肺的“宣、肃、降”及三者关系

在学习前人及当今医案、论著时，常觉涉及肺的生理功能方面论述含糊不清，甚则对肺“宣、肃、降”三者有所混淆，对后人学习带来不便和不利。为此，笔者通过研习文献，探本求源，联系临床，在此略呈管见，以抛砖引玉。

1、宣宣，也称宣发，即宣通、发散之意。

宣发是后世医家对肺把气和水谷精微，布散于全身，内而脏腑，外而皮毛，布散卫气，调节腠理开合，保持肺气通达等功能的概括。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”其中的“宣”，即为此意。《灵枢·痈疽》云：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”，也指出了肺气宣发，输精于皮毛等作用。肺主一身之气，气宜通畅，郁滞即病。故金寿山曾论曰：“宣者，通也”，即指肺的宣通作用而言。

肺主宣发是指肺把人体新陈代谢所必需的营养物质布散全身，并保持气道通畅。通过肺气的宣发，布气于全身，并将脾传到肺的水谷精微也输至全身，布输卫气，外达皮毛，以温养分肉，充养皮肤，调节腠理。故喻嘉言在《医学实在易》中说：“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”

宣发功能正常的对保证人体气液代谢，维护人体生命活动正常有重要的影响，对人体的免疫功能也起着十分明显的调节作用。肺的宣发又为其发挥清肃和下降功能的前提。肺合于皮毛，司腠理开合，人体皮肤是抵御外邪的一道屏障。宣发功能正常，卫气达于皮毛，腠理致密则易拒邪于外。

肺为娇脏，不耐寒热，无论何邪侵犯肺脏都易使肺失宣发和宣通，导致肺气壅塞、郁闭、输布失常，从而影响其他脏腑功能。肺的宣发障碍，一方面可出现鼻塞、流涕、呼吸不利、咳喘、胸闷等症，另一方面由于不能很好地宣发卫气，可出现腠理闭塞无汗，邪不能外达；若因肺气虚，布散无力，卫外失司，可致腠理疏松，出现自汗，易感外邪；如肺失宣发造成布散津液功能减弱，可使津液停滞于肺而成痰，甚则溢于肌肤而为水肿。

宣发功能障碍又影响肺的清肃与下降功能。肺与大肠相表里，肺气失于宣畅也可影响大肠排泄糟粕的功能。

肺失宣发、通畅，治当宣肺。李时珍言：“壅者塞也，宣者通也、散也。”即指此。宣肺是指宣散和宣通肺气的方法。肺受邪则肺气郁滞，故宜使肺气疏达通畅。

宣肺之药，历来医家所述不一。但麻黄是公认的宣肺代表药，其能宣肺气，开腠理，散风寒。《本草正义》言其“专疏肺邪，宣泄气机……虽曰解表，实为开肺。”道出了用宣肺之法治疗肺失宣发的本质——“无不恃以为疏达肺金，保全清肃之要务”。

2、肃肃原指肃杀，后世医家将它引申为清肃。

肺在五行属金，清肃是金的属性之一，故有“金气清肃”之说。清肃指肺具有清除废浊之物的作用。

因肃常与降并言，有人常把肃降仅理解为降，或认为肃肺即降气，以致无法理解如何通过肺的肃降保持肺的洁净。须知肺虚如蜂巢，下无透窍，肺中痰浊异物何能降而清除呢？

肺通过一定渠道将代谢过程中产生的废浊之物排除于外的功能与肺主气、司呼吸、通调水道、外合皮毛，与大肠相表里等理论有着密切的联系。如肺合皮毛，皮肤上遍布的“气门”有散气、调节呼吸的呼浊吸清的作用；通过汗孔的出汗也可排除代谢产物，逐邪于外；如肺与大肠相表里，水谷中的糟粕经大肠传导下行经魄门排出体外。大肠中的废浊之气也可通过矢气排出。这些也都与肺的清肃功能分不开的。当然皮肤、大肠等功能正常与否也会影响肺的清肃功能。

肺的清肃功能又表现在自身洁净方面，肺轻清肃净，不容异物，如呼吸时空气中尘埃、细菌等异物经鼻毛、湿润的粘膜等阻挡，部分进入气管者则被气管分泌的粘液吸附，通过气管壁的纤毛运动及咳嗽一系列过程排出体外。打喷嚏也是排除肺系中邪气、异物的方法。肺中的痰液等物也可经咳嗽排出。肺通过呼吸运动，吐故纳新，呼气也即肃除了肺中的废浊之气。

