炎的经验，处以甘草泻心汤加葛根。炙甘草12g，黄芩9g，干姜9g，半夏9g，黄连3g，大枣10枚，党参15g，葛根30g。三付，水煎服，每日两次。服药后，一剂知，二剂效，三剂痊愈。三日后，病人家属来电话说：“这么危重的肠炎，几付药就给治好啦，谢谢宋老!”宋老风趣地说：“我没有什么可谢的，要谢，谢张仲景吧。”按语：下利属里证，不能用柴胡，但能从小柴胡汤中化裁出一方。因下利有湿重热重，有脾胃气虚，有脾胃阳虚，则又变成三方。其特点一，三方药物完全相同，主证不同，则君药不同。其特点二，君药不同，则方名不同。特点三，下利因湿热不同，清热之黄连用量不同；因阳虚之轻重，鲜姜、干姜合用或单用。宋老治下利善用半夏、甘草、生姜泻心汤。此案属下利危证，“日数十行，完谷不化”，脾胃之气大伤，故用甘草合人参补中益气，培植胃气之本，加葛根则有葛根黄芩黄连汤之意，有锦上添花之妙，更可防湿热之火复燃。五）治愈四年每日导尿案昨日，由广东、上海检查确诊的一例右肾丧失功能的一个患者，经服起废汤（串雅方），口干好转，小便增多，转告知宋老。宋老记起，1943年，一伪军长的母亲60余岁，病小便淋漓不通，每日上午8时和晚9时必导尿两次，不导尿点滴难下，如此已四年有余，遍请羊城名医处方无效，处方之多已寸厚许；从清热利湿到补气补血，以及补肾温阳等等，丝毫无功。一日请宋老（当时宋老32岁）诊治，诊六脉寸弱尺盛，小便点滴不通，不导尿则少腹胀满不舒，翻阅桌上数以百计名医处方，诸医从各方面都试治过，一时定不下治则，要求病家能否借我以前所用之方回去一览，研读后再处方图治。病家以为医嫌钱少，忙给解释说：“只要能把老夫人病治好，不管多贵的药，我们都可以买得起，你只管放心开。”宋老想起病家所讲，当初家中十分贫苦，又早失丈夫，全靠她出劳力养生，今儿居高官，一步登天，就把她接到广州深宫大院，什么都靠保姆料理，由于长期养尊处优，原每日出汗出力，气血代谢旺盛，现在每日闲坐不劳，腠理不再开泄，气化失常，水府闭塞，故小便难以排出。隔日请复诊，病家见宋老面带难色，问曰：“需要什么尽管讲”，宋老笑着说：“要你老人家每日去攀登屋外小山两次。”病人因素在农家，今要她登山锻炼，不胜高兴，并说我每天保证登两次，配合药物治疗。宋老执笔处以越婢汤加肉桂，初服一剂微得汗，到晚上9点来导尿时，也不感到像以前那样少腹胀得难受。嘱其将药煎好，放凉再服，麻黄凉服利尿。服药后尿虽未通，但已有尿感。又将麻黄加重到五钱，嘱其将导尿时间往后拖2小时再导尿。服前药患者遗尿少许，虽然没有什么感觉，但患者很高兴。又将麻黄加重分量，加上肉桂末一钱冲服，服后得周身汗出，桂鼓膀胱之气化，自排小便一次，导尿延至子夜，少腹亦不觉胀，从此不再导尿，尿已能自排如初，病家不胜欢喜，并要登报以酬谢。总之，病的原因很复杂，除六淫七情外，还不能忘记“医者，意也，在人思虑。”前例右肾无功能病例，当年未问他干什么？不问，对分析病情不利。如上所举病案，不了解她当年是劳苦人家，就想不出越婢汤开腠理、洁净府，发汗以通调水道。按语：越婢汤为治风水之主方，治病有效否，不在全方托出，而在麻黄之用量。治风水，麻黄用量当在15g以上，才能利尿。我曾治岳阳一青年，无汗，冬不着棉，我用麻黄30g，生石膏50g，服10剂仍不出汗。此案，导尿四年，膀胱气化功能丧失，宋老加上肉桂一钱，“一石打破水中天”，膀胱气化恢复，小便自出。宋老说：“临证要刻苦钻研药性，审证用药，务求其当，对常用之药，尤要熟练掌握其性能，掌握其用量，掌握药后的反应。仲景这么伟大，仅用药160多种。研究254个经方，每一味药都不能从本草书和《中药学教材》中去寻找答案。例如'桂枝’，仲景在《伤寒杂病论》中共用130余处，用在77个方剂中，怎么能用'概而言之’几句话说得清楚呢！要从桂枝在方中的位置（君臣佐使）、主证和作用入手分析，才能深入掌握桂枝的功用，余皆如此。”读宋老医案，当品味他的加减。如半夏泻心汤，加瓜蒌则有小陷汤之意；甘草泻心汤，加葛根则有葛根芩连汤之意；越婢汤，加肉桂，尤为妙哉，助膀胱气化；麻黄细辛附子，再加玄参30g，方义大变，取意“善补阳者，从阴中求阳”之名言……。善读书者，就从经方之加减“沙中掏金”，以开悟自己。1.痢疾危证案1954年6月13日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第1073号）刘海兰，女，69岁，初诊，宜章县桐木湾村人。