高建忠.读方用方笔记（一三六）临证谈小柴胡汤之淋证、三焦郁热

《太平惠民和剂局方》里记载着一张方剂：赤茯苓六两，当归、甘草各五两，赤芍药、山栀子仁各二十两。上为细末。每服二钱，水一盏煎至八分，空心，食前服。

如果我们没有接触到这个方剂，单凭这个方剂，我们不知道这张方剂是治什么病的？这张方剂的方名叫《五淋散》。

五淋散主治：肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不宣，出少起多，，脐腹急痛，蓄作有时，劳倦即发，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或热淋便血，并皆治之。

这张《五淋散》放在我们面前，怎么也不会想到能治淋证，怎么也觉得不可能，茯苓，当归，芍药，栀子，甘草，就这五味药，怎么能治淋证呢？我们必须要理上明白，才有可能去用它。

陈修园在《时方妙用》里说：“(淋病)治者都不重在膀胱，而重在三焦.....治三焦与膀胱之正法，则用五淋散”。

陈修园在《时方歌括》里说：“柯韵伯语：栀、苓治心肺，以通上焦之气，而五志火清；归、芍滋肝肾，以安下焦之气，而五脏阴复：甘草调中焦之气，而阴阳分清。则太阳之气自化，而膀胱之水洁矣。此治本之计，法之尽善者也”。

陈修园在《时方妙用》里说：“三焦包罗脏腑，主气而即主水，故曰'决渎之官，水道出焉。’'上焦如雾’，气中有水也;'下焦如渎，水中有气也;'中焦如沤’，气水相涵于其中也。凡水道不通，溢于外而为肿，积于中而为胀，凌于肺为咳呕，流于肠为泄泻，宜专责之三焦，与他脏无涉”。

这就是通利三焦的重要性，如果这样梳理过来，我们对三焦的重视是远远不够的。即使我们用脏腑辨证，对三焦的重视是不够的。

我们读了陈修园上面的这些话，对《五淋散》这张方剂，我们依然还是不能理解，治三焦治心肺的药，为什么要用栀子和茯苓呢？为什么治肝肾用当归和芍药呢？用别的药难道不行吗？所以，我们对这张方剂还是不能完全理解。

善用五淋散来治疗淋证的医家不多，山西的张子林医家，在他的书里是用五淋散来治疗淋证的，其他的很少看见有用五淋散来治疗淋证的，也就是说，张子林老先生对五淋散理解应该是很透彻的。

理不理解这张方剂不重要，重要的是我们从这张方剂里学到了什么？受了什么样的启发？也就是淋证应该治三焦。

治淋证治三焦，那么治三焦，除了上面这张五淋散，还有一张方剂，是我们熟悉的会用的治疗三焦的方剂就是小柴胡汤。小柴胡汤治疗三焦之气，可以小柴胡汤治疗三焦之水。那么毫无疑问，小柴胡汤就可以治疗淋证。

临床上，我们用小柴胡汤来通畅三焦，在这个基础上，加上一两味利水通淋的药，经常用来治疗热淋或者湿热淋，效果是很不错的。甚至于在很多时候，它的疗效比八正散的疗效要高。有时候，我们把两张方剂放在一块，没有可比性。只要理上通了，我们发现，面对一个热淋患者，用小柴胡汤治疗效果特别好，于是，慢慢的，五淋散用得越来越少了，甚至于忘了五淋散。八正散也用得越来越少了。