专家答疑︱阵发性房颤患者的抗凝策略
本辑专家答疑有请航天中心医院老年医学一科的何水波、易忠教授来解答风云的提问
提问：在临床上经常会遇到阵发性房颤的患者，如果一年或几年才发作1次，按评分标准需要抗凝，但使用抗凝药物又增加出血，那么这类患者到底要不要抗凝，临床比较困惑
解答：心房颤动（房颤）具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。
对于持续性房颤和永久性房颤，一般需要长期的抗凝治疗。
对于阵发性房颤，需要查找原因，最好对因进行治疗。
以往观点认为，阵发性房颤在没有发生房颤的情况下，一般不需要抗凝治疗。但2019年1月28日，基于新的临床证据发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置）、节律控制以及特殊人群的房颤管理3个方面。选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险，是否需要抗凝与房颤类型（阵发或持续）无关，而应根据卒中风险评估的结果决定。
指南建议，对于房颤患者，包括阵发性房颤患者，应使用基于危险因素的方法评估卒中风险，而不是分为低、中、高危人群。建议将CHA2DS2-VASc作为初步确定“低卒中风险”患者的简单的临床卒中风险评分（强烈推荐，中等质量证据）。低风险患者通常是指年龄<65岁的孤立性房颤患者，无论性别如何（包括CHA2DS2-VASc评分0分的男性、1分的女性）。有无房颤相关的临床症状不影响抗凝治疗的决策过程。对于房颤患者，包括阵发性房颤患者，建议对1种或多种非性别CHA2DS2-VASc卒中危险因素者进行卒中预防，CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分（强烈推荐，中等质量证据）。
对于所有房颤患者，包括阵发性房颤患者，指南建议在每次随诊时进行出血风险评估，并应首先关注潜在可改变的出血危险因素（强烈推荐，低质量证据）。可改变的危险因素包括未控制的高血压、不稳定的INR（服用VKA的患者）、过量饮酒、抗凝同时使用NSAIDs或阿司匹林、出血倾向。对于所有房颤患者，建议使用HAS-BLED评分来解决可改变的出血危险因素。高风险（HAS-BLED评分≥3分）的患者，需要更频繁和定期的评估和跟进（强烈推荐，中等质量证据）。但HAS-BLED评分≥3分并不是避免抗凝治疗的依据，应纠正可改变的出血危险因素。
指南建议，对于持续48小时或更长时间的房颤或房扑患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周用华法林（INR 2.0～3.0）或NOAC进行抗凝治疗。2014年房颤指南中，NOAC在复律前后与华法林使用相同，随着新型口服抗凝药物在复律中应用的临床试验证据的积累，其推荐级别已从2014年版的Ⅱa 类上升为本次更新内容中的Ⅰ类。房颤复律后，应根据血栓栓塞风险和出血风险决定长期抗凝治疗。
对于持续时间少于48小时的房颤或心房扑动，CHA2DS2-VASC男性≥2分，女性≥3分，在复律前，尽早地使用肝素、NOAC，复律后长期抗凝治疗；CHA2DS2-VASc评分男性为0分和女性1分，可在复律前考虑使用肝素、NOAC治疗，复律后不需要口服抗凝治疗。
另外，对于有长期抗凝禁忌的高卒中风险的房颤患者，可考虑经皮LAA封堵（Ⅱb，B-NR）。指南更新：临床试验数据和FDA批准，有必要提出Watchman装置封堵LAA这一建议。口服抗凝仍然是首选，用于大多数房颤患者卒中和高卒中风险的预防。然而，对于那些长期口服抗凝治疗效果较差的患者（因有出血倾向）或不良的药物耐受性或依从性，Watchman装置提供了一种替代方案。FDA的批准和医疗保险和医疗辅助服务中心（CMS）批准在措辞上有很大的不同。在FDA批准中，该装置仅限于那些被认为适合长期使用华法林的患者，找到一种替代华法林的非药理学方法。反过来说，CMS说这种装置是适合短期华法林但被认为不能长期口服抗凝治疗患者的一种选择。CMS已经指定患者应该有CHADS2评分≥2或CHA2DS2-VASc评分≥3作为使用的考虑。
（航天中心医院老年医学一科
何水波、易忠）