中枢神经系统感染的治疗

1抗菌药物治疗

（1）治疗原则：

①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。

②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。

③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。

④经验性抗菌药物治疗>72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

（2）经验性抗菌药物治疗：见表1。

（3）目标性抗菌药物治疗：见表2。

病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。

（4）脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48～72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导致粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量阿米卡星10～30mg；庆大霉素4～8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5～20mg。

2外科干预治疗

明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。

3控制颅内压治疗

主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。

1、颅内压增高的分层诊治（西雅图共识）  2、颅内压增高（PPT）

4预防癫痫治疗

中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。

5疗效评判标准及治疗时程

（1）疗效评判标准：1～2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。

（2）治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4～8周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1～2周。

6中枢神经系统感染的预防措施

（1）开颅术前1d充分清洗头部，术前2h内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。

（2）根据手术类型可适当预防使用抗菌药物。

①可选择安全、价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术：以一代或二代头孢菌素为首选；头孢菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生MRS株细菌感染流行时（如病区MRS株分离率超过20％时），应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古霉素，则应在术前2h进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。

②给药时机在手术切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导期），静脉给药，30min左右滴完，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，可术中补充1次剂量。

③严格遵守“外科手消毒技术规范'的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

④除非必需，尽量不放置引流物；尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，减少引流皮片的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48h内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过2～3周，必要时更换新管。

⑤手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口（避免脑脊液漏）。

⑥术后严格按照无菌原则定期换药。

常见问题解答

1、神经外科手术后中枢神经系统感染危险因素是什么？

(1)手术时间>4 h。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72 h。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。此患者虽无以上全部感染危险因素，但引流管放置7天，时间过长，置管期间各项无菌操作落实是否严格是导致神经系统感染的重要原因。

2、中枢神经系统感染诊断标准？

通过临床表现①意识及精神状态改变②颅内压增高症状③脑膜刺激征④伴发症状⑤全身感染症状，结合影像学、检验、腰椎穿刺及脑脊液等检查对诊断中枢神经系统感染不难。脑脊液培养阳性是诊断的金标准，但要除外标本污染。

《2017年IDSA 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎》提到：

近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎（强，中）。

近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）。

此患者术后放置引流管，术后第7天出现高热头痛、神经精神症状、脑膜刺激征等全身感染症状，各项炎性指标持续增高。多次留取脑脊液标本行病原学培养，结果均回示：腐生葡萄球菌，结合脑脊液生化结果诊断中枢神经系统感染。

以上内容摘自：中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017).中华医学杂志.2017,97(21):1607-1613.