系统性红斑狼疮的胃肠道损伤
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种可累及全身多个器官和组织的自身免疫病，以致病性自身抗体的产生、多种免疫复合物沉积为特点，患者的临床表现有较大的个体异质性。据文献报道，15%~60％的SLE患者有胃肠道受累表现，其中8%~40％的活动性狼疮患者出现急性腹痛，也可表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，查体多有腹部压痛。然而，由于SLE的消化道症状是非特异性的，且临床上常常难以与感染和治疗药物的副反应相鉴别，早期识别SLE的消化系统损伤对于风湿免疫科医师很有挑战性。
此外，鉴于常用的SLE疾病活动评分（SLEDAI2000疾病活动度评分）中不包含SLE相关胃肠道受累表现项目，临床诊疗中常常容易低估SLE的疾病活动性。SLE患者中严重的胃肠道受累表现包括肠系膜血管炎（LMV）、假性肠梗阻（IPO）、蛋白丢失性胃肠病（PLGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕见的并发症包括急性无石性胆囊炎（AAC）、非肝硬化性门脉高压（NCPH）与结节性再生性增生等。SLE胃肠道受累的患者实验室检查往往缺乏器官特异性的自身抗体，部分患者可能仅表现为抗核抗体（ANA）阳性和低补体血症，也为临床诊治带来了一定困难。本文对SLE的消化道受累的常见表现和治疗加以阐述。
1. SLE胃肠道受累的常见表现
1.1 狼疮肠系膜血管炎
在亚洲SLE患者中狼疮肠系膜血管炎（LMV）的发生率为2.2%~9.7％，在美国发生率约为0.9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，占29%~65％，严重者可能出现缺血、穿孔等表现。SLE患者发生LMV的机制主要是免疫复合物沉积，或抗磷脂抗体介导微血栓形成及血管炎。据报道血清抗磷脂抗体阳性与LMV的发生有一定的相关性。LMV的诊断主要依靠临床症状和腹部CT检查，其典型CT影像表现包括肠管扩张和肠壁增厚，增强CT提示肠壁异常，增强信号呈“靶形征”以及提示肠系膜的血管增多、狭窄和水肿的“梳状征”。LMV是SLE消化道损伤的急性表现之一，提示疾病重度活动，需要在排除感染和药物因素后进行诊断，往往需要大剂量甚至冲击剂量激素及免疫制剂，如环磷酰胺或吗替麦考酚酯治疗。
1.2 假性肠梗阻
假性肠梗阻（IPO）的临床特征为不存在机械性梗阻的肠道推进动力障碍。其病理学机制可能是血管炎导致局部缺血和自身抗体靶向肠道平滑肌细胞。与未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出现发热症状，疾病活动度评分更高，且与肾脏和神经系统受累有一定的相关性。抗SSA/Ro抗体和抗核糖核蛋白（RNP）抗体是SLE-IPO中最常见的自身抗体。SLE患者出现IPO的症状多表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。可同时出现泌尿系平滑肌受累表现，如尿频、尿急等。CT检查结果往往提示肠袢扩张、肠壁增厚及多个气液平面，且无机械梗阻的证据。许多患者同时出现双侧输尿管的扩张。IPO也是SLE胃肠道受累的常见表现，多与疾病活动密切相关，应该尽早积极开始激素及免疫抑制剂治疗，同时需针对肠梗阻对症治疗，包括禁食、补液、通便、促动力等，注意电解质平衡，警惕肠穿孔风险。
1.3 蛋白丢失性肠病
蛋白丢失性肠病（PLGE）以严重水肿和显著低白蛋白血症为特征，在SLE患者中相对少见，通常出现于伴多器官受累的临床严重SLE患者中，发生率为1.9%~3.2％。失蛋白的可能致病机制是补体或炎症因子介导的非坏死性血管炎和肠道淋巴管扩张。腹泻是PLGE最常见的消化道症状，实验室检查提示血清白蛋白下降。斑点型抗核抗体阳性，但大多数抗双链DNA（dsDNA）检测为阴性。SLE并发PLGE的诊断主要依赖于消化系统的临床症状，并需除外引起低白蛋白血症的其他病因，如肾病综合征和肝功能异常所致的低蛋白血症。99mTc标记白蛋白的核素扫描对于PLGE诊断有一定的临床价值。PLGE多为慢性病程，超过半数的SLE并发PLGE患者对口服糖皮质激素治疗的反应良好。
1.4 胰腺炎
SLE患者胰腺受累可表现为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的发生率为0.7%~4％，高于CP，是一种罕见但严重的SLE消化系统受累。AP发生的可能机制包括坏死性血管炎、抗磷脂综合征介导的动脉和小动脉闭塞、免疫复合物沉积和补体激活。AP通常于SLE疾病活动期出现，且往往伴随多器官系统病变。对于患有胃肠道症状且血清淀粉酶或脂肪酶升高的患者需要怀疑SLE-AP，诊断需要除外机械或酒精摄入等非SLE病因。对于SLE合并AP的患者，中到大剂量糖皮质激素治疗是有效的治疗方式。合并重症感染和血小板计数减少是AP所致死亡等不良预后的独立危险因素。
