第一节 陈慧侬教授治疗不孕症临床经验一、排卵障碍性不孕症的诊治特色

第一节　陈慧侬教授治疗不孕症临床经验

一、排卵障碍性不孕症的诊治特色

排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一，占女性不孕症的25%～30%，主要表现为无排卵和黄体功能不全。现代医学认为，正常排卵周期的建立有赖于完整的下丘脑－垂体－卵巢轴的调节功能及卵巢正常的分泌功能，其中任何一个环节不协调均可导致排卵障碍，表现为卵泡不发育，或卵泡发育到一定阶段闭锁、不能成熟，或虽能成熟但不破裂而黄素化，卵泡不能排出，或虽排卵，但黄体功能不足，或小卵泡排卵[45]。陈老在治疗不孕症方面积累了丰富的经验，现总结如下。

1.病机为肾阴不足，癸水不充

女性的生殖功能主要是通过肾气—天癸—冲任—胞宫的环节来实现的。陈老认为，肾为先天之本，元气之根，是人体生长、发育和生殖的根本。肾藏精，主生殖，先天之精是生殖的物质基础，而胞宫胞脉司月事及孕育，胞脉系于肾，肾与胞宫密不可分。肾主藏精气，而肾精又为化血之源，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。也就是说，肾气盛是天癸至的前提，是决定月经来潮的先决条件，因此成为中医生殖轴的核心。肾气旺盛，肾精充足，则天癸应时而至，冲任的气血充盛，卵泡发育成熟可排卵，则经调子嗣。若先天禀赋不足或后天失养，房劳多产，损及肾中阴阳，肾中气血精亏虚，则天癸不能应时而至，排卵障碍，冲任失养，则不能纳精受孕。

陈教授认为无卵及排卵功能障碍性不孕症的病理在于肾阴不足，癸水不充[46]。肾寓肾阴、肾阳，《素问·阴阳应象大论》说：“阳化气，阴成形。”陈老认为[46]：对于卵泡来说，卵泡为有形之物，靠有形之肾阴如水、精、血化生以及滋养发育成熟，是卵泡发育所需的物质基础；肾阳促进其功能，是推动卵泡发育的动力。但肾阴是卵泡形成发育成熟至关重要的物质基础。《石室秘录》说“肾水（包括癸水）亏者子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦成萎亏”。肾阴癸水不足，既不能濡养子宫则卵不长而枯萎，犹如禾苗没有雨露的滋养，不能发育成熟结出稻谷。而且排卵障碍性不孕症临床表现多为月经后期、稀发、量少等之行经物质不足，阴亏水少的症状。所以认为“肾阴不足，癸水不充”是本病的主要病理。肾阴不足，难以聚而为精，卵子缺乏形成的物质基础或不能充分发育成熟；肾阳不足或阴阳不能协调转化，卵子缺乏排出的动力，都会导致无排卵或黄体功能不健。由于肾阴的不足，癸水的不充还可以引起较复杂的病理变化，在临证上不能忽视。因肾为五脏阴阳之本，肾虚运行无力，气血阻滞； 或不能蒸腾下焦精液，水湿聚而成痰，又会进一步导致气血痰湿瘀滞，壅阻冲任胞宫，卵子难以正常发育及排出。故导师认为排卵障碍性不孕症的病因病机多以肾虚为本，气血痰湿壅滞为标。若肝失疏泄，肝气郁滞，冲任气血瘀滞，或肝郁脾虚痰湿内阻，也可阻碍卵子排出。

2.补肾调周，顺应气血阴阳

陈老治疗以益阴补肾填精为至要，并详辨阴阳、虚实、寒热而立法用药，使肾精得充，经血得调则胎孕自成。根据胞宫的藏泻规律与肾的阴阳消长协调转化规律，结合月经周期的卵泡期、排卵期、黄体期、月经期的不同阶段依时用药，调整月经周期，治疗月经失调性不孕，疗效显著。根据“谨察阴阳之所在，以平为期”的原则，治疗体现“阴中求阳，阳中求阴”大法。具体方法如下。

