人体的内分泌系统就像一个江湖，其中的细胞、组织、器官相互促进、相互抑制、相互依赖，维持着系统的稳定性，谁也不能多，谁也不能少，否则人体就会遭殃。有江湖的地方就有坑，这些年关于甲状腺疾病，笔者所遇到的坑就不少，这里略举2例。病例一：甲功检查正常，彩超未见异常；背后的真相是什么？
患者，男，62岁。
患者5天前开始出现心悸、多汗、手抖等症，并有失眠，无胸痛、胸闷、发热、肢体无力等症。既往有冠心病，心肌梗死病史9年，焦虑症2年，平素不规律口服“阿司匹林、辛伐他汀、氟哌噻吨美利曲辛”等药。查体：T 36.2℃、P 98次/分、R 20次/分、BP 126/80mmHg。神清，肥胖体型[身体质量指数（BMI） 32.5 kg/m2]，皮肤潮湿，甲状腺未触及肿大及压痛，心、肺、腹查体未见明显异常。实验室检查：甲状腺功能血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 11.47（3.5-7.0）pmol/L、游离甲状腺素（FT4）22.17（10-22）pmol/L、促甲状腺激素（TSH） 0.07（0.35-5.5）uIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）正常；血常规、血沉、C反应蛋白、肝功、肾功、血糖、血脂未见异常。甲状腺彩超示：甲状腺大小正常，未见异常血流信号。Q1：该患者症状、血清检测结果符合甲亢的诊断，但甲状腺彩超未见异常，为什么？下一步的治疗又该如何进行？思考：甲亢最常见原因是Graves病，该病会使患者体内血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（TRAb），导致甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加，继而出现代谢旺盛等一系列临床症状。但患者甲状腺彩超未见异常，入院后进一步检查TRAb阴性，显然不是常见的Graves病；且患者的血沉、C反应蛋白、TPO-Ab及Tg-Ab都正常，基本排除亚甲炎、桥本氏甲状腺炎导致的甲亢，此时如果冒然给病人服用抗甲状腺药物就必然掉进误诊的坑里。但是甲亢确实是存在的，那就一定要找出原因来。查找原因的第一步就是再次仔细问诊。这一问就发现了问题。患者因为肥胖，发病前3天开始服用朋友介绍的减肥产品，本来是每次2粒，每日2次服用，为了快速减肥，患者擅自更改服用剂量，改为每次4粒，每日3次服用。后再看患者吃剩的减肥药，竟是三无产品。至此判断，患者的甲亢应该是服用了这种为了达到减肥目的而非法增加甲状腺激素的减肥产品，导致外源性甲状腺激素过多，从而产生的甲亢症状。处理：立即停止服用减肥产品，1周后患者心悸、多汗、手抖等症状缓解、消失，10天后复查甲状腺功能恢复正常。病例二：服用较大剂量抗甲状腺药物，不见好转！是什么在作祟？
以“心悸、怕热、多汗、体重下降3月。”为主诉就诊。患者4月前因心悸、怕热、多汗、体重下降在外院就诊，甲状腺功能示：FT3 17.51（3.5-7.0）pmol/L、FT4 42.26（10-22）pmol/L、TSH ＜0.01（0.35-5.5）uIU/ml，诊断为“甲状腺功能亢进”，予“甲疏咪唑片10mg tid，美托洛尔25mg bid”药物口服，治疗1月后复查甲状腺功能FT3、FT4、TSH各项指标未见好转，随即增加甲疏咪唑剂量至50mg/d，治疗3月，症状未见明显好转。查体：无突眼，双手细颤，甲状腺Ⅰ。肿大、无压痛，心率102次/分，律齐，肺、腹查体未见明显异常。甲状腺功能检查示：FT3 14.48pmol/L、FT4 34.21pmol/L、TSH ＜0.01uIU/ml，TPO-Ab、Tg-Ab正常，TRAb （—）；血沉、C反应蛋白正常（CRP）；甲状腺彩超示：甲状腺体积大，内可见多个大小不等结节，最大结节11×9mm，血流丰富。Q1：该患者3月前出现高代谢症状，甲状腺功能检测、甲状腺彩超均符合甲亢诊断，但服用较大剂量咪唑类抗甲状腺药物3月FT3、FT4仅轻度下降，TRAb （-），患者的病因到底是什么？思考：仔细询问患者，原来患者6月前因突发心悸、胸闷于当地医院住院，诊断为“冠心病，阵发房颤”，口服“美托洛尔、胺碘酮”等药物后房颤消失，5月前房颤再次发作，服用上述2药1周后恢复窦性心律，出院后患者便坚持服用“胺碘酮片0.2g qd”至今。知识回顾 ：胺碘酮是一种含碘丰富的药物，有机碘占分子量的37.2%，其中的10%经脱碘可产生游离碘化物，服用0.2g/d胺碘酮相当于服碘75mg/d（一般认为我国碘的安全摄入范围为0.2-0.5mg/d），可使血浆和尿液的碘浓度升高40倍左右，而甲状腺的碘廓清能力明显下降，从而引发甲亢。胺碘酮导致甲亢分为2种类型：大量碘使甲状腺激素合成与释放增加（Ⅰ型）；胺碘酮对甲状腺滤泡的刺激和破坏作用，引起甲状腺炎，导致暂时性甲亢（Ⅱ型）。胺碘酮也可引起甲减，这里不做赘述。该例患者甲状腺轻度肿大、无压痛，血沉、CRP、TPOAb、TgAb正常，TRAb （—），可排除亚甲炎、桥本氏甲状腺炎、Graves病导致甲亢，考虑为胺碘酮导致碘甲亢（Ⅰ型），高碘药物持续服用也是甲亢难以控制的重要原因。处理：该患者目前为窦性心律，没有明显心衰，不用长期服用胺碘酮，故在停用胺碘酮的基础上增加美托洛尔剂量至75mg bid，继续口服甲疏咪唑。后续：2月后复查甲状腺功能FT3 7.08pmol/L、FT4 25.35pmol/L、TSH ＜0.42uIU/ml；3月后复查甲状腺功能各项指标正常，甲疏咪唑逐渐减量至5mg/d；4月后甲状腺功能示FT3 3.36pmol/L、FT4 12.21pmol/L、TSH 12.38uIU/ml，停用甲疏咪唑，美托洛尔逐渐减量至50mg bid；5月后复查甲状腺功能正常，患者心悸、怕热、多汗症状消失，体重增加3公斤，心率65-80次/分，窦性心律，甲状腺彩超示：甲状腺体积较前缩小，血流正常，结局良好。通过2个病例，我们可以看到，在临床上甲状腺疾病复杂多样，我们不能单凭一张化验单就做出诊断、用药，否则容易误诊、漏诊，走上相反的道路。
参考文献：
[2]《内分泌代谢病学》第4版，主编：谬二元 袁凌青 P320-326.[3]心房颤动基层合理用药指南. 中华全科医师杂志, 2021, 20(02) : P166-174.
