四逆汤方“药对”研究

《伤寒论》四逆汤方“药对”研究

王闰平

成都中医药大学

汉·张仲景，著《伤寒杂病论》，书中共使用药物87种，载方113首。后世家应用仲景方涉及临床各科，故被称之为“医方之祖”。仲景方药疗效卓越，凭方药之间严密合理的配伍。方药是中医临床治疗疾病的主要形式与手段， “有个性之特长，方有合群之妙用”，药物单行其功效发挥有限， 若将药物按照定的规则进行有机组合，形成关系密切、排列有序，既有分工，又有合作，既协同，又有制约的整体组织，药物才能避其短而扬其长，尽显其能，方药效果挥到极致，可见药物间的配伍是决定方剂临床疗效的关键因素；其中药对为方的基本配伍单位，是临床上常用且相对固定的药物配伍形式。后有学者提出药具备了方剂配伍的基本特点，能体现方剂的整体疗效。《伤寒杂病论》是最早熟使用药对的专著，其六经辨证中六经皆有药对应用。《伤寒论》方中组成药不多，但组方缜密，药对配伍严谨，方虽少却精要。

通过归纳张仲景四逆汤类方中有关药对的运用，同时搜集历代医家对这些药对在临证运用后积累的理论和实践经验，总结出这些药对在类方、复方中的异同(如主治病证、功效等)，揭示影响其功能发挥的因素。并归纳出药对配伍规律

1 药对含义
   药对又称对药,是经过历代医家临床中反复实践积累, 以中医基本理论为指导, 以治则治法、及中药的性能功效为前提，以七情配伍理论为依据，进行组合配对，在临床上发挥协同增效的作用，而被后世医家临床固定使用的两味药物的配伍形式谓之对药。

药对与方剂的关系
   药对与方剂之间既紧密相连又有所区别两者都是有单味中药配伍构成，都必须要在一定治则治法指导下应用。但组成上药对由相对固定的两味药物，而方剂可由一味药或者多味药构成。组成原则上药对以“七情和合”为原则有自己特定的组成，功用以及应用规律。方剂则由“君.臣.佐.使”为配伍原则，药物之间具有主从，层次关系，有特定的剂型，剂量用法。与此同时每个方剂都是由一个或几个药对配伍相合组成, 甚至有的“药对”就是一个方剂,如六一散、当归补血汤、左金丸等，药对可以阐释方剂中君臣、君佐、君使、臣佐、臣使、佐使间的特殊关系。如桂枝汤中，桂枝芍药既是君臣关系亦是药对特殊关系。桂枝甘草既是君使关系亦是药对。药对理论虽然有其自身较为完善的理论体系,但它不能独立于复方整体配伍之外。药对在复方中发挥何种功用,其功用主与次，必须以方剂配伍为前提的。药对能体现组方结构严密，用药精当，反映方剂疗效优劣。

2、四逆汤概述

四逆汤是《伤寒论》中回阳救逆的群方之首，是治疗少阴病寒化证的主要基础方，主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细，舌色淡红或紫而青滞或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。方由附子、干姜、炙甘草三味药组成， 主要用于阳虚寒盛厥逆证的治疗，四逆汤类方以附子、干姜为中心，根据阳虚的程度寒邪的强弱以及具体病机变化的不同，其变法万千，药物随症加减而成方,聚方成类。

 方药配伍意义

方中附子辛热，重在振奋心肾之阳.驱寒救逆为主药;配干姜为甘辛大热之剂，以协同温阳散寒救逆，使药力持久。

甘草则益气调和，既得助附子回阳之力，又可缓附燥烈之性，甘草合附子温中益气无壅滞之虞。干姜甘草二者共同温中补脾益气，甘草又可缓干姜之烈。如张秉成在《成方便读·祛寒之剂》总结：“故以生附子之大辛大热，解散表里之寒邪，不留安纤芥，仍以干姜之守而协济之。用甘草者，一则恐姜附之烈，一则寓补正安中之意耳”。
四逆汤所含药对归纳为三对，（附子干姜药对、附子甘草药对、干姜甘草药对）。