（1）滋肾养阴助卵长。

卵泡为有形之物，肾阴形成其形质，是卵泡发育所需的物质基础；肾阳促进其功能，是推动卵泡发育的动力。陈老认为，肾阴不足，难以聚而为精，卵子缺乏形成的物质基础或不能充分发育成熟。陈老认为在经后期至排卵期前，此时血海空虚，冲任不足，冲任、胞宫阴阳气血处于“阴长阳消”的过程，阴长是奠定物质基础的时期，是肾阴、天癸滋长的阶段。对排卵障碍性不孕症，此期促进卵泡充分发育成熟是治疗的关键所在。

因此，治疗上多以益阴补肾填精为主要原则，使天癸盛、冲任固，助卵泡生长发育成熟。方药临床多选用左归丸加减（《景岳全书》）。方中重用补肾益精之血肉有情之品，提高肾阴癸水的水平，奠定卵子产生成长的物质基础，配用其他补肾养阴活血药，可达到促发排卵之目的。临床上陈老用益阴补肾填精为法治疗无排卵或排卵功能障碍受孕率可达60%以上。

（2）温肾活血促排卵。

排卵期即氤氲之时，此时阴长至极，卵泡发育已臻成熟，重阴必阳，卵泡在肾阳的温煦气化推动下不断突出于卵巢表面，在肝气的疏泄作用下，卵泡成熟破裂排卵。

陈老师认为，卵泡在肾阴的作用下启动发育，但要形成氤氲状态还需满足两个条件：一为肾阳的温煦推动；二为冲任胞脉气血运行流畅。若肾阳不足，不能作为内在动力鼓动卵子排出，从而出现卵子排出障碍。且肾为冲任之本，冲为血海，任主胞胎，肾气虚，无力推动血行，或者由于气滞、湿热、痰湿等因素影响冲任胞宫气血运行通畅，冲任脉络不畅，阻滞胞宫胞脉，亦会导致卵子排出受阻。因此，陈老认为，卵泡不能排出而黄素化多责之于肾阳不足，气滞血瘀。

治疗上，予以温肾壮阳促进卵泡发育成熟并鼓动卵子排出的基础上，适当加用行气活血之品，使冲任气血运行通畅，以促排卵。在左归丸的基础上加用仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角胶、丹参、当归、黄芪等。若素体肾阳偏虚，则可改用右归丸加减。若气滞、湿热、痰湿等所致，分别佐以疏肝理气之四逆散、清热祛湿之三妙散、化痰燥湿之苍附导痰丸等。

（3）温肾壮阳健黄体。

排卵后月经期前，卵泡迅速转变成富有血管的腺体样结构称为黄体，能分泌维持妊娠所必需的孕激素、雌激素，而孕激素有使体温升高的作用。中医认为，经前期为阳盛阴生渐至重阳，阳中有阴，月经周期中阴阳消长节律中阳生的高峰时期，肾阳功能渐趋充旺，冲任气血旺盛，则为孕育做好准备。

陈老认为，排卵后若黄体功能不全，则孕激素、雌激素分泌不足，子宫内膜发育不良，影响孕卵着床而导致不孕症，此类不孕多与肾脾阳虚为主要病机，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，以致不能摄精成孕。治疗以温肾壮阳健黄体为基本法则。陈老喜用右归丸加减，治疗着重于阳，但宜水中补火，阴中求阳，才能使阴阳达到正常水平的平衡。方药：由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、当归、附子、肉桂、杜仲炭等组成，方中以附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳；以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾填精；以菟丝子、杜仲炭补益肝肾；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温补肾阳，填精养血之功，使精血充足，冲任得养，胎孕可成。由于温阳药性味辛热者不可过用，因“妇人之生，有余之气，不足于血”，恐有燥烈伤阴之虑，因此常用巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）、仙茅、肉苁蓉等代替附子、肉桂。而且肾阳不足，多伴脾阳不足，脾肾阳虚，则需健脾温阳同治，加党参、白术、黄芪等。

