伤寒杂病论—干姜附子汤【一点资讯】
【7.30】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜附子汤方
干姜一两（炮）附子一枚（破八片，炮）
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
30条也是以不适当的治疗做为开头，就是先用了下法，再用了汗法，然后这个人就发生了状况，白天觉得很烦，烦之外还有燥，“烦躁不得眠”。病人要躺一躺多休息才对，但是在床上翻来翻去，说躺的好难过，这样是“烦躁不得眠”。
“不得眠”不一定是睡不睡着的问题，就是他躺的非常不安稳，而且心情也是非常烦乱的。这样的状况，他也下过了，也发过汗了，理论上这个感冒也打得差不多了，那他为什么在床上会滚来滚去，这么难过呢？
同学在这里可要小哦，不要看到“烦躁”就觉得是大青龙汤证、白虎汤证，这其中差太多了。而且还有一个奇怪的特征，就是到了晚上，天黑以后就开始躺得比较平了，等到了第二天，太阳出来了，继续烦燥，有这种很明显的昼夜的差别。然后脉证沉而微，不口渴，不呕吐，又没有表证。
我们说过张仲景的书，常常口渴是标示往阳明去思考的可能性，因为阳明病，无论是白虎汤证或者是承气汤证，人都会很干渴的。他不渴，所以就要知道这个烦躁，很可能不是属于阳明的。这些条文内容其实都是很实用的，平常我们在帮人看病的时候，就是要把这些条件，一个个排除，一个个扣掉，才能找到他到底是什么病。
想吐一般标示是少阳。这些标示的意思是说，我们要确定这人有没有少阳证，其实也不是光看呕吐，你可以问他身体侧面按会不会痛，或者嘴巴苦不苦，耳朵有没有觉得塞塞的，少阳的一整个区块都可以问一次。
在问诊的时候，我帮人看病，就是要问很多不相干的无聊的问题，每问病人一个问题，病人就说：“你问这个我都没有，你问那个我都没有，这医生真烂，都说不准。”不是说不准，你要先把这些条件排除掉，就问了没有才知道这条经先不用处理。
“无表证”，如果这病邪还在太阳表，还有风邪寒邪在人的表面，这个人会怕风怕冷脉浮，这些是太阳病的指标。等于病人现在没有三阳的指标，太阳、少阳、阳明都没有。
然后“脉沉而微”，宋本写“脉沉微”意思一样。“脉沉微”到底是什么脉？这地方是个非常暧昧的标示，就有人说它存在标示，有人说没有。30条的脉是沉微的，31条的脉是沉迟的，一条是脉沉微，一条是脉沉迟，到底在标示什么东西？
广东的陈大剂陈伯坛，我觉的他提出这个标示的论点还蛮有意义的，他说哪一个经的病是脉沉微的？少阴病，哪一条经的病是脉沉迟的？太阴病。也就是说这个病，它脉会变成沉微或者脉变成沉迟，是在标示出这个人他现在身体里面是某一个部位正在很努力的要让身体好起来，如果是少阴区块在努力的话，他脉会沉微，如果是太阴区块脉在努力的话，他会沉迟，这是一个说法。而这个说法跟另外一个说法并不冲突，另外一个说法我们稍后会讲。
“身无大热”在这一条证里面也是个很重要的重点，因为这个病证他本来要讲的是当身体被下过（邪气还在营卫这些比较表面的地方被误下了）它就全部都陷进来，然后你发现他还牵连到外面，又赶快紧急发汗，然后再发了。
原来生病的状态是营卫之气挡着病邪，现在全部被扯进来，然后全部又丢出去，那身体很可能会发生一个状态，营气平常就走在脉管比较稳，属阴比较稳，但是卫气就可能被这些动作打散了。如果卫气被打散了，邪气又还没有去干净，那身体就是处在一个表面保护你像大气层一般的卫气非常稀薄的状态，而且这卫气里面还掺杂邪气。当卫气很虚，又有邪气掺杂在里面的时候，你的身体会有什么样的特征？