少腹引痛，下利赤白,已经十余日，口不渴，头微痛，恶寒，发热，38.6℃，发黄，舌绛，有紫色斑，脉见洪数，欲呕，自汗。属胃肠炎（急性渐转慢性），烦躁，因失于调治，渐趋入险境。处方：川连4.5g，西党12g，干姜9g，北蒌（瓜蒌）21g，条黄9g，法半夏9g，生姜三片，红枣三枚，服此方一剂得效。按语：宋老用半夏泻心汤治下利险症。湘粤两省秋季此病多发，且治痢喜用白头翁汤、葛根芩连汤、桃花汤。治肠炎，轻度肠炎喜用黄芩半夏生姜汤，慢性肠炎喜用半夏泻心汤，急性肠炎喜用甘草泻心汤，有脱水亡阳之虑用生姜泻心汤，胃热脾寒用附子泻心汤，有热出血当用大黄黄连泻心汤。汉代以前，把痢疾、肠炎统称为下利，病机相同，方可通用。如白头翁汤治痢疾，也治泌尿系感染一样。此案乃半夏泻心汤加全瓜蒌，和胃降逆，消痞除满，临床上痢疾危证见胸心窝痛、大便不畅加全瓜蒌，则有小陷胸汤之意。2、胃脘痛案1954年6月7日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第994号）王英明，男，36岁，初诊，宜章高桥王家。胃气痛，胀满，受寒则发，煎服皂角冲酒，每每增剧，脉转濡紧，味蕾突，二便如常，欲呕，吐清涎，药后痛止，胀满消。处方：砂仁6g，法夏12g，香附12g，高良姜9g，枳壳9g，广木香3g研末，生姜汤下，服本方痊愈。按语：这是宋老五十年代初，初创砂半理中汤时的雏型，应知此方首创在50年代。1990年应《名医名方录》征稿，刘小北、王王芬整理发表。3、心绞痛案1954年3月3日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第622号）程杏杨，女，23岁，初诊，黄沙堡乡人。心下痛，舌苔白。处方：丹参24g，砂头3g，檀香3g痛甚加五灵脂、蒲黄、红花。按语：五十年代初，人们对冠心病、心绞痛形成知者甚少，直到1958年以后，西苑医院郭老才把冠心病研究提到日程上。4、头痛案1954年6月7日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第1859号）刘爱莲，女，8岁，初诊，后洞刘家头痛、呕逆、手足冷、脉沉细。处方：吴茱萸4.5g，西党9g，生姜三片，红枣三枚，“一剂愈”。按语：宋老用经方，年青时常用原方，不加减，观察经方的疗效。40岁以后，才开始加减一、二味药，有时也不需要加减，就用原方。5、四用麻黄细辛附子汤案（1）余万超，男，24岁，第五区公所，1954年6月12日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第1066号）尚时作痛（头梗部），浮肿，舌苔仍微黄。处方：麻黄9g，细辛6g，附子9g，服本方后痊愈。（2）宋梦乾，男，51岁，宋安村人，1954年6月20日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第1096号）右边下腭牙龈痛，微浮，摇动，已一周夜不能眠，腹鸣，头痛亦有引痛，舌苔白腻。麻黄9g，细辛9g，附子9g（3）董享莲，男，21岁，蔡家，1954年3月3日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第519号）头痛，眼花，舌苔白，脉迟缓。仍用原方。麻黄12g细辛6g附子6g（4）周云柳，男，40岁，堡城人1954年4月8日（摘自宜章县卫生工作者协会统一处方笺，诊字第850号）血停后，体温低不足，周身仍痛，头痛，咳嗽，胸部痛，脉转迟，舌苔白。处方：麻黄9g，细辛3g，附子12g，玄参24g按语：此例系肝癌，导致食道静脉曲张吐血，故云“血停后”。此方在《伤寒论》301条后，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”原用于助阳解表，症状很少，是一个治疗范围极广的经方，凡肝肾阳虚之症，用本方稍加减疗效都很好。宋老用此方治疗阳虚头痛，周身痛，以致阳虚牙龈肿痛。宋老说：“上龈乃足阳明之脉所贯络，下龈为手阳明大肠所贯络”，“牙痛有喜寒热之不同，其治有从标从本之异法”。宋老40岁时，适逢一老人说：“我过去每逢牙痛，都是买点生大黄，泡水喝，服后定能止痛，你试试看。”从此宋老有了治牙痛的寒热二法，详见《燕山医话》144页“牙痛拾余”。《十全良方》一书，在麻黄细辛附子汤中加川芎、生姜，名为指迷附子细辛汤，治冷风头痛。