（4）补肾活血利孕卵着床。

陈老认为由于不孕症多为痼疾，久病必穷及肾，或是不孕症多有人流药流、宫腔镜或腹腔镜等手术病史，手术损伤肾气和冲任气血，肾气亏虚，不能推动气血的运行，容易引起冲任气血运行不畅，则血气不和成瘀，胞脉瘀阻，两精不能相合，导致无子。故临床上见患者舌暗，或有瘀点瘀斑，脉弦者。治疗在孕卵着床的窗口期，予以补肾活血之大法，以利于孕卵着床，使得肾气盛，瘀血祛，冲任气血运行通畅，肾以系胎，血以养胎，孕卵得肾精和气血的滋养而生长，常用方剂有当归芍药散合寿胎丸加减，常用的药物包括：菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、（炒）白术、茯苓、当归、白芍、川芎等。若未受孕则经行，此期为阳气至重，重阳转阴阶段，体内气血阳气充盛，血海按期满盈，子宫泻而不藏，排出经血，治疗关键在“通”，因势利导，予以补肾活血使经血顺利排出，旧血去，则新血生，又开始新的月经周期。

3.审症求因，病证结合

（1）肾虚

① 肾气虚证　证见婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长；舌淡、苔薄，脉沉细，两尺尤甚。尤其适用于黄体功能不全、排卵功能障碍、多囊卵巢综合征等肾气亏虚以及气血不足者。陈师喜用毓麟珠以补肾益气，温养冲任。方中八珍汤双补气血，温养冲任；菟丝子、杜仲温补肝肾，调补冲任；鹿角霜、川椒温肾助阳。诸药合用，既能温补先天肾气以养精，又能培补后天脾胃以生血，使精血充足，冲任得养，胎孕可成。

② 肾阴虚证　证见婚久不孕，月经常提前，经量少或月经后期甚至停闭，经色较鲜红；或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止；形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩；舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。适用于排卵功能障碍、先天卵巢发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降或卵巢早衰等女性属先天禀赋不足者。陈师喜用大补阴丸以滋补肝肾之阴。方中熟地黄、龟甲、猪脊髓补肾养阴，填精生髓，扶助正气以培本；知母、黄柏清虚热，泻相火。另外，枸杞子和菟丝子、女贞子和墨旱莲、何首乌和麦冬亦为陈师常用于滋补肾阴的对药。

③ 肾阳虚证　证见婚久不孕，无排卵，月经迟发，或月经后期，或闭经，经色淡黯，性欲低下，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良，头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯，舌质淡黯，苔白，脉沉细、尺弱。适用于黄体功能不全、排卵功能障碍、多囊卵巢综合征等肾阳亏虚者。陈师喜用右归丸以温补肾阳。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，阴中求阳；菟丝子、杜仲补肝肾之阴，强腰膝；当归养血和血，与补肾之品相配，补养精血；附子、肉桂、鹿角胶温阳化气、直补肾阳。诸药合用，温肾助阳暖宫，填精助孕。

（2）肝郁证　证见多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。用于排卵功能障碍、高泌乳素血症等属肝气郁结者。陈师喜用逍遥散或定经汤以疏肝解郁。方中以当归、白芍之养血，以涵其肝；苓、术、甘草之补土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁。如是则六淫七情之邪皆治，而前证岂有不愈者哉。全方共奏疏肝解郁，调经助孕之效。