3、附子-干姜 药对研究

（1）单味药功能概述

附子首载《神农本草经》 ;“味辛温，主风寒咳逆，邪气，温中....拘挛膝痛，不能行走。” 其味辛咸苦气温，入足太阴脾、少阴肾二经，暖水燥土，泻湿除寒，行中焦而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝将熄火种，续将断之阳根。治手脚厥冷，散五脏六腑之寒滞，缓腰和腹部的疼痛，缓四肢筋脉拘急，温通经脉之寒凝，消疝瘕之冷结，降浊阴逆上，止呕哕，升阳举陷，消胀除满。可见附子散寒止痛，回阳救逆。《药微》一书说附子主逐水，后世临床使用，真武汤倍用附子，其暖肾利水功能倍增，且有利子肾功能的恢复。说明附子具有温阳利水作用。《本经疏证》称用附子可补虚散雍滞。仲景方药中根据症状加附子者有“腹中痛”、“满”、“噎”、“恶风”四项，是与以上功用衔接而加。伤寒论中用附子者 20 方，观仲景方中使用附子剂量经验，若用于回阳救逆，不超过 1 枚，用于风寒湿痹，则剂量宜大，如附子汤用 2 枚，桂枝附子汤用了 3 枚，甘草附子汤用 2 枚，白术附子汤用 1 枚半，均比用于回阳救逆的四逆汤(一枚)与通脉四逆汤(大者一枚)为多。

干姜首载《神农本草经》 :“其性味甘温，治疗咳喘上气，温中，止血，止汗，除湿散寒' [38]仲景原文中，仲景伤寒条文加干姜者有“寒”，咳者”、“下利三症状，与以上功效相关。伤寒论中用干姜 22 方，其用量,温补中焦阳气者，重用至3 两，回阳救逆者轻用 1 两半，但当阴寒盛极的危证，又宜重用，如通脉四逆汤用 3 两，强人更用 4 两，并增加附子用量。

（2）配伍意义

两者相伍；附子辛甘大热，走而不守，通行十二经络，功能回阳救逆，温壮肾之阳气，温经止痛。干姜辛热，善守不善走，入心、肺、脾、胃经.长于回阳祛寒，温中止疼。二者都大辛大热，相须为用，补中有发，产生协同作用，干姜能助附子回阳救逆，而且缓其毒性。两者共达回阳救逆，温经散寒止痛，抑阴壮阳温肾暖脾之功。

（3）附子干姜药对的临床伍用主治

亡阳危证:附子辛甘大热，察雄壮之质，走而不守，为通行十二经脉纯阳之药，外通于皮毛而除表寒，里达于下焦而温瘤冷，彻内彻外，诸脏各腑，具回阳补火、散寒除湿之功。干姜辛而大热，纯阳之味，守而不走，有温中散寒，回阳通脉之力。二药相配，相辅相成，相得益彰。陶华亦云:“温经用附子，无干姜不热。”

附子与干姜配伍，相须配对，协同并用，回阳救逆的之力倍增。《喻选古方试验》云:“干姜能发阳气直至巅顶之上，附子能生阳气于至阴之下，故仲景治伤寒四逆等汤并用。”仲景用附子回阳救逆，则必用生者与干姜相配，因生附子性烈善走，可生发阳气，表散寒邪;与干姜相伍，生附祛外寒，干姜暖内寒，取其一走一守之通力合用，诚非他药之力所能及。《伤寒论》之干姜附子汤，为“伤寒下后复汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”所立。俞昌阐其理曰:“用附子、干姜以胜阴复阳，取飞骑突入重围，塞夺树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复会耳。”

四逆汤即由附子、干姜再加入甘草一味而组成，治疗少阴阳衰而见的吐利汗出，发热恶寒，手足厥逆之证。若将方中干姜用量加倍，名为通脉四逆汤，则通阳之力尤盛，可疗少阴病下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤之阴盛格阳证。用治亡阳虚脱证，多因大汗、大吐、大下所致。现代临床中常将此组合用于虚脱、休克或心力衰竭病人的抢救，取得一定疗效。各种慢性病阳虚证:干姜温中健脾，助气血生化，附子善温先天之阳，又温后天之阳。

《经方药物经理临证指南》曰附子:“与干姜相用，入心而助阳通脉，入肾而益先天而固后天，入胃而温补脾胃，助阳气以化生。”

