【衡道】皮肤组织病理学体系化课程学习笔记（八）——皮肤 T 细胞淋巴瘤的分类及临床

在 5 月 14 日上线的皮肤组织病理学体系化课程中，孙建方教授为我们讲述了皮肤 T 细胞淋巴瘤的分类及临床。

小衡分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~

复旦大学附属肿瘤医院

病理科 郑强

皮肤组织病理学体系化课程

第八讲

皮肤 T 细胞淋巴瘤的分类及临床

皮肤 T 细胞淋巴瘤分类

1. 蕈样肉芽肿（MF）

临床表现：分 3 期

斑片期：大小不等的红斑，上有薄屑，易发生臀及暴光处，长久不退；

斑块期：红棕色浸润性斑块，有脱屑；
肿瘤期：单发、多发肿瘤，常见溃疡，多伴发斑片及斑块皮损；
皮外受累： 淋巴、肺、脾、肝常受累，少见骨髓。

合并疾病

淋巴瘤样丘疹病、CD30＋ 大细胞间变性淋巴瘤、霍奇金病等。
与前二者有时难以鉴别，有人认为可能是肿瘤期 MF 伴 CD30 表达。

组织病理

多形性中小 T 细胞增殖，核多呈脑回状，表皮中 Pautirer 微脓肿是诊断本病的标志，但仅见少数病例，也称「Darier's nests」。

MF 组织学诊断标准

• 表皮内见 Pautrier's 微脓肿；

• 沿 BMZ 线状排列的淋巴细胞；

• 表皮内淋巴细胞大于真皮内；

• 异常的亲表皮性（亲表皮淋巴细胞仅有散在海绵水肿）；

• 表皮内淋巴细胞有带晕的核；

• 真皮扩张乳头内有轻度增生或增粗的胶原纤维；

• 带状或斑片状淋巴细胞浸润；

• MF的大细胞转化，大细胞超过浸润细胞的 25％，常见肿瘤期。

免疫标记

多数（βF1＋、CD3＋、CD4＋、CD5＋、CD45RO＋、CD8－）
少数为（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD5＋、CD8＋）或（βF1－、CD3＋、CD4－、 CD5＋、CD8＋）

分子标记

p53、p16 常在后期突变，TCR 重排多见中晚期，早期仅 50% 病例出现。

2. 嗜毛囊及毛囊黏蛋白的蕈样肉芽肿

临床表现

本病是一种少见的变异，患者有不同的皮肤表现，包括斑秃、红斑角化性毛囊性丘疹、鳞屑性隆起性斑块伴毛囊性丘疹、毛发样角化和粉刺样损害等。常有瘙痒，有时为烧灼感。

组织病理

浸润常限于真皮内毛囊和毛囊周围，常以致密和单一性不典型、不规则、有时数量不等的 SS 样淋巴样细胞浸润伴毛囊上皮浸润为特征，有时形成 Pautrier 微脓疡。

3. 肉芽肿性皮肤松弛症

肉芽肿性皮肤松弛症指肿瘤期 MF 皮损中出现散在的多核巨细胞，当然在斑片、斑块甚至淋巴结中也有多核巨细胞，与伴肉芽肿的其他皮肤 T 细胞淋巴瘤难以区分。

临床特点：

表现松弛大而软的垂落斑块，多见于屈侧。

组织病理

见较多大的多核巨细胞，常见吞噬弹力纤维现象，预后较好。

4. Paget 样网状组织细胞增生症

临床特点

基本损害为浸润性红斑、鳞屑性斑块，可呈弧形、环状，边缘隆起。通常分两型：

①局限型，占大多数，皮损主要发生于肢体，一般不累及淋巴结及内脏。但治疗后可在邻近部位发生皮疹；

②全身型，多见于男性，59～86 岁之间，皮损播散全身，伴溃疡形成，可累及喉部与多种内脏。

5. Sezary 综合征

表现为红皮病、淋巴结肿大及外周血的 Sezary 细胞。该病外周血有单克隆细胞株，CD4 细胞增多，CD4：CD8 >10，Sezary 细胞直径大于 14 μm，超过外周血淋巴细胞的 20％，是 T 细胞淋巴瘤的白血病变型。

临床表现

老年男性多见，出现红皮病、痒重，有掌跖角化，脱发及甲萎缩，可有色沉，呈黑红皮病，有毛囊粘蛋白病及水疱性皮损。

组织病理

不能与 MF 相区别，但亲表皮性小。可有肉芽肿、反应毛囊蛋白沉积、大细胞转化等。

免疫表型

多呈 Th 细胞（CD3＋、CD4＋、CD7－、CD8－）。

分子遗传

有 TCR 重排。

6. CD30＋ 大细胞间变性淋巴瘤

临床表现

多见成人，为单发或限局性红棕色肿块，常有溃疡，粘膜可受累，多进行性发展，少数可自行消退，有时肿瘤周围出现卫星灶。

组织病理

真皮及皮下组织浅层结节及弥漫性浸润，有大片 CD30＋细胞，多见大的间变细胞，也有大细胞及免疫母细胞，此外，见中小型多形性淋巴样细胞，有时大细胞呈上皮样改变。表皮增生、溃疡，有混合性炎细胞。

