刘宝厚教授学术思想及从湿热论治肾病蛋白尿临证经验整理研究

刘宝厚教授是国家人力资源与社会保障部、卫生与计划生育委员会、中医药管理局遴选的第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中西医医疗、教学和科研工作60余年,专注研究肾脏病40余年,是我国著名的中西医结合医学家和肾脏病学专家,在临床上积累了丰富的肾脏病治疗经验,形成了诸多独特的学术思想。本文广泛收集相关资料,系统整理刘宝厚教授学术思想,在综述了中医药治疗肾病蛋白尿及过敏性紫癜性肾炎的中医诊治研究进展基础上,对刘宝厚教授从湿热论治肾病蛋白尿临证经验进行了全面的总结,同时对以“湿热不除,蛋白难消”学术思想为指导的经验方清热健肾汤进行了前瞻性的随机对照临床研究,客观分析其临床疗效。力求使独具特色的理论见解、学术思想及临证经验得以传承和发扬,更好的为患者服务。第一部分文献综述从病因病机及中医辨证论治等方面进行综述中医药治疗肾病蛋白尿的研究进展,综述示目前中医对蛋白尿的病位病机认识渐趋一致,多数医家认为其总的病机为本虚标实,本虚以肺、脾、肾三脏为主,标实以寒、湿、热、瘀等病因为主,导致肾失封藏、水谷精微从尿液外流所致,且本虚与标实相互影响、互为因果,导致病久缠绵难愈。在肾病蛋白尿的治疗方面,现代医学仍感很棘手,多数中医专家从整体论治兼顾虚实,多以补益脾肾为主,针对不同外邪选用祛风、清热、除湿、化瘀等治则,可取得良好疗效,但都做到“祛邪勿伤正,补虚勿壅滞”。过敏性紫癜性肾炎(即紫癜性肾炎)是过敏性紫癜最严重的并发症,是目前临床常见疾病,其临床表现多样,可分为肾外表现和肾脏表现。最常见的临床表现是血尿、蛋白尿,紫癜性肾炎具有病情缠绵、反复发作的病理特点,肾损伤的发生及其损害程度直接决定该病的预后。现代医学对于其病因尚未明确,目前认为可能与感染和变态反应有关。从中医理论分析,不外乎正邪两端,邪实以风邪、水湿、热毒、瘀血等实邪为主,正虚则以肺脾肾三脏气虚及阴虚多见,脉络受损,血不循经,溢出脉外是其基本病机,其特点是本虚标实。西医对本病尚无特效治疗措施,中医药在该病的治疗方面有明显的优势,特别是在控制紫癜、蛋白尿、血尿以及改善患者过敏体质等方面卓有成效。具体治疗应进行辨病分期辨证治疗,首先分清急性活动期还是慢性迁延期。

急性活动期以紫癜始发为主要特征,以标实为主,大致可分为血热妄行型、湿热内伏型、瘀血阻络型；

慢性迁延期紫癜多已减少或消退,伴有肾脏损害,此时以正虚为主,为正虚邪恋之证,治疗当扶正祛邪并重,总以扶正不留邪,祛邪而不伤正为要。

第二部分名老中医刘宝厚教授学术思想整理国家级名老中医刘宝厚教授在数十年的工作中,积累了丰富的肾脏病治疗经验,并形成了诸多独特的学术思想。他在学术思想上鼓励创新,本人特别勇于创新。他研究制订的“慢性肾小球肾炎中医辨证分型方案”,在1985年南京第二次全国中医肾脏病学术会议上采纳为全国试行方案,并由卫生部收入《中药新药临床研究指导原则》,对指导慢性肾炎的诊治起到了良好的效应。率先在国内将血液流变学检测运用于肾小球疾病血瘀证的诊断、中医辨证及疗效评估上,为肾脏病血瘀证的诊断建立了一种简便、易行的客观指标,其有关论文在国内被广泛引用。刘老师将肺肾之间的生理、病理联系,概括地称之为“肺肾相关理论”,以期能更准确地反映中医肺肾之间的内在联系,对阐明补肾法何以能防治肺系疾病提供理论依据,提出的“肺肾相关理论”在防治慢性阻塞性肺病上确有一定的指导意义。倡导分阶段论治,他认为同一疾病在不同阶段其病理机制也不同,因此在治疗时应按辨证分型进行治疗,此即同病异治,在他采取中西药有机结合分阶段治疗肾病综合征过程中最能体现这一学术思想。刘宝厚教授在临床中提出“中西医双重诊断,中西药有机结合”的临床医学模式,认为中西医结合是我国医学发展的必然趋势,中西医结合的关键在于找准“结合点”,标准是能否提高疗效,在诊断上采用中西医双重诊断,参照辨病辨证情况,在治疗上将中西药有机结合,优化组合,取长补短,提高疗效同时可减轻副作用。他在全面分析肾脏病病因病机基础上,结合大量的临床实践,提出肾脏病中医辨证论治的