干姜与附子同用，善治阳气虚弱诸症。治疗脾胃虚寒呕吐，脾肾阳虚泄泻、脱腹冷痛，常与人参、白术、炙甘草等合用，方如附子理中丸，《局方》言其治脾胃冷弱之呕吐泄利、心腹冷痛及一切沉寒瘤冷证。《名医类案》载张致和治沈方伯良臣患痰嗽案，张诊脉沉而濡，湿痰生寒，复用寒凉，脾家所苦，用理中汤加附子，其夜遂得贴枕徐进调理之剂，果安。用治脾肾阳虚，内生寒湿之痰嗽，江氏云:“谁谓痰症无用附子之法，此土生金之法。”

风寒湿痹、水肿等:附子与干姜之组合，温脾肾阳而有制水运湿之功，也常用于虚寒阴水及寒湿痹症的治疗，每与利水除湿和祛风除湿药同用，疗效甚佳。用治周身关节冷痛者，每与白术、桂枝、乌头等合用。用于阴水证，常与白术、茯苓、泽泻、生姜等合用。寒霍乱,如(王孟英医案)兹举一例，壬辰夏，姐丈李华甫家中一人，诊之形体丰满但脉象微弱怕冷口不渴，辨证为寒湿为患拟方附子理中汤，熟附子 6g(先煎1 小时)，党参 12g，干姜 9 克，白术 12 克，炙甘草 6 克。《肘后方》用此治疗心痛，《洲名医方考》将本药对改为散剂，用于寒痰反胃症;《伤寒绪论》用于少阴病下利，脉沉干呕者。虚寒性月经不调、痛经等证,附子、干姜用于女子宫寒、少腹冷痛，每与紫河车、吴茱萸、小茴香等合用。方如《医垒元戎》姜附四物汤，即干姜、合四物汤，治虚寒性月经不调，经行腹痛，产后腹痛等症。现代多用于心衰水肿，《药微》一书说附子主逐水，干姜主结滞水毒，附心、抗心律失常、抗休克、扩张血管、增加血流量、增强肾上腺皮质系统的

4、附子- 甘草 药对研究

(1)单味药功能主治概述

附子功效如上。

甘草亦首载于《神农本草经》 :“性味甘平，驱五脏六腑之邪气，补益长肌肉强骨骼缓急止痛，解毒。久服轻身延年。”如《本草汇言》谓:“健固中气之虚赢，协阴阳，和不周之营卫” 仲景伤寒论中用甘草 70 方仲景方用量经验表证轻用，里证重用实证轻用，虚证重用，热证轻用，寒证重用，轻用，敛阴重用，病急迫者重用，不剧者轻用。

(2)配伍意义

两者伍用 附子辛甘大热，能回阳救逆;其性走而不守，通行十二经,补阳，善能驱散寒湿之邪、甘草甘平，补脾益气,具甘缓之性与竣剂配合能起作用;甘草有补中益气之功，又能解附子之毒、附子得甘草相配是取长补短

附子回阳救逆的作用得到更好的发挥，通经络散寒湿的作用能更加广泛地       二药配伍，取长补短，相得益彰,补偏救弊,附子甘草相配即使用于兼见阴液之证不’嫌其燥烈，即使用于出血病人亦不嫌其温散。附子与甘草相伍则寒之功增强附子之辛烈之势得以缓解并且毒性大减；甘草缓急作用更助附子止痛之力。且甘草有补土伏火之功。实验证明甘草与熟附子一起煎煮使后者性大为降低。

(3)临床伍用主治

仲景用附子、甘草相配的方剂有 14 首。附子配甘草在仲景著作中的应用是多方面的。以四逆汤为基本方的回阳救逆方剂，如茯苓等四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，这是附子温振元阳与甘草益气守中的典型配伍。

以甘草附子汤为代表的温通经络，温散寒湿的方剂，如桂枝附子汤、白术附子汤、桂枝芍药知母汤等。此等方中大多以大剂量附子为主药，以走散、疏通为主，甘草居于比较次要的地位。如正气较虚者则增加甘草之用量。