（3）气滞血瘀证　见婚久不孕，无排卵，月经多延后，或周期正常，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。尤适用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤或盆腔包块等属血瘀者。陈师喜用桂枝茯苓丸以活血化瘀，消癥散结。该方为化瘀消癥之缓剂。该方出自《金匮要略》，方中以桃仁、牡丹皮活血化瘀；等量之白芍，以养血和血，则可祛瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；佐以茯苓之淡渗利湿，寓有湿去血止之用。综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。

（4）痰湿证　见婚久不孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色[插图]白，苔白腻，脉滑。适用于排卵功能障碍、多囊卵巢综合征等痰湿内阻者。陈师喜用苍附导痰丸之化痰燥湿，调经助孕之功效。方中二陈汤化痰燥湿，和胃健脾；苍术燥湿健脾；香附、枳壳理气行滞；胆南星燥湿化痰；神曲、生姜健脾和胃，温中化痰。全方共奏燥湿化痰，行滞调经之效。

4.衷中参西

陈老在治疗排卵障碍性不孕症时，衷中参西，临证善于借助现代诊疗技术。一是常于月经周期的第2～5天检测性激素水平，以了解有无多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢储备功能下降、黄体功能不全等；二是借B超以了解患者子宫的发育和形态学情况，以了解有无子宫先天发育畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等；三是通过B超了解卵泡和子宫内膜的发育情况，卵泡是否发育成熟，是否破裂排出以及卵泡发育成熟的时机等。借助现代医学技术手段以明确排卵障碍性不孕症的发病原因，针对其疾病的特点适当应用西药治疗，并结合中医的辨证论治，调理脏腑冲任气血，使得肾气旺盛，肾精充足，则天癸应时而至，冲任气血充盛，卵泡发育成熟可排卵，并在氤氲之时精卵结合则有子。

5.典型病例

【病例1】不孕症（肾阳虚证）

徐某，女，31岁，于2014年9月24日初诊。

主诉：未避孕未孕2年。

病史：患者自诉婚后2年来，未避孕而未孕，平素月经34～35天一行，末次月经9月8日，经行5天干净，经量正常，有少量血块，经前下腹隐痛，经行腰痛。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。孕0产0。2013年11月28日查性激素六项：FSH 3.24mIU/ml，LH 6.72mIU/ml，PRL 25.99ng/ml，P 0.59ng/ml，E2 150.0ng/ml，T 0.31ng/ml。AsAb（-），EmAb（-）。丈夫精液未检查。

西医诊断：不孕症。

中医诊断：不孕症。

辨证：肾阳虚证。

治法：补肾益气，温养冲任。

处方：毓麟珠加减。

方药：北黄芪20g，枸杞子10g，川续断10g，杜仲10g，菟丝子20g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，鹿角胶10g（烊化），紫河车10g。15付，日一付，水煎服。

二诊（2014年10月15日）：患者停经37天，现经仍未行，查尿HCG（-），舌淡红，苔薄白，脉弦。考虑患者肾虚精血亏少，冲任不足，故血海不能按时满溢。治以养血活血，补肾调经，方选柴胡疏肝散加减。方药：当归10g，白芍20g，甘草10g，香附10g，川芎10g，鹿角霜10g，艾叶10g，益母草10g，牛膝10g，川续断10g，白术10g，丹参12g。7付，日一付，水煎服。

三诊（2014年10月24日）：月经周期第8天，患者末次月经10月17日，周期39天，经行5天干净，经量少，无痛经，夜间易醒，二便调。患者肾虚，故血海不能按时满溢，继续予补肾填精，养血调经，方选左归丸加减。方药：何首乌20g，白芍20g，川芎10g，菟丝子10g，枸杞子10g，车前子5g，鹿角胶10g（烊化），紫河车10g，川续断10g，杜仲10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。