一开始学太阳篇的时候，有讲卫气是白天出来在外面保护我们，到了晚上卫气会收到营气里面去休息，然后得到滋养，等到第二天再出来。所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天是属于卫气的时间，晚上是属于营气的时间。所以我们应该早睡，早睡的话可以让卫气回到营气里面休息。
如果一个人的卫气很弱，又掺杂着邪气，白天的时候，这个很弱的卫气想要跟邪气作战，可是又打不掉这个邪气，不能把邪气摆脱掉时候，人会烦躁。那白天处于卫气的时间，它很努力的工作，想要把邪气打掉又打不掉，这个人烦躁的不得了，到了晚上呢？它上班时间已经超过了，所以打卡收工，就回家休息了，就不打了，就明天再见了，工作的烂摊子明天再收就好。他晚上因为下班了，所以就不打了，所以晚上就没有什么特别的感觉了。
我这样讲其实听起来会有点没说服力，因为这个说法听起来有点太玄幻了，整个讲法有点形而上，那有没有佐证可以证明它的的确确是这样运作的呢？
首先第一个佐证是这个汤剂，干姜附子汤的走法，刚好是可以补到卫气的，这是一点，而且临床上也是有效的，所以有效是最主要的。那另外一点就是，这个条文其实存在着另外一个跟它成对的条文，就是将来在学柴胡汤的时候，会学到的热入血室的问题。
《伤寒论》里有提到一种感冒是女人特别有的专利，男人没有的。就是女人在MC来的期间如果感冒的话，她的感冒会呈现一种比较特殊的状态。我们前面讲麻黄汤证有讲到，如果麻黄汤证能够喷鼻血，就可以把邪气喷出去，然后麻黄汤证就会好，那可见身体如果有血要流出去的时候，是个可以趁机排邪气的机会，所以鼻血又叫做红汗。女人月经期间到了，也等于有血要离开身体，那身体的抵抗机能就会赶快趁机把这些邪气全部往月经的血里面丢。
身体能够借用从太阳区块或阳明区块，把病邪丢到子宫的月经血里面，它可以借的路径是所谓的少阳区块，就是身体侧边的三焦之气流动的地方，所以女人在月经期间的感冒，常常会转成少阳病的小柴胡汤证。比如说我表妹，她感冒症状是太阳的感冒，桂枝麻黄汤证之类的，我一把脉就说，咦，怎么你的脉已经变成弦脉了，不是浮脉了，就会问是不是MC来了，她说对。MC来的时候，她会自然的把所有的病邪赶到少阳区块，然后随着血出去。
在月经刚好要来的时候，这个转移的过程中，身体要把病邪转到经血里面去排除。那个时候《伤寒论》后面有个条文说这个女人会“昼日明了，暮而讝语，如见鬼状者。”就是她白天会很清醒，好像身体什么动作都还OK，可是到了晚上，就会开始跟看不见的人乱讲话。张仲景说这个症状你就不要医她，等MC血流出去了，就会好了。
所以当邪气跑到营血之中的时候，人就会产生另外一个跟本条文颠倒的症状，就是白天好好的，晚上发疯。那我们就知道《伤寒论》里面是有成对的条文存在的，而热入血室是确确实实知道那个邪气是往血里面走的，所以我们就知道这个条文，邪气是比较在卫分的。
至于说“脉沉而微”刚刚说的第一层意思是标示他的少阴区块在努力做一些什么事，这是第一点；另外一点「脉沉而微」也可以说，人的脉如果你刚按到就觉得很有力的话，你会知道这脉是浮起来的。按到比较底下才有力，那就知道这脉是沉在底下的。那“脉沉而微”也可以说这个人的卫气没了，好像他的看不见的能量的身体这部分的屋顶被拆掉了，所以把到的脉，是没有屋顶的脉。
陈伯坛先生讲这个事情就是说，他的太阳区块的卫气，已经被你乱医一通被剥掉了，然后剩下一个太阳底面的，太阳的楼下，少阴在那边顶着，上面的一层气被剥掉了。这上面一层卫气被剥掉，还有一个特征就是这里讲的“身无大热”。
因为卫气是抵抗病邪的最代表性的抵抗力之一，如果你有足够的抵抗力去抵抗邪气的话，照理说会发烧才对，可是他身体又没什么烧，“身无大热”，不能说完全没有烧，就是烧不太动的样子，那你就知道他这个正气其实是很弱的，那么我们要怎样去补充他的这个卫气呢？