1.5 肝炎
SLE患者在病程中常常出现肝功能异常，但因SLE疾病活动直接引发的肝病发生率较低。肝功异常的患者首先除外药物性肝损伤或病毒性肝炎，之后持续出现的肝功能异常需进一步做腹部超声甚至肝脏活检明确病因。狼疮性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一种独立的类型，以亚临床的轻到中度肝功能相关转氨酶升高为特征，在SLE患者中的发生率约5.8%。LH是排除诊断，需除外药物性、酒精性、病毒性、代谢性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。
SLE患者合并自身免疫性肝炎与LH的鉴别要点为：自身免疫性肝炎的组织病理特点以界面性肝炎为主，而LH的组织病理学表现不一；自身免疫性肝炎的血清学中抗平滑肌抗体和抗肝肾微粒体抗体更常见，而LH的抗核糖体P抗体多呈阳性。糖皮质激素治疗对于LH通常有效，但长期使用糖皮质激素可增加非酒精性脂肪性肝病的风险，造成代谢因素所致的肝功能异常。
1.6 急性非结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎（AAC）以严重的胆囊炎而影像学无胆结石为特征。SLE患者中AAC的发生率为0.15％，主要病理特征是胆囊中免疫复合物沉积介导的动脉闭塞和抗磷脂抗体介导的血栓形成。AAC的典型影像学表现包括胆囊扩张、囊壁增厚、胆囊周围积液且未见胆结石。在普通人群中，AAC的病死率高达50％，是一种严重的外科急腹症，需要手术切除胆囊。然而，SLE患者并发AAC对大剂量糖皮质激素的治疗反应良好，及时有效的免疫抑制剂治疗可改善患者预后，避免外科手术干预。
1.7 非肝硬化性门脉高压
非肝硬化性门脉高压（NCPH）是SLE累及肝实质的一种罕见表现，在其他自身免疫病如类风湿关节炎、系统性硬化症中也有报道。SLE-NCPH较为罕见，对该疾病的认识可能不足，回顾相关英文文献，截止2018年仅22例病例报道。北京协和医院报道了1996—2013年间12例SLE-NCPH住院患者，相较不合并门脉高压者，其神经系统受累显著更少、血小板计数减少显著。SLE患者并发结节性再生性增生可导致出现门脉高压。结节性再生性增生与NCPH的临床表现、病因学、组织病理学特点等极其相似，有观点认为两者为一种疾病。在有些SLE患者中，结节性再生性增生与抗磷脂抗体的存在有关。当SLE出现门脉高压但无肝硬化影像学表现时，应考虑结节性再生性增生。SLE合并NCPH的预后多和门脉高压并发症相关，而糖皮质激素和免疫抑制剂治疗对改善门脉高压效果不佳。
2. SLE胃肠道损伤的治疗
SLE胃肠道损伤的患者临床表现复杂，部分可为疑难危重症，部分可为疾病的慢性表现。早期诊断和积极治疗可以显著改善患者的预后。SLE胃肠道受累多由血管炎和免疫复合物沉积所致，早期对大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的反应良好。静脉糖皮质激素冲击治疗对于某些严重情况如LMV、AP可能有效，需严格把握指征，如是否合并炎性指标的明显升高、严重的低补体血症，以及严重的胃肠道器官功能受累。
SLE胃肠道损伤可选的免疫抑制剂包括环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等，可用于诱导缓解和维持治疗阶段。值得注意的是，早期识别感染以及合理使用抗生素对SLE胃肠道损伤的诊治过程同样重要，感染往往与SLE胃肠道病变活动相伴。此外，肠外营养、促胃肠道动力药和肠道益生菌治疗等支持性治疗有助于胃肠道的功能恢复。
3. 结语
总之，SLE消化系统受累临床表现复杂多样，与SLE疾病活动具有一定的相关性，临床容易被低估，但却是影响预后的重要因素。SLE的消化系统病变需要与消化道合并症如原发于消化道的基础病、感染和药物不良反应进行仔细鉴别。风湿科医师应正确理解其病理生理机制，早期认识该系统受累的临床特点，尽早开始积极有效的免疫抑制治疗。
本文刊登于《中国实用内科杂志》2021年第41卷第9期专题笔谈栏目
基金项目：国家自然科学基金（81801633）；医科院创新工程-临床与转化研究基金项目（2020-I2M-C&T-B-011）DOI：10.19538/j.nk2021090105
引用本文：杨华夏. 系统性红斑狼疮的胃肠道损伤[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(9): 753-756.
作者：北京协和医院风湿免疫科 杨华夏