以麻黄附子甘草汤为代表的温振阳气与发散外邪并行同治的方剂，如桂枝加附子汤、麻黄附子汤，或温散寒邪，或散风邪或散水气。

以芍药甘草附子汤为代表的阴阳兼顾的方剂，还有桂枝芍药知母汤与桂枝加附子汤亦有阴阳兼顾之义。

其他方面，有黄土汤的温脾摄血，有附子粳米汤的温胃止痛止呕，还有桂枝去芍药加附子汤的温振心阳。以上分析可以看出附子味甘草这一药对在仲景著作中应用的广泛性。

张景岳在《本草正》中说:“附子之性急，得甘草而后缓,附子之性毒，得甘草而后解,附子之性走，得甘草而后益心脾,附子之性散，得甘草而后调营卫。”这四个方面确是附子配甘草的重要意义。后世温阳祛寒方剂基本上均以附子甘草这一药对为基础，如《近效》白术附子汤、《活人书》益元汤、《伤寒六书》回阳救急汤、《岳全书》六味回阳饮、以及茵陈四逆汤、回阳返本汤(四逆汤合生脉散加陈皮)等。甘草对附子的降低毒性作用，近年已有报道。

5、干姜 -甘草 药对研究

（1）单味药概述

单味药物功效主治如上

（2） 配伍意义

甘草甘平，通行十二经，生者泻火解毒，润沛祛痰，炙者能补中益气，缓急止痛，调和诸药.干姜辛热，辛开温通，能走能散，功能温中散寒，回阳通脉，温肺化痰，温经止血。二药相伍，取甘草之甘平补中，用干姜之辛热复阳，辛甘合用，脾胃健，痰饮化，中阳复，使寒邪散，脉络通，血归经，诸症解，病休康复。

（3） 临床伍用主治

主治中焦虚寒，证见腹痛，腹胀，食少，泄泻诸症。回阳通脉救逆.治疗误治亡阳所致的烦躁，咽干。四肢厥逆证.通脉四逆加猪胆汁汤温脾化饮消痰，用于中阳不足，水湿不化失常，痰饮内聚所致的咳喘，呕吐等症。如小青龙汤。温肺补虚祛寒，扶正温经止血。治疗虚寒性肺痿病和虚寒性出血证。

现代应用:腹泻、呕吐或吐清水清涎者，咳嗽痰白。

6、小结 ：

四逆汤的病机为肾阳虚衰，阴寒内盛。故其治则温中散寒，回阳救逆。选用大辛大热之品驱寒回阳救逆。附子辛温大热，为方中君药，其性辛热力猛，但走而不守，扶阳散寒但不固守阳气，故方中配伍同具辛热之性的干姜，干姜温阳力强守而不走，温阳固守阳气，两者相须配对，共凑散寒暖脾肾，回阳救逆之功。方中甘草，味甘性温，与附子配伍性味虽不同但增强了附子的功效抑制了附子的毒性，干姜甘草温中回阳，协助附子回阳亦共制附子之偏性即毒性。从其配伍中可窥见，附子干姜，附子甘草，干姜甘草的配伍都是紧扣病机治则，并结合药物自身的性能和合而成，方中两药配伍不仅增强了单味药的功用也扩大了单味药的药效。附子干姜亦是复方中君臣关系其配伍功效回阳救逆散寒温中，与复方功效相近，可以看出君臣药物配伍是复方中的核心药对。

后世作为临床固定药对的三组药对，与复方中三组药对比，较其功效和主治应用范围有所扩大。这与附子干姜甘草三味药物的各自药性及相互配伍产生的新功效有关也与其主治证型，症状紧密相关。

药对的配伍，提高和扩大单味药的应用范围，改变与利用单味药部分性能    及功用，控制或减弱或消除单味药的毒性或者不良反应。

药对的配伍是方剂组成的核心，药对体现了方剂的整体疗效，如附子干姜药对，回阳救逆，散寒温补功效贯穿于整个四逆汤类方中。

药对配伍环境（药性与证型），仲景六经辨证与脏腑辨证的交叉渗透以及药物剂量、炮制、煎服法、剂型等诸因素可改变药对在类方和其他复方中运用时功效发挥。其中药物配伍环境是影响药对功效发挥主控因素。