之前我们说，表阳虚，卫气里面阳气不够，于是这个人就会疯狂流汗不止，要虚脱一样，然后小便不利，我们就会用桂枝加附子汤，它是一个很有代表性的，把阳气带到卫分来的汤剂，那这里为什么不是要用桂枝附子汤呢？这里不用桂枝附子汤的理由，就是它的下一条为什么要用桂枝新加汤的理由，也就是我们一开始讲到的，有一些时候，你可以透过太阴去走太阳，有一些时候，你要透过少阴去走太阳，因为太阳是得到很多不同层面的能量资源的一个区域。那桂枝系统的药是从太阴去支援太阳的，可是这地方的太阳它最需要的支援，并不是来自于太阴，而是来自于少阴，所以它的脉呈现出来的特征是脉沉微，而不是脉沉迟，这说法是很合理的。
干姜附子汤我们来想一想，附子这味药，基本上你吃下去不一定会让你觉得很热，也就是附子它的力量虽然是纯阳的，但是它的力量是比较在于走通你的全身，所以它推送药的速度会很好，但附子这味药却不一定是热药。所以附子要热的话，通常要加干姜，因为干姜可以提供足够的暖度，让附子带着干姜去运行，这样子才会有暖的感觉。
我们再来回忆一下前面，先复其阳再复其阴的甘草干姜汤，它就是甘草跟干姜两味药。甘草这种很缓的药，让干姜的药性慢慢的发挥，然后这个人会慢慢的变暖。那如果你需要这个人快一点变暖的话，甘草干姜之外你还可以加附子，就变成什么？四逆汤。
桂林本的四逆汤是有人参的，宋本是没有人参的，基本上它的结构是甘草、干姜、附子。那四逆汤在这里为什么不用？因为四逆汤一旦有了甘草，第一个药效会变得比较缓和；第二个是，凡是用了甘草的药，这个药物会变成从中焦作用，比如说我们的脾胃跟肌肉是一体的，你一旦用了甘草，这个药性走出去的时候就会从肌肉这边传过去，所以是手脚很平均地慢慢地暖回来，那是四逆汤的药性。
现在要修复的并不是手脚冷，而是最表面的一层卫气没有了，那我要让药走到更表面去。（越阴柔的药越走里面，味道越浓的药，越走里面。药性越粗糙，它的阳就越多，就可以走到比较外面）所以他要做一种很粗糙的药才能让它走到最表面去，而干姜附子汤跟白通汤算得上是《伤寒论》里面最粗糙的几个方之一了。
它的粗糙是怎么个粗糙法呢？首先它干姜一两，桂林本是写炮，但是宋本是写不炮的，所以你用炮干姜或者干姜都可以。不过话又说回来，同学在看《伤寒论》的方的时候，张仲景如果说干姜要炮，大家不可以到药店去买炮姜，因为药房的炮姜已经完全烧成炭了，那就很不热了，不行。张仲景的干姜（炮）是干姜再稍微烤焦一点点，让它的热力再温和一点点而已，药房那个炮姜已经几乎是变成不热的止血药了，就没有什么用了。
附子是一枚，桂林本是写用炮附子，宋本是写一枚生附子，但在这里用生附或炮附都是还可以的，生附子一枚确确实实有到汉代的三两，可是炮附子一枚就没有到汉代的三两了，可是我通常在用药的比例上面，我还是会多写，因为就算用炮附子，我也放到三这么多，就是干姜一、附子三的这个重量，我们现在这个附子的品质已经在下降，用多一点，感觉上比较好。
它的煮法是三碗水煮一碗水，然后顿服，顿服就是一口气喝下去，我们都知道药煮得越久，它的药性会越柔和对不对？像是桂枝汤七碗水煮成三碗水，它煎煮的时间有四碗水这么多，有四个时间单位，四逆汤是三碗水煮成1.2碗水，只有1.8碗的时间单位，后面31条桂枝去芍药加人参生姜汤是用十二碗水煮成三碗水，就是煮很久很久，让这个药变得比较偏阴柔，小柴胡汤也是十二碗水煮到三碗水这么久。
但这个方子它是三碗水煮一碗水，时间是很短的，这个时间代表他要取这个药性最阳最粗的部份。不过这个煮法上现在煮这个方剂会有一点险，如果用炭炉煮或煎药壶煮都不太险，但是用天然气炉煮，可以刚好把附子煮到一个半调子的状态，把你麻倒的状态，附子的毒性是要经过煎煮，让附子的毒性分解掉的。
