低分子肝素（LMWH）是临床常用的非口服抗凝药，想要用好低分子肝素，这9个问题需弄明白。
1.低分子肝素是一类药还是一个药？
低分子肝素是一类药品的统称而不是一个药物，包括低分子量肝素钠、低分子量肝素钙、依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠等。LMWH是从猪肠黏膜获得普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断，平均分子量范围3000-8000KD。
2.常用的几种LMWH一样吗？区别在哪？
不同通用名的低分子肝素，生产方法不同、他们的分子量不同，抗Xa因子活性和抗IIa因子活性等有差异，但是它们的临床效果没有差异。
3.低分子肝素有钙盐和钠盐两种形式，有什么差别？
低分子肝素的钙盐和钠盐，总体上来说临床疗效无差异。皮下注射时，钙盐较少出现皮肤瘀斑，其它出血症状与钠盐无明显差别。
4.不同LMWH的批准适应症一样吗？
几种LMWH中依诺肝素钠批准的适应症最广，其可用于ST段抬高型心肌梗塞（STEMI），而其他LMWHs没有此适应症，具体见表2。此外，在不同的治疗领域，不同LMWHs的用法用量各有不同，在临床应用中应严格参照药品说明书使用。
5.LMWH与普通肝素、LMWH之间可以交叉使用吗？
目前药品说明书及国内外指南中均明确不推荐LMWHs与普通肝素、LMWHs之间交叉使用。2004年JAMA上发表的SYNERGY研究，主要是研究高危NSTE-ACS患者使用依诺肝素与普通肝素的疗效比较。在得出依诺肝素不劣于普通肝素的结论后，意外发现交叉使用依诺肝素与普通肝素明显增加出血风险。同理，不同LMWHs均来源于普通肝素，但相互之间分子差异较大，也避免交叉使用。
6.如何监测LMWH抗凝效果？
一般情况下，LMWH的抗凝效果比较确定，不需要常规监测，但在肝肾功能异常、急诊手术等特殊情况下，可能需根据监测结果调整LMWH治疗。监测抗Xa活性是最合理的选择。不同方法检测的抗Xa活性存在差异，总体来说可以根据不同情况进行上下调整。
7.肝肾功能异常，怎么使用LMWH？
低分子肝素主要通过肾脏排泄，不同分子量的LMWH在肾脏中的清除情况略有不同。随着eGFR下降，LMWH排泄减弱，可能在体内蓄积。肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量和用药间隔，严重肾功能不全患者禁止使用。对于肝功能异常，目前尚无调整方案，也可以根据抗Xa水平来经验性调整治疗。表3 肾功能不全患者低分子肝素的推荐剂量和监测措施
8.如何逆转LMWH的抗凝作用？
鱼精蛋白对于LMWH存在逆转作用，但与逆转普通肝素相比效果差一些，这与鱼精蛋白主要中和较大分子量的肝素有关。因为存在过敏、低血压及心动过缓风险，鱼精蛋白应缓慢静脉注射，通常以每分钟0.5ml的速度注射，10分钟内用量不得超过50mg。
9.出现肝素诱导血小板减少症（HIT）可以用LMWH吗？
HIT是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，可导致血小板减少，并增加静脉和动脉血栓的风险。虽然LMWHs的HIT发生率远低于肝素，但HIT患者不建议使用LMWHs，可以选用的药物有比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠等。[1]中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员.依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识.2010[2]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(5):359.[3]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021年1月[4]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。肝素诱导的血小板减少症中国专家共识.2017[5]颜明明,刘利月,戴婷婷,刘晓芹,于杨,焦正.低分子肝素类药物的临床应用[J].中国医药指南, 2018, 16 (18): 39-40.
