突发晕厥如何处理？6 个诊治要点需掌握

晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失（Transient loss of consciousness，TLOC），其特征为突发、短暂、一过性，可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。

晕厥定义的 5 个要素

01. 晕厥一定伴有意识丧失

晕厥时一定伴有意识丧失，如通过病史采集，确定患者意识清楚，或仅为跌倒而不伴有意识丧失，可除外晕厥。

02. 晕厥伴有肌张力丧失

晕厥时伴有肌张力丧失，患者常不能维持站立姿势，而发生跌倒，甚至会发生严重摔伤。反之不然，肌张力丧失时不一定是晕厥，如低钾性周期性麻痹。

03. 晕厥时意识丧失是短暂的

晕厥时意识丧失常发作迅速，可伴有前驱症状，意识丧失的时间是短暂的，常短于 5 分钟。长时间的意识丧失叫做昏迷，而不能称之为晕厥。

04. 晕厥可自行恢复

晕厥导致的短暂意识丧失，患者可自行恢复，常为完全恢复，如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失，经人工心肺复苏才能恢复，叫做猝死生还，而不是晕厥。

05. 晕厥的本质是短暂的大脑低灌注

一定由短暂的大脑低灌注导致的短暂意识丧失才是晕厥，而由其他原因导致的短暂的意识丧失，如癫痫、脑震荡等，不能称之为晕厥。

晕厥诊断的 4 个步骤

临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生「晕厥」，其客观临床事件仅为「跌倒发作」，是否伴有意识丧失，意识丧失长短，有何前驱症状，尚需进一步鉴别。我们该如何一步步从「跌倒发作」诊断为晕厥呢？

01. 首先判断是否有意识丧失

如没有意识丧失，仅为「跌倒发作」，伴有低血钾和周期性发作的特点，结合病史可诊断为低钾性周期性麻痹，如伴有头晕、共济失调的特点，可能诊断为脑血管病或后循环系统的 TIA。如确定为意识丧失，进入下一步。

02. 确定意识丧失的长短

如为长时间的意识丧失，长达数小时甚至数天，为昏迷。如为短暂的意识丧失，进入下一步。

03. 意识丧失是否伴有外伤

如伴有外伤，如头部外伤等，考虑意识丧失由脑震荡等导致，而非晕厥。除外外伤因素，可进入下一步。

04. 意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起

经过以上步骤，我们已确定了意识丧失是由非外伤因素导致的短暂的意识丧失，如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起，则为晕厥。

如不是由短暂性脑供血不足引起，可能包括脑电活动异常导致的癫痫，后循环缺血导致的 TIA，睡眠障碍导致的发作性睡病，心理因素导致的假性晕厥等。

晕厥如何进行分类？

01. 神经介导性晕厥

① 血管迷走性晕厥：多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。

② 情境性晕厥：咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。

③ 颈动脉高敏感综合征：多见于 40 岁以上男性，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。

02. 体位性低血压

发生于体位改变时，由坐位变为站立位，血液因重力作用分布于下肢，自主神经功能障碍，不能做出适应，出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型：

① 原发性：属神经退行性疾病，如多系统萎缩、帕金森等。

② 继发性：可见于糖尿病、淀粉样变性。

③ 药物性：最常见的类型，尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。

03. 心源性晕厥

① 心血管异常：如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。

② 心肌异常：如肥厚性心肌病导致的晕厥。

③ 瓣膜的异常：如主动脉瓣狭窄等导致的晕厥。

④ 心包疾病：心包压塞等导致晕厥。

⑤ 心律失常：各种严重的缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥，各种快室率的室上性心律失常、室速、室颤等室性心律失常，也可导致晕厥。

各型晕厥的病史有何特点？

01. 神经介导性晕厥

常无基础心脏病史，病程长，反复发作，多有前兆，如视觉、嗅觉的异常，久站于拥挤、闷热的环境为常见诱因。情境性晕厥者可有进食、排便等特殊的诱因。颈动脉窦高敏感综合征者有衣领紧、转头等诱因。

02. 体位性低血压导致的晕厥

多发生于体位变化时，可有自主神经功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，应用降压药、利尿药等。

03. 心源性晕厥

可有明确心脏结构或节律异常的病史，可有猝死家族史，晕厥多发生于运动或用力过程中，发生突然，晕厥前可有心悸症状，晕厥后摔伤常较重。

晕厥诊断中用到的检查手段

01. 心电图

心电图对心源性晕厥者意义重大，如病理性 Q 波提示心梗，QT 间期延长提示 LQT 综合征，ARVC 时可见 Epilison 波等；

部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律失常，甚至发现室速、室颤等恶性心律失常。

02. 颈动脉窦按摩

如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏 > 3 s，或血压下降 > 50 mmHg，表示颈动脉窦按摩实验阳性，提示颈动脉窦高敏感综合征。

03. 卧立位血压

卧位转立位的 3 分钟内监测血压的变化，如收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10mmHg，或者收缩压下降至低于 90 mmHg，伴或不伴有晕厥者，为卧立位血压实验阳性，提示体位性低血压的诊断。

04. 直立倾斜实验

倾斜体位，必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发，阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合性，阳性结果提示血管迷走性晕厥。

05. 超声心动和其他心脏影像学检查

超声心动和其他心脏影像学检查，如心脏 CT 和 MRI 等，可提供心脏结构和功能的客观信息，明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄，准确评估射血分数等心脏功能。

06. 心电监测

对于心律失常，尤其发作不频发的心律失常导致的晕厥，长程 Holter，甚至植入式 Holter 可提供更多的诊断信息。

07. 运动实验

运动中出现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞，常提示传导系统的病变，即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。

08. 心脏电生理检查

通过有创电生理检查，可以对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断，并进行危险分层和治疗。

09. 心脏导管

了解冠脉病变，进行缺血再灌注治疗。

各型晕厥如何治疗？

01. 神经介导性晕厥

强调患者的教育，告知患者为良性疾病，避免恐慌，认识晕厥前兆，采取保护措施。对频繁发作影响生活质量及特殊职业者，需进一步治疗。

治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI 等药物等。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。

02. 体位性低血压

生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。

03. 心源性晕厥

① 缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、房室传导阻滞等：需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥，如房颤伴预激，可通过导管射频消融进行治疗。

② 冠脉疾病：可通过心导管进行血运重建治疗。

③ 心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥：针对病因进行手术治疗。

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题图：丁香园设计

参考文献：

1. Moya A, Sutton, Ammirati R, et al. Guidelines for diagnosis and management of syncope. European Heart J 2009;30:2631-2671.

2. Brignole M and Hamdan MH. New concept in the assessment of syncope. JACC 2012; 59:1583-1591.

3. 内科学（第三版），王辰、王建安主编。