四诊（2014年11月3日）：月经周期第17天，患者时觉下腹隐痛，喉间有痰。B超示：子宫常大，Em 0.7cm，Rf 1.3cm×1.0cm，Lf 0.7cm×0.6cm。患者排卵期，考虑卵泡发育不良，治以补肾填精，养血调经，方选温胞饮加减。方药：巴戟天10g，甘草10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，丹参10g，鹿角胶10g（烊化），枸杞子10g，菟丝子20g，白术10g，牡丹皮10g，淫羊藿（仙灵脾）10g。5付，日一付，水煎服。

五诊（2014年11月19日）：月经周期第8天，患者末次月经11月12日，周期25天，经行3天干净，经量极少，暗褐色，用护垫即可，现无特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。考虑患者月经量少为肾虚血海满溢不足所致，治以活血养血，补肾填精，方选左归丸加减。方药：鹿角胶10g（烊化），紫河车10g，白芍10g，山茱萸10g，枸杞子10g，覆盆子10g，当归10g，川芎10g，丹参10g，皂角刺10g。7付，日一付，水煎服。

六诊（2014年12月5日）：月经周期第24天，觉夜间易惊醒，小便黄，偶有左腰疼痛，考虑经前期，在补肾养阴基础上加活血通经之品，方药在上方基础加益母草10g，桃仁10g，牛膝10g。10付，日一付，水煎服。

七诊（2014年12月15日）：月经周期第8天，患者末次月经12月8日，周期26天，经行6天干净，经量少，色红，有痛经，有血块，纳可，睡眠欠佳，夜梦多，易惊醒，大便正常，每日1次，小便黄。脉沉弱。患者阴虚火旺，热灼津液，故月经色红量少，而有块；热扰心神，则夜间多梦而易醒，脉沉弱为肾虚之征象，治以滋阴补肾，固冲调经。方药：白芍20g，何首乌20g，熟地黄10g，枸杞子10g，覆盆子10g，鹿角胶10g（烊化），丹参10g，川续断10g，白术10g，淮山药10g，紫河车10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。

八诊（2014年12月24日）：月经周期第16天，现觉口干，喉中有痰，量多，痰色偏粉红，余无不适，纳可，睡眠欠佳，梦多，二便正常。舌嫩红，苔薄白，脉沉弱。考虑患者排卵后，在补肾养阴的基础上温肾壮阳、活血化瘀，方选二仙汤加减，方药：淫羊藿（仙灵脾）10g，巴戟天10g，何首乌20g，五味子5g，白芍10g，甘草10g，太子参10g，当归10g，丹参10g，鹿角胶10g（烊化），麦冬10g。15付，日一付，水煎服。

九诊（2015年1月16日）：停经39天，经未行，觉腰痛，下腹隐痛，梦多，喉中有痰，无咳嗽，纳可，大便质中，小便色黄。查尿HCG：阳性。B超示宫内早孕，未见胎心。患者经治疗后，肾气充足，气血足以濡养胞宫，方能摄精成孕，孕后予补肾健脾安胎，方选寿胎丸合四君子汤加减。方药：菟丝子10g，川续断10g，桑寄生10g，甘草10g，白术10g，茯苓10g，阿胶10g（烊化），黄芩10g，淮山药10g，白芍10g，石斛10g。7付，日一付，水煎服。

十诊（2015年1月26日）：孕7W，觉腰痛，无阴道流血及腹痛，纳可，梦多，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。1月16日查：P 21.64ng/ml，HCG 5215.19IU/ml。今B超检查：宫内早孕，见胎心，孕囊边见有少量积液。考虑为先兆流产，为肾虚不能系胎所致。治之滋阴补肾，固冲安胎。方选寿胎丸加减，方药：菟丝子10g，枸杞子10g，川续断10g，当归身10g，太子参20g，桑寄生10g，阿胶10g（烊化），桑叶10g。7付，日一付，水煎服。

十一诊（2015年2月6日）：孕2月，时有恶心呕吐，自觉左手时常麻木，寐欠佳，梦多，无腹痛，无阴道流血，无腰酸，无头晕乏力，纳可，尿稍频，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。B超示宫内早孕，见胚芽、胎心。考虑患者脾肾两虚，予以健脾补肾安胎，方选寿胎丸加减安胎，方药在上方基础上加白术10g，砂仁5g（后下）。7付，日一付，水煎服。