一开始跟同学讲附子的毒性时说过，生附子也好，炮附子也好，做不好很容易被麻翻，炮附子现在很多药房都炮的不好，所以有同学吃个什么附子汤、真武汤就被麻倒了，这就说它的炮制过程不行。
所以快火三碗煮一碗吃的话，通常会被麻倒，这是附子在使用上的问题。那附子要分解它的毒性是滚的越厉害，毒性分解的越快。我们曾经学桂枝汤的时候估算过，桂枝汤的七碗水煮三碗水的时间单位，用古时候的炭火来煎药的话，可能是半个钟头就煎完了，那意味着这个三碗煮一碗如果是同样的火力的话，15分钟就煎完了，15分钟能够让附子的毒性分解吗——有希望而已。
那个希望就是，如果是很强烈的火，是有可能在15分钟内把附子毒性分解完的。可是我们用一般煤气炉这样的小火很乖巧的煮的话，可能就要煮差不多一个钟头，才能确保附子的毒性分解掉。煎药壶的火力更弱，通常三碗煮一碗也要一个钟头。所以附子如果你要用古时候的煮法是比较险一点的，但不是没有希望，我们现在用煎药壶，宁可让它煎慢一点，让它滚的时间有到一个钟头，这样子的话毒性比较能分解完全。但是我们现在可以用科学中药。
如果是生附子用在这个方，生附子是有破阴实的效果。一个药材通常它的药性的倾向是生用比较偏泻，熟用比较偏补，生附子的话就比较能够把卫分的邪气赶出去。可是这个卫分的邪气不走，是因为卫分的阳气已经太弱了，所以邪气才掺杂在里面的。
这方子用熟附子，炮附子补充阳气，它邪气自然也留不下来，所以这方子用生附、炮附的差别不会很大。而且生附子跟姜一起煮之后，它的药效会变得有点像炮附子，你就当做是生附、炮附之间就好。
想想看一般煮《伤寒论》的方剂，如果是煮成三碗的话，放一枚附子，那平均每一碗里只分到三分之一，如果一枚是三两的话，每一碗只有汉代的一两附子的药性在里面，可是这个是一枚附子就煮一碗，所以这里附子的浓度是非常高的，而且一次就喝下去。当然一次喝下去，那接下来怎么办？一般使用经方的医生是说，如果喝下去还没有好透，接下来可以用四逆汤收工，但是这个汤就喝那么一次。
煎煮时间那么短，药性还很粗的这种干姜、附子最阳最热的两味药，它会怎么走？
甘草干姜汤吃下去后，因为干姜本来就是个不太会跑的药（生姜会跑，干姜不会跑）那干姜、甘草吃了之后暖度是慢慢从脾胃到肺，把肺的气变暖，因为肺跟我们的全身的气都是相通的，所以他全身会慢慢暖回来，所以甘草干姜汤是走肺这个地方。四逆汤多一个附子，它会比较是平均的走在四肢。如果我们再把甘草拿掉会怎么样呢？
它的药力会往表面冲，因为一旦失去了甘草，这个药就再也没有中间轴的坐标点，就是哪里属于身体最阳的部份，它就要往哪里走了，所以它大概是可以到达身体的表面，这是一点。
另外一点如果我们不用这么玄幻的方法来看药性的话，就用个比较单纯的说法，四逆汤它是用来救逆回阳的，回阳当然是回肾阳了，那少一味甘草的干姜附子汤，其实它的作用点，大概也是以肾为主，因为附子到底是比较属于肾脏的药，如果你把四逆汤能暖肾阳的效果，把附子加重三倍，再把甘草拿掉，它暖肾阳的效果突然会变得很猛，那很猛的效果是什么？
肾是少阴区块，要把热药丢到少阴，可是又故意让这个热药跑。留不住，那它就从少阴冲破屋顶跑到太阳来，所以就会把太阳区块这个卫气的臭氧层破洞补起来了。就是把这个药故意丢进少阴，但是丢进一个少阴容不下的药，让它从少阴喷上来，这是有此一说。
所以在这个方子里面就会让人想到跟下一条相比，它比较是从少阴赶快的填补太阳表面的卫气。
可这里还会给人留下一个疑点，你怎么能断定这个方真的会修补到人的卫气呢？我们说附子暖肾，干姜暖脾，但吃了这个汤不是觉得肚子暖暖的，背后暖暖的，你怎么就知道它一定会补到卫气？用药这个东西一旦讲到这些形而上的东西，它都是很虚幻的，如果是学西医的听了，大概会觉得很怪吧，因为营卫的问题在身体的解剖上面没有办法找到很适切的证据来说明《伤寒论》看到的这样的人体图。