三大要领,即“祛邪务尽,扶正从缓”；“湿热不除,蛋白难消”；“瘀血不去,肾气难复”。刘宝厚教授提出“三焦学说”,认为三焦既不能看作有形之腑,也不能列入六腑之中。它是古人根据脏腑所处的人体部位划分了三个区域,用气化学说论述了三个区域内脏腑的生理功能,并使其整体化。所以,三焦实际上只是一个学说,是讲“气化作用”的学说。刘宝厚教授还提倡“辨证之要,位性合参”,把病位辨证与病性辨证有机结合起来,提出“病位病性辨证法”,这种辨证方法在诊治疾病过程中起到提纲挈领的作用,为初学中医者提供了简便易行的方法。第三部分刘宝厚教授从湿热论治肾病蛋白尿临证经验总结肾在中医脏腑学说中占有重要的地位,它不仅指解剖学上的肾脏,而且是一个生理功能相当广泛,与人体生殖、生长发育、水液代谢、神经、内分泌代谢等均有直接或间接关系的重要脏器。肾的作用重大而特殊,有主宰生命之概念。故历代医学家称“肾为先天之本”,“生命之根”。肾脏病中湿热形成的原因极其复杂,刘宝厚教授认为湿热的产生大概有以下两点：感受湿邪,体内生湿、二者相合,日久郁而化热,形成湿热之证；以及长期服用大量激素,日久抑真阳损真阴,使机体阴阳平衡失调,内生水湿,形成湿热之证。在肾脏病过程中,湿热伤肾,引起肾病病理改变,且往往贯穿肾病病程的终始,在病情进展的过程中起主导因素。临床发现感染是引起肾病加重和反复发作的主要原因,肾病病情迁延不愈,肾病患者易反复感染,这一点与湿热致病的特点相似,即病程较长及湿热蕴蒸缠绵难解的特点,湿热型肾病患者大多与继发性感染有关,尤其与一些隐性的感染病灶关联更为密切。蛋白尿是精微物质不能濡养机体反而从尿液中漏出所致,本虚标实为主要病机。刘宝厚教授认为在临床上蛋白尿难消,应特别重视感受实邪损伤的主要病理因素,实邪往往影响气机调畅,蕴结于体内会加重精微物质的漏出,致使蛋白尿患者反复发作、缠绵难愈。湿热之邪最缠绵难愈,在众多实邪之中最多见,所以湿热之邪是蛋白尿难消的主要病理因素。刘宝厚教授提出“湿热不除,蛋白难消”的学术思想,强调清除湿热的重要性。他认为感染和湿热的病机相同,主张肾脏病患者若有感染病灶存在,临床上就呈现不同程度的湿热证候的表现,治疗必须彻底清除湿热,才能收到好的疗效。

刘宝厚教授清除湿热分三焦论治：上焦湿热采用经验方清热健肾汤加减治疗；

中焦湿热,采用柴胡疏肝合三仁汤加减治疗,以宣通气机,燥湿利水；

下焦湿热,采用经验方通淋健肾方加减治疗。

通过典型的病例过早使用益气养阴之品,导致湿热留恋,蛋白难消,说明清除湿热的在急慢性肾脏病的诊治中的重要性,佐证了“湿热不除,蛋白难消”的学术思想。

第四部分刘宝厚教授经验方清热健肾汤治疗紫癜性肾炎蛋白尿的临床观察目的：观察清热健肾汤治疗紫癜性肾炎蛋白尿的临床疗效。方法：将60例湿热血瘀型紫癜性肾炎患者随机分为治疗组30例和对照组30例。2组均采用西医常规疗法,治疗组加服清热健肾汤,治疗4周后,观察治疗前后24h尿蛋白总量变化,比较2组中医证候、尿蛋白临床疗效,评价蛋白尿转阴率。

结果：治疗组在治疗后中医证候疗效、尿蛋白疗效及尿蛋白转阴率均明显优于对照组(P<0.01),同时治疗组在治疗4周后,降低24h尿蛋白总量方面优于对照组(P<0.05)。结论：清热健肾汤治疗紫癜性肾炎蛋白尿具有显著疗效,值得临床推广应用。...