不做肾穿刺，3步判断肾病的类型

慢性肾脏病有很多种，中华医学会编写的肾病指南，纳入了48种较为常见的肾病，如果算上罕见的肾病，病种会更多。这么多种肾病，治疗方案不一定相同。

如何诊断出这些病种？

肾穿刺是一种比较准确的方法，准确率可以达到95%.不过它有创伤性，患者受了罪还要多花几千块钱。目前在做了肾穿刺的患者中，40%的患者依照肾穿刺改变了治疗方案，60%的患者肾穿刺结果没有指导意义、仍按原方案治疗。

综合利弊，肾穿刺并不是那么好使。

所以目前我们建议，只有2种有必要的患者行肾穿刺：

1. 大量蛋白尿无法缓解

2. 不明原因的肾功能急性进展

其它情况下，一般不需要肾穿刺。

那么不做肾穿刺，怎么判断肾病的类型？

主要分3步：

第1步：将肾病分为3类

通过尿液和肾功能检查，将肾病分为3类：

第一类是以「血尿」为主

第二类是以「大量蛋白尿」为主

第三类是「血尿+蛋白尿+肾衰」

分好大类后，开始第2步。

第2步：将3类肾病细分为9类

这一步主要是依照年龄，将以上3类中的每一类，再分为3类，也就是9类。

1.第一类血尿为主，年龄小于15岁，提示：

急性链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病、薄基底膜肾病（也就是良性家族性血尿）、Alport综合征（也就是遗传性肾炎）、紫癜性肾炎（也就是IgA血管炎）、系膜增生性肾小球肾炎（比如IgM肾病、IgG肾病等等）。

2.第一类血尿为主，年龄15-40岁，提示：

IgA肾病、薄基底膜肾病、狼疮性肾炎、遗传性肾炎、系膜增生性肾小球肾炎。

3.第一类血尿为主，年龄大于40岁，提示：

IgA肾病。

4.第二类大量蛋白尿为主，年龄小于15岁，提示：

微小病变、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾小球肾炎。

5.第二类大量蛋白尿为主，年龄15-40岁，提示：

局灶节段性肾小球硬化、微小病变、膜性肾病、膜性狼疮性肾炎、糖尿病肾病、先兆子痫。

6.第二类大量蛋白尿为主，年龄大于40岁，提示：

膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、糖尿病肾病、微小病变、IgA肾病。如果是年纪大于60岁的老年人，提示肾淀粉样变、轻链沉积病。

7.第三类血尿+蛋白尿+肾衰，年龄小于15岁，提示：

急性链球菌感染后肾小球肾炎、增生性肾小球肾炎

8.第三类血尿+蛋白尿+肾衰，年龄15-40岁，提示：

急性链球菌感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、新月体肾炎（也就是急进性肾小球肾炎）、膜增生性肾小球肾炎。

9.第三类血尿+蛋白尿+肾衰，年龄大于40岁，提示：

急性链球菌感染后肾小球肾炎、新月体肾炎、安卡相关性小血管炎。

第3步：将9类肾病细分为27……

不不不，分为9类就够了，“嫌疑人”范围缩小了，到了锁定目标的时候。

如果怀疑是IgA肾病，就查一下IgA/C3；

如果怀疑是膜性肾病，就查一下抗磷脂酶A2受体抗体；

如果怀疑是狼疮性肾炎，就查一下抗核抗体、抗双链DNA抗体；

如果患者有家族史，就查一下相关的基因；

…………

等等。

经过一番分类和排查，大部分肾友的病理类型可以判断出来。

一些进展风险低的肾友，依照临床表现就可以控制好，病理可能是不必要的。而对于有进展风险的肾友，判断病理可能对病情管控有一定帮助，而且以上诊断方法还很便宜。

总之，肾内科医生需要兼顾病理和临床。依照临床表现和实验室检查来判断病理类型，是肾科工作中很好使的一项技能。