大青龙汤临床医案解析

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三十年前的一场大雨丨文 / 中南山

这是秦楚古方第118篇原创文章

大青龙汤在总体上说，属于太阳病内有淤热的一种症候，即外用寒，内有热。在伤寒论里，大青龙汤分别以两个条文给予诠释：

38、《伤寒论》原文∶太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服则厥逆，筋惕肉 瞤，此为逆也。

麻黄六两去节，桂枝二两去皮，甘草二两炙，杏仁五十个去皮尖，生姜三两切，大枣十二枚擘，石膏如鸡子大碎（当有今之三两）。

上七味，以水九升先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升，取微似汗，汗出多者温粉扑之。一服汗者停后服。汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

本条太阳中风，是说明本来是发于阳的表虚证，呈脉浮紧的状态，表明肌表两层均被风寒所遏，出现发热恶寒身疼的表证，同时胸中蕴热，被风寒锢其外表蓄极不得外出。因为外有风寒，所以用在桂枝汤合麻黄汤中，将具有苦降酸敛之性的芍药，因为于发汗不宜，所以用石膏代替，石膏辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻、桂透表而出，有云腾致雨之象，所以名为大青龙汤。

若脉微弱汗出恶风，这属于营气虚损，即使有热或者烦躁的症状，也是虚阳外浮，若误投以大青龙汤，导致更加虚损，元阳因气分虚极而欲脱，遂致肝风萌动而筋惕肉膶的情况（呈现少阴证）这与第39条“无少阴证大青龙汤发之”互相说明。

如果遇到这种气虚之人还需要使用大青龙汤的情况，张锡纯用生黄芪 、生杭芍各五钱，麻黄钱半，煎汤一次服下，用麻黄发表，黄芪补其气虚，芍药以清虚热也。方中有黄芪 以助气分，故麻黄仍可少用。若其人已误服大青龙汤，而大汗亡阳，筋惕肉膶者，可以去掉方中麻黄，加净山萸肉一两。曹颖甫先生认为用真武汤救逆也是甚为恰当。

39、伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

《金匮要略》云：“ 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”

伤寒脉浮缓，这条是外有风寒，但因为肌肤有水气，寒湿不能作汗外泄，所以身重，扎乍有轻时，是因为内热不得外出，致寒湿之气尚未凝固而乍轻乍重。这就是太阳篇所谓“伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴”的具体表现，病机为太阴寒湿，但症状表现在太阳表病，所以命为伤寒。那么为什么又说无少阴病才可以用呢？金匮要略讲“水之为病，脉沉小者，属少阴”是不可以发汗的。同时在脉证上，少阴病的脉微细、恶寒蜷卧与脉微弱、汗出恶风特别近似，提示与少阴证进行区别，以免强责少阴汗而误治。

此外，张锡纯也将大青龙汤视为温病的一个方证。认为此为风温。气身不疼但重的表现，与伤寒第六节温病提纲中所言“言身”相近，所以由此可见，伤寒胸中烦躁可用石膏，那么，温病其胸中不烦躁，也可以用石膏，况其证乍有轻时，在伤寒必不复重用石膏，惟温病虽有轻时，亦可重用石膏。

伤寒初得有少阴证，若温病则始终无少阴证（少阴证有寒有热，此言无少阴证，指少阴之寒证而言，少阴寒证断不可用大青龙汤。那么如果是少阴热证，原为伏气化热窜入少阴，初得也可治以大青龙汤。

由此可见，此节原本是温病治疗的一个法则：急清燥热以存真阴为先务。所以张锡纯用以治温病时，常常用大青龙汤的薄荷代桂枝，尤为稳妥。

凡发汗所用之药，其或凉或热，贵与病适宜。初得病寒宜用热药发其汗，初得病热宜用凉药发其汗。如大青龙汤证，若投以麻黄汤则以热济热，恒不能出汗，即或出汗其病不惟不解，转益增烦躁，所以于麻、桂汤中去芍药，重加石膏多于麻、桂数倍，其凉润轻散之性，与胸中之烦躁化合自能作汗，麻黄之善透表者以助之，故服后复杯之顷，即可周身得汗。