在这本书前面的篇章，很久以后会学到的一个篇章，有个部份是在讲奇经八脉之病。奇经八脉之病是更高层次的医学，书里面也是讲了一些原则而已；他说，奇经八脉里面，有一个脉叫做阳维脉。
阳维脉顾名思义就是维系着人体的阳的部分的一个脉，他说阳维脉如果受伤了，人的皮肤会总是湿湿的。在《伤寒杂病论》里面他写如果你要修补阳维脉的话，就要调卫，就是要调补人的卫气。
这个皮肤湿湿的感觉，请同学不要跟桂枝加附子汤那个人体出汗不止相提并论，阳维脉伤了，皮肤湿是不一样的，我遇到过一次，那个人的皮肤他不是在出汗，可是你摸他的皮肤，觉得好像摸到青蛙的皮，好像摸到市场里面已经砍成一块一块的鸡肉的鸡皮，就是凉凉的，皮不是干的，可是他又不是出汗，这样一种感觉。
我邻居就这种皮肤，但他还有很多其他病，那些病我也没治好，我医术还是很烂的。然后我就想起来伤寒杂病里面有阳维伤当调卫，卫要怎么调？最直接调卫的话，以《伤寒论》来讲就是干姜附子汤了，我就叫他喝看看，他就喝了，喝了几次之后，再摸他的皮肤，果然就比较像正常人，就干了。
所以这汤能不能修补到人的卫分？可能是可以的，所以从这点来看的话，的确这个方剂它是一层一层的，有甘草或者没甘草，或者再加上附子，它可以走到哪里再走到哪里的一个方剂。
不过在学这些东西的时候，同学要有一个横向的整理功课的思考角度，好比说当它每个条文里出现了一个同样的词句的时候，比如他说“烦躁”，同学在复习功课的时候就要想，还有那些其它的条文有烦躁，白虎汤证有烦燥，茯苓四逆汤证有烦燥，大青龙汤证也有烦燥，《伤寒论》有很多其它相关的“烦燥”的条文，吴茱萸汤也有烦躁。
你要想想同样是烦躁，我们到底怎样来分辨它们的烦躁是那一种的，这是大家复习功课时候，自己要想办法做的，因为《伤寒论》在临床上最重要的是辨证的技巧。
就像太阳篇讲到“喘”，下一章要写麻杏甘石汤，也是以喘为主的。当看到太阳篇的“喘”字的时候，你就要想到太阳篇有哪几处有喘，比如说小青龙汤证会有喘，桂枝加厚朴杏仁汤证会有喘，葛根黄芩黄连汤证会有喘，麻黄汤证也会有喘，这样再加这个麻杏甘石汤就有五种不同的喘，那这五种不同的喘你要怎么分呢？
麻杏甘石汤证有它的特征，它的肺是又干又热的，所以右手的寸脉是鼓起来的，然后咳的声音是很干咳那种铿铿铿的声音；小青龙汤证它有喘的话，它一定是吐出来的痰是稀稀的，它是肺里的水太多了；麻黄汤证的喘，一定是脉浮紧，怕冷，没有汗：葛根芩连汤的喘就不用分了，因为葛根苓连汤正在拉肚子，就以拉肚子为主证就好了，喘当作副证；桂枝加朴杏汤就是脉浮缓，一般程度的恶风，他呼吸道开始不顺了，就桂枝加朴杏汤。
所以学《伤寒论》的时候这些地方的功课，倒是不可以偷懒的。如果你真的做了这个功课的话，《伤寒论》会学得很心安，它在我们生活中最好的一点之一就是它非常切合实际。
如果你不是从这个角度去接触中医的话，而脑海里面只在想些什么五脏六腑阴阳，什么肝阴虚，什么肝血虚，脾胃之阴不足。如果你遇到今天我们刚刚读过的这个干姜附子汤证，请问五脏哪一个脏哪一个腑虚实？或者是刚刚讲到的这个病人常自汗出，那这跟哪一脏哪一腑的阴阳虚实有关系？
一般中医讲的那些黑话，其实根本够不到《伤寒论》处理的范围，讲的跟这些病没有什么用。所以张仲景在教学上面他是先教你看六经区块怎样分人体的层面，而这种分法并不完全对应哪一脏哪一腑，而是人体有这些的层面。当然今天我们要谈的层面都是很粗浅的，因为将来等到同学学到风湿篇的时候，你会重新学一次看到这个风这个湿走在哪一层，它有什么症状，像这样的一个分层的方法，是临床医学非常有效的一种处理方法。
这些都不是中医的黑话可以包含的范围，那些黑话讲得太多的人，不太处理得好这些东西，所以人的最表一层卫气如果出现破洞了，那就是干姜附子汤。