偶见印戒样细胞、亲血管及血管破坏。

免疫表型

常见 CD30＋ Th 表型（CD3＋、CD4＋、CD8－）偶见CD8＋，大多大细胞可有细胞毒表型 T1A-1＋、CD56±。

分子遗传

TCR 重排。

本病预后好，5 年生存率 >90％。

7. 淋巴瘤样丘疹病

慢性复发性丘疹及小结节，有自愈性，组织病理表现出皮肤 T 细胞淋巴瘤改变。
目前认为是低度的皮肤T细胞淋巴瘤，10～20％ 可转化成其他类型淋巴瘤，例MF、霍奇金病、大细胞间变淋巴瘤及其非淋巴系统肿瘤。

临床表现

青壮年多见，儿童及老人也有，多见躯干及四肢近端，为多发性红棕色丘疹及小结节，也有少许发疹者，皮损多小于 1 cm，有时发生溃疡，临床类似急痘糠，但皮损数周至数月有自愈性，如皮损限于一处，与大细胞间变淋巴瘤难以区别，粘膜少有受累。

组织病理

有六类型，可同时出现，与预后无关。

A 型（组织细胞型）：楔形浸润，散在或成簇大的不典型细胞伴小淋巴、组织、中性及嗜酸细胞。

B 型（MF 样）：楔形或带状浸润，中小多形性细胞，有亲表皮性，非常类似 MF，鉴别靠临床。

C 型（间变大细胞淋巴样）：结节状浸润，片状大的非典型细胞，混有小淋巴、中性及嗜酸，与大细胞间变淋巴瘤相似，临床鉴别。

D 型：亲表皮及皮下受累，CD8 及 CD30 阳性

E 型：累及血管，常有 CD8 阳性。

F 型：累及毛囊。

免疫表型

CD30＋ 间变细胞是特点，片状或成簇排列。有 Th 表达（CD3＋、CD4＋、CD8－），少有CD8＋，有时全 T 缺失，大多有细胞毒表达，CD56－。

分子标记

有 TCR 重排。

本病预后好，5 年生存率 100％，可用维甲酸、PUVA 及 IFN－α2a、皮质激素及少量 MTX 治疗。

8. 皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤

严格定义应为所有均为皮下受累（无表皮及真皮受累），肿瘤细胞无 EB 病毒及 T－α/β＋/CD8＋ 表型。

临床表现

多见成人, 出现孤立及多发红色肿物及斑块, 大多位于四肢, 常不破溃, 皮损不特异, 类似结节性红斑、狼疮脂膜炎及其他脂膜炎, 可自行消退。伴有发热、疲乏、体重下降，进展期患者有噬血细胞综合征。

组织病理

皮下组织内小、中、大多形性细胞，呈密集结节或弥漫性浸润，真皮血管周有小细胞，但肿瘤性细胞均在皮下，呈成簇或孤立分布，常有所谓噬脂细胞环，见坏死。混有小淋巴浸润，少有细胞呈肉芽肿样，但无中性粒细胞及嗜酸细胞。

免疫标记

α/βTh表达（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD8 ＋），细胞毒表达（T1A-1、颗粒酶、穿孔素）、CD30+，增生性标记（MIB-1）在小细胞中可阳性，EBV－。因本病易与其他病相混淆，应多做免疫组化检查，例MF、间变大细胞淋巴瘤、皮肤 γ/δT 细胞淋巴瘤、鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤等。

分子标记

有 TCR 重排。

鉴别诊断

除外 MF 及 NK/T 淋巴瘤，

1）与 γ/δT 淋巴瘤鉴别如下：后者侵真皮及表皮，α/β 细胞标记阴性，CD56＋；
2）鼻型 NK/T 淋巴瘤：主要侵及真皮，罕见表皮受累，CD56＋，EBV＋，多数无 TCR 重排。

治疗

化疗（CHOP 方案等）、放疗、昂他克、环孢素、维甲酸、干扰素及小剂量 MTX 等。

预后

预后不好，也有反复发生预后好的例子，有噬血细胞综合征者预后差，很快致死，5 年生存率 80%。

9. 亲表皮CD8+ T 细胞淋巴瘤

临床表现

男女成人，泛发斑片、斑块及肿瘤，易溃疡，粘膜常受累。除 MF 外，也应与 CD8＋ 淋巴瘤样丘疹病相区别。

组织病理

结节及弥漫性浸润，明显亲表皮，后期亲表皮不明显，常见附属器破坏，细胞为中、小、大，多形性，少有免疫母细胞。

免疫表型

肿瘤细胞（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD7－、CD8＋、TIA-1＋、CD45RO＋、 CD4RA－），CD56－、EBV－。