曾治一人冬日伤寒证，胸中异常烦躁，医者不识为大青龙汤证，竟投以麻黄汤，服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉房屋狭窄莫能容，诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤，为加天花粉八钱，服后五分钟，周身汗出如洗，病若失。

伤寒论云：服桂枝汤者，宜微似有汗，不可令如水流漓，病必不除，服麻黄汤者，复取微似汗，知亦不可令汗如水流漓也。但现在大青龙汤中加花粉，服汤后竟汗出如洗而病若失这又是为什么呢？

此中原有妙理。凡伤寒、温病，都忌伤阴分（津血），桂枝汤证与麻黄汤证，禁过发汗者恐伤其阴分。

大青龙汤证，其胸中蕴有燥热，得重量之石膏则化合而为汗，其燥热愈深者，化合之汗愈多，不尽量透发于外，其燥热即不能彻底清肃，是以此等汗不出则已，出则如时雨沛然莫可遏抑。

麻黄、桂枝等汤，皆用药以祛病，得微汗则药力即能胜病，是以无事过汗以伤阴分。至大青龙汤乃合麻、桂为一方，又去芍药之酸收，益以石膏之辛凉，其与胸中所蕴之燥热化合，犹如冶红之铁沃之以水，其热气自然蓬勃四达，此乃调燮其阴阳，听其自汗，此中精微之理，与服桂枝、麻黄两汤不可过汗者，并不一样。

大青龙汤证，得病之初何以胸中蕴此大热？这是伤寒中伏气化热（温病中有伏气化热，伤寒中亦有伏气化热）。因前所受外寒甚轻，不能遽病，惟伏藏于三焦脂膜之中，阻塞升降之气化，久而化热，后又因薄受外感之激动，其热陡发，窜入胸中空旷之府，不汗出而烦躁。胸中原为太阳之府，为其犹在太阳，是以其热虽甚而仍可汗解。

临床医案解析

 1、夏季伤寒。邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证。

生麻黄12克．川桂枝12克，生石膏120克、甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。

服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。（江苏中医1959；（5＞：16）’

按语：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。

2、春温（流行性脑脊髓膜炎）庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。

体温40．11，血检：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白（十十十）。

初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方：

麻黄（去节，先煎，去上沫）9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。

服2帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至39．4℃，但紫斑末消。血检：白血球15，100，中性88％，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1帖，诸症消失，神情活泼。（上海中医药杂志1966；（3）：98）

按语：发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮，风寒表实之象；心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红，内有郁热之征。与大青龙汤解表清里，正中其鸽，是获佳效。

3、溢饮。某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：

麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。服药1剂，得汗出而解。（《经方临证指南bl993：25）

按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金厦要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。

4、崩漏；曾某，女，4l岁。经期不定已近一稳，每月二三次不等，时多时少，多则盈盆迭碗，势若堤崩，少则点滴如漏。

面色苍白无华，饮食无味，心悸疲乏，时而烦甚，恶寒发热无汗，脉浮紧，有关脉数，舌淡尖赤，舌苔薄白。据其脉证，疏大青龙场原方一剂，嘱密切观察其变。

隔日复诊云：温服头煎药，1小时许，周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除，血亦得止。惟疲乏心悸依旧，随处归脾汤善后。半年后因他病来诊，云体虚已复八九、崩漏末作。（四川中医19833（3＞：36）

按语；一然而论，“夺血者无汗，夺汗者无血”（《灵枢·营卫生会篇》），“亡血家不可发汗”（87条），“衄家不可发汗”（86条）。但在临证时，亦须知常达变。本案虽崩漏日久，但正气尚支，其证确具外寒内热，无汗而烦躁之大青龙证，有是证便用是方，果敢不疑，方可取效。