十二诊（2015年2月15日）：孕2月余，无不适，舌淡红，苔薄白，脉细滑。继续治以养血补肾，固冲安胎，方选当归芍药散合寿胎丸加减，方药：当归身10g，白芍10g，熟地黄10g，桑寄生10g，川续断10g，阿胶10g（烊化），菟丝子10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g。14付，日一付，水煎服。

按语：患者未避孕未孕2年，诊断为不孕症，患者舌淡红，脉沉弱考虑为肾阳不足，冲任虚衰，胞脉失养，不能摄精成孕，故不孕；肾虚精少，冲任不足，血海不能按时满溢，故经行错后；肾虚不能濡养外府故腰酸。故本病属于不孕症，辨证肾阳虚，治法补肾益气，温养冲任，方选毓麟珠加减。方中北黄芪、茯苓、白术益气健脾，川续断、杜仲补肾温阳，鹿角胶、紫河车、枸杞子、白芍补肾填精固冲，全方共奏补肾养血，固冲调经之效。经治疗，患者肾气充实，脾气健旺，气血运行通畅，故经调，冲任气血能凝精成孕。因患者孕后出现腰酸，B超提示孕囊边见有少量积液，考虑肾气虚所致的胎动不安，予以寿胎丸合当归芍药散加减治之，以达补肾养血，固冲安胎之效，气血充盛，则胎有所养。

【病例2】不孕（肾阴虚）—IVF失败—自然妊娠

杨某某，女，28岁，于2015年1月9日就诊。

主诉：未避孕未孕2年。

病史：患者自诉2012年开始未避孕未孕，月经14岁初潮，周期28～30天，经期5天，经量中等，经色鲜红，末次月经12月5日，经行第5天，现经量少，经色红，质地稠厚，时五心烦热，盗汗，纳寐可，二便调。舌红苔少，脉细弦。于2014年2月行辅助生殖技术助孕取卵20个，配成2个鲜胚，于4月移植未成功。孕0产0。B超检查卵泡有成熟卵泡，HSG提示：双侧输卵管通畅，丈夫精液分析：正常。

西医诊断：原发性不孕症。

中医诊断：不孕症。

辨证：肾阴虚证。

治法：滋肾养阴，调补冲任。

方药：大补阴丸加减。

处方：知母10g，龟甲10g，熟地黄10g，黄柏10g，荷叶10g，白芍10g，茯苓10g，甘草10g，山茱萸10g，枸杞子10g。15付，水煎服，日一付。

二诊（2015年1月23日）：现月经周期第19天，于1月5日经行，经行5天干净，经量中，无痛经，纳可，睡眠欠佳，二便调。舌红苔少，脉细弦。因排卵后期，在补肾养阴的基础上酌加补肾助阳之品，在上方基础去茯苓、白芍、山茱萸，加覆盆子、菟丝子、川续断、生地黄。处方：知母10g，龟甲10g，黄柏10g，熟地黄10g，生地黄5g，何首乌10g，川续断10g，甘草10g，枸杞子10g，荷叶10g，覆盆子10g，菟丝子10g。15付，水煎服，日一付。

三诊（2015年2月9日）：于2月6日经行，现经行第4天，经量中等，经色鲜红，无痛经，周期31天，夜寐欠佳，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉细弦。经后期予以补肾养阴，方选大补阴丸加减，处方：龟甲10g，知母10g，熟地黄10g，生地黄10g，何首乌10g，枸杞子10g，川续断10g，黄柏10g，香附10g，白芍10g，覆盆子10g，菟丝子10g。15付，日一付，水煎服。