肺喜清肃，一旦肺的洁净状态受到破坏，则会直接影响肺的生理功能，出现各种症状。《医贯》曰：“肺为清虚之脏，一切不容，毫毛必咳。”故各种内外之邪气及异物犯肺均可影响肺的清肃。如肺失清肃影响了肺主气、司呼吸、通调水道等功能，则可见呼吸不利、咳嗽、气逆、水肿、痰饮内阻、小便不利等症状；若影响大肠则可见便秘或矢气频繁等症。影响及气机则有咳嗽、痞满等症。

肺失清肃，治当肃肺，肃肺是指清除肺中一切客邪、痰浊、异物以保持肺的洁净，使肺恢复正常生理功能。

在历代的本草、药物典籍中，均未列有肃肺药。各医家对具有“肃肺”作用的药物认识也各不相同。盖肃肺是一种笼统的、不甚确切的说法。凡能使肺气清肃，使肺系保持结净的药物都可认为是肃肺药。在药物的功效中之所以不提“肃肺”，是为了避免概念及药物应用上的紊乱。但从临床来看，狭义地讲肃肺药物即祛痰、化痰之药。肺中痰浊得以排出则气道通畅，肺恢复清肃功能，临床上常用的药物，如桔梗、半夏之属。

3、通降，即下降，它也是肺的特性之一。

肺位居于上焦，脏象学说认为：肺为五脏六腑之华盖，位置至高，故其气以下降为顺。肺主下降是指肺气具有向下通降的特点。

通过肺气的下降，与下焦肝的上升，及中焦脾升、胃降相顺应，使人体气机升降有序，通畅调达，保持生命活动的蓬勃生机。肺气通降顺利，则肺能顺利地吸入清气，呼出浊气，完成吐故纳新；通过肺气的下降，肺所敷布的津液、水谷精微也运行有序，最终精微归肾，余浊归膀胱、大肠，完成清浊之运。此正如《素问·经脉别论》中所述：“……通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”

任何内外之邪影响肺均可导致肺气不降。如肺气壅塞或肺失清肃或腑气不通，大便秘结也可直接影响肺气的顺利下降，而出现肺气上逆的症状，如：咳嗽、气急、胸闷、喘息等；若影响到通调水道的功能则可出现如小便不利、痰涎壅盛等症；若久病及肾则可出现面色黧黑、皮毛枯槁之象，出现呼吸浅急，动则喘甚等肾不纳气的症状。

肺气失于下降治以降气之法，使上逆之气得平，肺气能顺利通降，临床常用药物有：枇杷叶、杏仁、旋复花等，其皆具降肺气、止咳、平喘的功用；若因腑气不通影响肺气的顺利下降则可治以通腑法，如上述的杏仁润肠通便，具有双重作用，二者互相协同，更为临床常用；若因病延及肾，以致肾不纳气，气不得降则应配合助肾纳气的药物治疗。

4、宣、肃、降三者关系

宣、肃与降均为肺的生理特性。三者在生理上联系密切，病理上相互影响。

4.1宣与肃肺气通畅、布散有序，则呼吸正常，有利于肺司职清浊运化及发挥肺的其他生理功能，肺的其他生理功能正常也即利于肺行使清肃功能。从临床用药来看，宣肃药中也有的兼有排除痰浊功效，例如：桔梗既开通肺气，又有祛痰、排痰的功效。肺的清肃功能正常则有利于肺气的宣通，布散。若痰浊内阻则易致肺气失于通畅，排除肺中痰浊则肺气得通。

4.2宣与降肺气不宣，则气机壅塞，气不通畅，易致肺气上逆。若肺气上逆，输布功能失常，通畅受阻。如哮喘病人常兼有咳嗽之症，故治疗上常麻黄与杏仁等同用，宣通、降气并使，其效也较单一治法好。

4.3肃与降肺气清肃，则气得顺利下降，反之亦然。若清肃之令不行则肺的清净状态受损，肺中痰浊异物停滞，阻塞肺管，以致肺气不得通降。因此临床上化痰药与降气药常同用。如杏仁、枇杷叶配二陈汤为临床常用配伍。

综上所述，肺的宣、肃与降三者在生理上相互协调，在病理上也是互为影响。分清三者各自特点，了解三者相互关系，利于临症时抓住重点，考虑全面，取得较好的疗效，临床上常将宣、肃与降三者有机地配合应用，如临床常用的“三、三、二”方即三拗汤、三子养亲汤合二陈汤，便是三者同用的典范。