况仲景也有血证用汗法之例，如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧，不发汗．因致衄者，麻黄汤主之”。《灵枢·热病》篇更有“汗不出，呕下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明训。所以病因不同，治法有异，并无绝对之禁忌，要在辨证求因，审因论治。然运用本方，应抓住外寒内热之待征，且正气可支者，否则，亦不可孟浪轻投。

5、产后浮肿。一妇人，产后浮肿，腹部胀满，大小便不利，饮食不进。其夫医也，躬亲疗之，不效。年许，病愈进，短气微喘，时与桃花加芒硝汤无效。

于是请救于师，师往诊之，脉浮滑。按其腹，水声漉漉然。谓其主人曰：子之朮当也，然病犹未知时，则当更求他法，夫当下而不下，即当更吐之、和之；不当，即当发之，所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者，瓜蒂散主之之类也。

主人曰：善。因与大青龙场，温覆之，其夜大发热，汗出如流。翌日，又与之如初，三四日后，小便通利，日数行。五六日间，腹满如忘。与前方百余帖，复原。（《皇汉医学》1956：209）

按语：本案叙证不全，除肿满、二便不利、脉浮滑外，当有内热烦燥，舌红之证。否则，产后习；可轻施本方也。

大青龙汤失败案例案析

1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。

问：“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”

余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”乃书案云：热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。

书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。

抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”

余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”

当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。

想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。

而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。

大青龙汤过汗救逆法

临床上，当麻黄八证加烦燥具备，但有少阴证者，属伤寒“ 坏病”范畴之一，则不可妄用大青龙汤，而宜选麻辛附、麻甘附，或观其脉证，知犯何逆，随证治之。而一旦误用，出现过汗时，《金匮要略》提出“汗多者，温粉粉之”。亡阳救急则宜用四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝加附子汤、真武汤或李可老中医的破格救心汤。

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大青龙汤的方药证治特点时认为：1．在麻黄汤证情基础上，兼有里热烦躁证，故取麻黄汤之义以解表寒，加生石膏以清里热而除烦；2．用于治疗溢饮兼有里热者。应该也是支持大青龙汤所治的溢饮，当见里热烦躁证。另外，大青龙汤总属发汗峻剂，方中麻黄用至六两，走表发汗、开泄力较强，不是一见溢饮就能随便用的。且汤药之峻势，根本不会因传统的“ 发越水气”的说法而百无禁忌。

同样，“大青龙汤主之”条文后面，紧接有“小青龙汤亦主之”，于无字处也间接提示需辨证而为。也即如用大青龙汤，则必须具备大青龙汤证的主要特征时才能使用，特别是烦躁和无少阴证必须满足。在这点上，不仅大青龙汤，所有经方的运用都必须遵循辨证机、析方证、合药证、明常变和参体质等原则。

大青龙汤是《伤寒论》中公认排名第一的发汗峻剂。方中麻黄用量六两，桂枝二两，石膏如鸡子大，麻黄又是其中起主要发汗作用的药物。而制约或增损麻黄发汗的药很多，如桂枝、杏仁、石膏、芍药、五味子等。按照仲圣制方规律，当大青龙汤中麻黄用量不变的前提下，如果将桂枝增量、石膏减量，那么大青龙汤发汗的排名恐怕得后延。

类似的越婢汤，麻黄虽也用六两，但无桂枝、杏仁相助，石膏用至半斤，远超大青龙汤中的鸡子大，故发汗力度减，为发越水气之剂。

通常情况下，经方发汗，很多是要有助力的，比如用桂枝汤发汗，需热粥加温覆，麻黄汤也要温覆等。同时，方中各药配比、监制、佐使，以及患者体质等，都会影响出汗与否。

当然，临床也有使用大青龙汤不发汗的，一是麻黄用量过小；二是监制之药用量比例过大；三是素体肌腠紧密，不易出汗者；四是用大青龙汤治溢饮时，邪从小便而走，非从肌表而透，当具体分析。

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