后踝骨折，经皮螺钉打这里才安全！
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单独后踝骨折（PMFs）约占踝关节骨折的1-4%。部分后踝骨折可以选择后内或后外侧入路经皮螺钉进行固定。本文主要结合解剖研究，介绍了经皮螺钉固定后踝骨折的安全区域，并对其解剖标志、进钉点以及安全区域的位置进行了详细的阐述。
步骤1：通过解剖实验对后踝骨折选择经皮由后向前（PA）螺钉固定。将4枚1.6mm克氏针沿跟腱外侧缘经皮插入，以寻找安全入钉点并获得稳定固定。透视下将4枚克氏针从跟腱外侧缘由后外侧向前内侧穿入（见图1和2所示）。注意的进针时保持踝关节外旋，以获得满意的双皮质固定。克氏针置入后，对标本进行切开探查，以判断进针位置和毗邻结构（包括腓肠神经、拇长屈肌、小隐静脉和跟腱等）（见图3所示）。一般认为克氏针与毗邻结构＜5mm，有损伤风险。以此得出最佳的克氏针置入位置。随后闭合切口，找出对应的表面解剖标志，发现安全进针点位于内踝远端上方1cm，且与跟腱外侧缘交点位置（见图4所示）。
步骤2：随后按照步骤1中的操作流程，对另外6个踝关节标本进行反复测试，以确定解剖位点和安全进针点的可重复性（见图5、6和7所示）。
图1.步骤1中后踝大体照，3枚克氏针从踝关节后外侧置入。
图2.步骤1中透视下可见4枚克氏针由后外侧向前内侧穿行。
图3. 步骤1中大体照显示4枚克氏针和邻近重要结构的位置关系。
图4. 体表解剖标志和安全进针点（X所示），紧贴跟腱外侧缘（蓝色实线所示）。由内踝远端（蓝色虚线）水平向上平移1cm，与跟腱外侧缘交点位置。
图5.步骤2中透视可见单枚克氏针由踝关节后外侧向前内侧置入。
图6.步骤2中踝关节解剖大体照标示克氏针位置，未对周围结构造成损伤。
图7. 右足后踝图示，显示安全进针点的位置（绿色圆圈）和重要的毗邻结构（腓肠神经、小隐静脉和跟腱）。
2006年Haraguchi的后踝骨折分型（见图8所示），有助于理解PMFs的最佳治疗方法。他将PMF分为三种类型：I型为最常见的后外斜型，骨折块呈楔形，累及胫骨远端关节面后外角；II型为内侧延伸型，骨折线自胫骨远端腓骨切迹延伸至内踝，可见多个碎骨块；III型为小片剥脱型，胫骨远端外侧可见多个小壳形碎骨片，很少累及关节面，部分碎骨块可向内侧延伸。其中I型和III型为斜形骨折线，II型为不稳定骨折，有多条不同方向的骨折线。所以对于后踝骨折的最佳固定方式尚无统一定论。尤其对于一些伴有基础疾病的老年患者（如周围血管疾病），常常无法进行切开复位内固定手术。此时经皮固定能够达到减少并发症（如感染，伤口愈合不良，避免神经血管损伤），快速康复的目的。本研究介绍的后踝关节固定安全位点，不仅能够避免毗邻重要结构（如：腓肠神经、拇长屈肌、小隐静脉及跟腱）的损伤，而且有助于提高复位质量和骨折的稳定性。并且其安全性和可重复性得到临床的验证，能够为外科医生经皮固定后踝骨折，提供了一个明确的安全解剖区域，有助于在临床进行推广应用。
图8. Haraguchi分型。左图：踝关节骨折侧位片和横断面CT。右图：与Haraguchi分型相对应的踝关节后踝骨折三维CT重建（显示涉及骨折的关节面百分比）。