四诊（2015年3月2日）：月经周期第25天，夜寐欠佳，余无不适，舌暗红，苔薄白，脉细弦。考虑经前期，补肾养血活血调经，方选大补阴丸合四物汤加减，处方：龟甲10g，知母10g，黄柏10g，熟地黄10g，枸杞子10g，白术10g，当归10g，川芎10g，菟丝子10g，何首乌20g。7付，日一付，水煎服。

五诊（2015年3月9日）：于3月7日经行，经量中，无痛经，现经行第3天，经量不多，经色淡红，周期29天，夜寐欠佳，腰酸，纳可，二便调。舌红暗，苔薄白，脉细弦。考虑经后期，予以补肾养阴，方选左归丸加减，处方：何首乌10g，山茱萸10g，甘草10g，龟甲10g，知母10g，黄柏10g，北黄芪20g，熟地黄10g，枸杞子10g，菟丝子10g，当归10g，白芍10g，鹿角胶10g（烊化），丹参10g。15付，日一付，水煎服。

六诊（2015年3月23日）：现月经周期第17天。于月经周期第14天行B超监测：右卵巢见成熟卵泡。现无不适，纳寐可，二便调。考虑排卵期有成熟卵泡，予以寿胎丸加减补肾健脾助孕安胎。处方：菟丝子10g，川续断10g，杜仲10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，桑寄生10g，阿胶10g（烊化），荷叶10g。15付，日一付，水煎服。

七诊（2015年4月8日）：停经32天经未行，觉偶有腰酸，无腹痛，夜寐欠佳，纳可，二便调。尿HCG阳性；血β-HCG 1471IU/L，P 141.50nmol/L。舌红，苔薄白，脉细弱。考虑肾虚引起胎动不安，予以补肾健脾，益气安胎，方选寿胎丸加减。处方：黄芪10g，太子参10g，山药10g，白术10g，菟丝子10g，川续断10g，桑寄生10g，白芍10g，当归身10g，甘草10g，茯苓10g，阿胶10g（烊化）。15付，日一付，水煎服。

八诊（2015年4月23日）：孕47天，偶有恶心欲吐，无腹痛以及腰酸，无阴道流血，纳差，夜寐欠佳，二便调。B超提示宫内早孕，见胎心、胎芽。继续守方出入治疗1月，患者无不适，定期产检。

按语：患者因“未避孕未孕2年”来就诊，属于中医的不孕症，结合其月经量少、色红质稠、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细弦等情况，考虑由肾阴虚引起的不孕症。肾阴亏损，精血不足，冲任空虚，不能凝精成孕故不孕，月经量少；阴虚内热，虚火上扰，则色红质稠，五心烦热，盗汗。舌红苔少，脉细弦为阴虚内热之征。该病辨证为肾阴虚型，治以补肾养阴，调补冲任为主，选用大补阴丸加减，方中用熟地黄、龟甲滋阴潜阳，壮水制火，即所谓培其本。以黄柏苦寒泻相火以坚阴，知母苦寒而润，上能清胃热，下能滋肾水，与黄柏相须，苦寒降火，保存阴液，平抑亢阳，即所谓清其源，以白芍养血滋阴柔肝，茯苓健脾以益生化之源，山茱萸、枸杞子滋肾养阴生津，配以荷叶清透虚热。全方共奏滋肾养血、调补冲任之功，以达调经种子之效。傅氏认为“此方之用，不特补血，而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”二诊时，患者已经规律用大补阴丸滋肾养阴治疗两个月经周期，测排卵已见成熟卵泡，给予寿胎丸加减补肾养血、固肾安胎。方中菟丝子补肾益精，固摄冲任，肾旺自能荫胎；桑寄生、川续断补益肝肾，养血安胎；阿胶补血；加当归身、白芍养血和血柔肝；黄芪、太子参、山药健脾益气；茯苓、白术健脾以益生化之源；甘草调和诸药，使气血充沛，运行调畅，以收安胎之效。