分子标记

TCR 重排。

治疗及预后

多用系统化疗，本病预后差，5% 生存率 0，常转至肺、中枢神经系统。

10. 皮肤 γ/δ T 细胞淋巴瘤

该病部分与皮下脂膜炎 T 细胞淋巴瘤及亲表皮 CD8+ T 细胞淋巴瘤有重叠。与 MF 不同，泛发斑片、斑块、肿瘤，快速发展，常溃疡。

临床表现

成年女性，泛发斑片、斑块、肿瘤，很快溃疡，发展快，粘膜受累多，常有噬血细胞综合征。

组织病理

增生性淋巴细胞亲表皮，也可累及皮下，为大、中、小多形性细胞，表皮水疱坏死，常有血管破坏，在噬血细胞综合征期见吞噬细胞，不同于 MF，真皮乳头常水肿，与亲表皮 CD8+ T 细胞淋巴瘤不同，本病浸皮下明显，交界改变显著。

免疫表型

（βF1－、CD3＋、TIA-1＋、CD56＋、CD57－），CD4－、EBV－，CD8可有阳性。

分子标记

有 TCR 重排。

治疗及预后

系统化疗，预后不好。

11. 鼻型结外 NK/T 细胞淋巴瘤

过去称致死性中线肉芽肿、坏死性肉芽肿

临床表现

男性成人多见，儿童少见，红紫色斑块结节，常累及鼻腔及上呼吸道，也可在鼻周产生破坏性损害，易有噬血细胞综合征。

组织病理

真皮及皮下弥漫性浸润，有亲表皮性，有明显血管破坏，大、中、小多形性细胞，Gimsa 染色有嗜苯胺蓝颗粒，可混有小淋巴、中性及嗜酸，也能见到肉芽肿及假上皮瘤改变。

免疫表型

T 标记阴性（TCRβ-、TCRδ-、 CD3-、CD4-、 CD5-、 CD7-、CD8-） CD2+、CD56+ 及 TIA-1+、CD57-、 EBV+；

本病多用系统化疗，预后不好，5 年生存率 0。

12. 中小细胞 T 淋巴细胞增生性疾病

*诊断本病条件：
无 MF 皮损；
中小多形性细胞弥漫或结节状浸润；

可混有炎性反应细胞；
无明显亲表皮性；
α/β 表型；
CD30－。

临床表现

中老年男女，面、颈、躯干上部孤立性皮损，也有多发者，少见溃疡。

组织病理

真皮及皮下上部见结节及弥漫性中小多形性细胞浸润，如有大细胞，不超过 30％，一般无亲表皮性，混有反应性炎性细胞，也有肉芽肿。

免疫表型

Th 表型，CD30－，也有反应性 B 细胞表达，也有全 T 缺失。

治疗

外科切除、局部放疗，泛发者用 CTX 及 INF-α。预后不定，5 年生存率 > 80％。

13. 成人 T 细胞白血病/淋巴瘤

本病散发于日本南方及加勒比岛，其他地区罕见。

临床表现

约半数患者特别是非侵袭性者可见特异性皮损，老年男性，血中 HTLV-1 抗体阳性，临床类似 MF 或 Sezary。血中及骨髓可呈白血病改变。

组织病理

中小多形性细胞，明显亲表皮，与 MF 难分，也有血管破坏。

免疫标记

Th 表达（CD3＋、CD4＋、CD8－），有 TCR 重排及整合性 HTLV-1。
因此，成人 MF 及 Sezary 要同本病鉴别，肿瘤细胞中有 HTLV-1 则是主要区别。

淋巴瘤诊断中考虑的因素

临床表现

• 皮损特点

• 病程长短

• 分布范围

• 合并情况

• 预后好坏

病理改变

• 亲表皮性

• 分布模式

• 浸润部位

• 细胞大小

• 血管破坏

举例：

亲表皮：（类似斑块期 MF）

• MF

• 佩吉特样网状细胞增生症

• 淋巴瘤样丘疹病

• 亲表皮CD8＋T细胞淋巴瘤

• Sezery 成人T细胞淋巴瘤/白血病

分布模式：弥漫多形性浸润（CD30－）

• 肿瘤期 MF

• 外周 T 细胞淋巴瘤（非特殊型）

• CD4＋ 中小 T 细胞淋巴瘤

• 假性 T 细胞淋巴瘤

CD30＋ 皮肤淋巴瘤

• 淋巴瘤样丘疹病 A/C 型

• 大细胞间变淋巴瘤

• 系统性大细胞间变淋巴瘤（皮肤受累）

• 大细胞转化 MF

• 皮肤何杰金病

• 弥漫大B细胞淋巴瘤

皮下受累的 CTCL

• 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

• NK/T细胞淋巴瘤

• 皮肤γ/δT 细胞淋巴瘤

• MF肿瘤期

免疫病理

T 细胞、B 细胞 、组织细胞、NK 细胞、细胞增殖 、 细胞活化等

淋巴瘤的复杂性表现

• 分类复杂

• 分类多样

• 与时俱进

• T 中有 B

• B 中有 T

• 真中有假

• 假中有真

在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（[e-mail]）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~

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