半夏泻心汤及其类方辨治思路
导
读
条文解读
《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草炙各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
首先我们还是应该先辨六经再辨方证，在六经的指导下去看待方证的问题，我们知道半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤，这五个泻心汤都归属于六经厥阴病的范畴，所以当我们临床中看到一个患者，它的病位在半表半里，同时是寒热错杂的阴证时，才考虑用五个泻心汤来治疗。
从五个泻心汤的条文来看，尤其是半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个经方，它们的核心主证都是具有一个“痞”，比如半夏泻心汤：“但满而不痛者，此为痞”；比如生姜泻心汤的“心下痞硬”；比如甘草泻心汤的“其痞益甚”等。所以说明三个方子的主要症状都是一个“心下痞”。
通过观察三种泻心汤的方药组成，得出其治法为辛开苦降，其病机是寒热错杂于心下，气机郁滞而致痞或痞硬的感觉，但实际上并没有有形之邪，所以用半夏、干姜辛开，用黄芩、黄连苦降，其实最重要的还有人参、甘草、大枣的甘调作用，把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调的治法，所以三个泻心汤的治法都是辛开、苦降、甘调，因其核心药物基本上是相同的。三个泻心汤也恰恰符合“血弱气尽腠理开，邪气因入”半表半里的病机，因此需要用到甘温补益的药物如参姜草枣，是不是和小柴胡汤剂有些类似？
生姜泻心汤见于《伤寒论》第157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。条文中主要强调的是心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。当强调胁下有水气，腹中雷鸣下利时，我们就会想到小青龙汤的“心下有水气”这个词，胁下有水气攻迫入肠，导致腹中雷鸣下利，其中生姜能起到温化水饮的作用，所以在生姜泻心汤里，干姜的用量由三两减至一两，加入四两的生姜，其实就是利用生姜温化水饮的作用。同时生姜与半夏配伍，就是我们所谓的小半夏汤。
甘草泻心汤见于《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之”。该条文强调的是其痞益甚，同时也解释了病机，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，就是因为复下之导致的其痞益甚，虚的程度更明显，所以在半夏泻心汤的基础上把甘草调整至四两，使其主要发挥甘温益气的作用，栀子豉汤的条文这样描述：若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。大家一般认为甘草的作用为调和诸药，但有时用到的是其甘温益气的作用。
这三个方子我们该怎么用？若辨证为厥阴病，同时又以心下痞为主证，则考虑半夏泻心汤；如患者出现下利或水气明显则考虑生姜泻心汤；如患者以心下痞为主，但是虚的程度更加明显，就用甘草泻心汤。这是三种泻心汤之间的鉴别方式。
除此三方外，还有黄连汤和干姜黄芩黄连人参汤。黄连汤与半夏泻心汤相比，第一是去黄芩加桂枝三两，第二是在半夏泻心汤的基础上把黄连增至三两，这是它们的主要区别。黄连汤见于《伤寒论》第173条：“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，我们可以推理出有心烦的症状，比如甘草泻心汤的心烦不得安也有类似这样的症状，也可以参考黄连阿胶汤的“心中烦，不得卧”。胃中有邪气，腹中痛，胡希恕先生解释胃中有邪气就是水饮，水饮在里导致腹中痛，水饮上冲导致呕吐。方中有半夏半升、干姜、桂枝各三两，同样可以起到温化水饮的作用。
我们在讲“三黄”的时候，说到黄连、黄芩、黄柏清热，其实还是有所不同，在胸中有热的时候，用黄连的较多，所以后世说黄连清心热，临床中见到厥阴病以心烦、下寒、下利、水饮、呕吐症状为主的时候就用黄连汤。当然呕吐的病机较多，比如小柴胡汤可以见到呕；表不解时也可见呕，比如桂枝汤；水饮时也可见呕吐，如五苓散的水入则吐等。黄连汤的欲呕吐，考虑为水饮上冲所导致的。
最后一个方子是干姜黄芩黄连人参汤：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。方药非常的简单，主要是干姜、黄芩、黄连、人参。虽然药物少，但也具备辛开苦降甘调之法。虽无半夏，但干姜辛开，黄芩、黄连苦降，人参甘调，我们发现此方清热力更强，如半夏泻心汤中黄芩三两、黄连一两，黄连汤方中黄连三两，但此方有黄芩三两，还有黄连三两，说明清热力更强一些。方中还有干姜三两、人参三两，其实就是理中汤的简方。
所以这个方子有两个治法：第一黄芩、黄连清热，第二人参、干姜温阳益气。我们知道该方主要条文的症状是：食入口即吐。前面讲到，水入则吐是水饮内停的原因。这里食入口即吐，为什么？其实也是胃脘部的气机上逆所导致的。气机上逆致气机不通是什么原因？在这里，第一是虚，所以用人参、干姜来温中益胃；第二是热邪阻遏，所以用黄芩、黄连清热，从而达到辛开苦降甘调的作用。临床怎么用？辨证出是厥阴病，饮食入口即吐时，应考虑此方，所以胡老说妊娠恶阻，呕吐的时候用这个方子的效果较好。
小结
五个方子同属于厥阴病范畴，而且都以心下痞为主证，但见到心下痞的时候，五个方子如何取舍，就涉及一个更深层次的辨方证了，属于方证之间的鉴别，所以胡老说：辨方证是辨证论治的尖端。我们看五个方子，可能是个别药味的加减，但它治疗的方证已经有所变化，大家需要把握住一些具体的典型症状，这些细节需要大家多关注，临床上去多体会。
半夏泻心汤五方证鉴别表
摘自：
马家驹.《胡希恕经方医学—六经入门讲记》