高建忠.读方用方笔记（一三四）临证谈小柴胡汤之饮证

《伤寒论》第96条：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两;若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

当我们读完这个条辨，我们会问自己，小柴胡汤证为什么会有这么多或然症？实际上每个方证，它的或然症是不一样的。从小柴胡汤来看，它的或然症是属于多的。

难道仅仅是因为小柴胡汤证是半表半里证或表里不和证？而单用少阳郁热或在正虚基础上的郁热是无法解释如此多的或然症的。

单用少阳病不容易解释得通，单用正虚，邪实也不容易解释得通，这就为什么它的或然症会这么多。有一点可以明确，这些或然症的出现是由于外感而非内伤，由于邪阻而非正虚。由于邪阻引起了这么多的或然症，如从气血津液辨证去考虑，是邪阻在气呢？还是邪阻在血？还是邪阻在津液？

心下悸、小便不利，加茯苓，显然为饮证。咳加干姜、五味子，也为饮证。

茯苓，在伤寒论里是利饮的，心下悸，小便不利，这也是饮证，“饮”肯定是津液阻住了，小柴胡汤里面，有咳加干姜和五味子，想到干姜和五味子，就会想到小青龙汤，因为小青龙汤是治疗寒饮咳嗽的。那么小柴胡汤加干姜和五味子治疗咳嗽，这个咳嗽也应该是饮证咳嗽。那么，其他或然症呢？，是不是都可以用饮郁内停来解释呢?

饮停胸中可致胸中烦，饮停腹中可致腹中痛，饮停胁下可致胁下痞硬，饮停心下可致心下悸，饮停于下焦可致小便不利，饮郁阳气可致身有微热........

这么多或然症，我们用饮停来解释，好象都能解释得通。尽管所加药物并非完全治饮。

小柴胡汤的作用是：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”上焦得通，可以说是气通，可以说是津液通，三焦是水流运行的通道，三焦通了，水液就通了，饮就停不住了。那么，这样我们就可以把小柴胡汤当成是治饮证的专剂。这是我们在学习伤寒论不容易注意到的。

我们现在治饮证，有青龙剂，有苓桂剂（含苓桂术甘汤和五苓散），现在还有一个柴胡剂。

这样说的目的，就是把小柴胡汤治饮搞明白，在临床上就会有理有据的去使用小柴胡汤。

小柴胡汤具有调整气机升降出入之效，后世医家常用小柴胡汤加减治疗气郁证。小柴胡汤可以治疗“热入血室”，后世医家常用小柴胡汤加减治疗月经病。小柴胡汤在临床上常被用来治气、治血，而其治水之功常被忽略。

如从脏腑经络学说解读六经，少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经，小柴胡汤可以治疗三焦病变。而三焦是水液运行之通道，三焦病变，最多见的应该是水液运行不畅成痰、成饮。尽管小柴胡汤并不直接治痰、治饮，但我们在临床上治痰、治饮时，应该想到小柴胡汤可以畅通水液运行之通道，使痰饮无由而成、无由而聚。