智慧药监：新平台提高用药安全、改善合理用药

现在市面上能看到的在售药物，都经历过若干年的实验室及临床研究。然而，即便在药物上市后，也要继续监测其不良事件及其他与药物相关的问题（如不合理的合并用药），这被称作上市后药物警戒。因为一种药物在临床试验阶段，往往试验对象及人数都有限，用药方式也很单一，而一旦药物被投入市场，就将面对真实世界里广泛得多的应用人群，以及多种多样的联合用药方案。在我国，药物警戒采取的是志愿者自愿报告和企业强制报告结合的方式，造成相当大一部分的案例被漏报了，上报的只是零星个案（分子），缺乏分母（用药患者基数）来得出相应的发生几率。而最近，在美国芝加哥召开的美国风湿病学会2018年会上，一个中国团队的研究给出了“智慧+”药物警戒的思路：通过使用一款移动工具——智能疾病管理系统（SSDM），让患者自行记录用药情况、检查报告，发动患者自己的主观积极性，相当于给药物警戒提供了最核心的“志愿者”，给自愿报告体系加上了“补丁”，并给属于强制报告的中国药企提供了更好监测药物上市后有效性/安全性、以及使用人群的智慧工具。

这项由包头医学院第一附属医院风湿免疫科王永福教授以及国内多家风湿中心联合开展的研究使用SSDM，对类风湿关节炎患者治疗过程中出现的不良事件（AEs）进行了监测。SSDM是一款医患互动平台，患者在首次就诊时，在医生或护士指导下下载并学会使用，回家后就能自己把用药、检查信息录入进去，并在AEs出现后及时在平台上记录。所有这些信息会上传到云端形成数据库，并同步到经患者授权的医生的手机端，授权医生能随时了解患者的情况，比如患者记录的AEs、以及检查报告显示的肝转氨酶升高，这些异常情况在医生的手机端会显示为“警报”，相当于告诉医生：你的病人出问题啦！医生就有机会及时干预。王永福等对SSDM数据库进行了挖掘，梳理了600家医院近4万RA患者的用药情况，提取了其中转氨酶升高的数据。研究发现：单药治疗方案下，位列常用药物前5位的分别是——来氟米特、羟氯喹、糖皮质激素、甲氨蝶呤、生物改善病情抗风湿药。它们出现ALT升高的几率分别是：5种单药治疗方案下，ALT升高的比例注：n为用药患者数单药/ALT 升高ALT 40-80U/L（%）ALT 80-120U/L（%）ALT ≥120U/L（%）来氟米特（n=1172）8.100.490.60羟氯喹（n=1035）8.022.221.64糖皮质激素（n=468）9.831.712.56甲氨蝶呤（n=436）8.491.711.61生物DMARD（n=359）13.651.110.28从中，用药患者数（分母）和AE发生数（分子）一目了然，为上市后药物的再评价提供了新的解决方案。对于联合用药，这种以赋能患者为基础的大数据监测同样不可小觑。王永福等在SSDM数据库中发现了36种包含有甲氨蝶呤的联合用药，真实反映出了现实世界中甲氨蝶呤的用药组合情况。它们的安全性如何呢？课题组以甲氨蝶呤单药时ALT升高风险为基准，其他联合用药方案的ALT升高风险与这个基准相比，得出了各种联合用药的相对风险，确认了风险最高的3种联合用药：CEL+羟氯喹+糖皮质激素+甲氨蝶呤、霉酚酸酯+沙利度胺+羟氯喹+甲氨蝶呤、生物DMARD+雷公藤多甙+甲氨蝶呤，这3种联合用药下，ALT升高的风险均为甲氨蝶呤单药的9.5倍！在为中国医生、患者共同谱写的灵活多变的用药组合而拍案的同时，也提醒我们：这些真实世界中的药物组合有些风险颇高，需要警惕、尽量避免！这项研究的启示意义在于：① 通过移动工具（SSDM）可以激发患者参与到药监中来，他们是最好的AEs采集人。② 实时监测真实世界的不良反应事件在当今已经可以实现，并且可以让医生及时得知，从而尽快通过调整用药方案等手段来解决。③ 大数据可以描绘出各种药物的不良反应谱，用数据说话，规避高风险联合用药，辅助医生做出最佳临床决策，提高用药安全性、改善合理用药。④ 通过移动新平台进行的上市后药物警戒，超越了传统的志愿报告方式，极具优越性。在数据科学时代，谁的药监系统能够率先融合数字技术，必将成为新时代领衔国际的弄潮儿，并将“国民用药安全、有效”推上新高度！扫下方二维码订购2019生命新知杂志（240元/12期）